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sion rétro-auriculaire, et on décolle avec une rugine tout le conduit auditif membraneux, et surtout le périoste du pourtour osseux. On confie alors à un aide l’écartement des parties molles antérieures, ce qui permet de réaliser facilement, avec la pince de Luer; l'ablation de toute la paroi antérieure et inférieure du conduit osseux, ainsi que la section de l’apophyse styloïde à sa base. Enfin, avec une pince de Lombard, on supprime le plancher de la caisse, en évitant des échappées vers le labyrinthe : on est ainsi amené vers le golfe.

2° VOIE TRANSMASTOÏDIENNE. — Elle fut empruntée par Grünert en 1902 qui suivit la technique suivante : Après évidement pétro-mastoïdien complet, on pratique la ligature de la jugulaire interne, au-dessus du tronc thyro-linguo-facial. Ensuite on met à nu le sinus, le plus possible vers le golfe : on abrase la pointe mastoïdienne après désinsertion du digastrique et du splénius. L’apophyse de l’atlas, dont la saillie est parfois très accentuée, est réséquée en respectant l'artère vertébrale. On enlève le pont osseux constitué par l’apophyse jugulaire de l’occipital. Pour cela il faut détacher à la rugine le ventre postérieur du digastrique, pincer les vaisseaux occipitaux et récliner ce paquet vasculo-nerveux.

On procède ensuite à la découverte et à l'ouverture du golfe. Elle se fait à la gouge appliquée très en dedans, le long du bord externe de l’apophyse condylienne de l’occipital, parallèlement au plan médian. Sur un trajet de 1 centimètre, on ne risque pas de léser le facial. Mais ensuite, pour l’éviter, il faut appliquer la gouge obliquement de haut en bas, et d’arrière en avant. On ouvre le golfe depuis le sinus latéral et on résèque même sa paroi externe.

Il ne reste plus qu'à disséquer l'extrémité supérieure de la veine jugulaire interne. Grünert conseille la dissection sur une sonde glissée dans la lumière de la veine.

La gouttière sinuso-bulbo-jugulaire est alors ouverte et curettée, et on applique une mèche.

3° PROCÉDÉS DÉRIVÉS. — Depuis, cette technique a subi bien des modifications toutes inspirées par la crainte de léser le facial.

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Panse ouvre le canal de Fallope et dissèque le nerf dans son trajet vertical; on récline ensuite le nerf en haut.

Winkler pratique une incision qui, de la région rétro-auriculaire, gagne le bord postérieur du maxillaire inférieur. Il dissèque le bord postérieur de la parotide, se dirigeant dans l’espace compris entre les:insertions du sterno-cléido-mastoïdien, la paroi inférieure du conduit auditif et l’apophyse styloïde. Il gagne ainsi le trou stylo-mastoïdien. Le facial étant libéré et isolé, il abrase la paroi inférieure du conduit, suivant le facial jusqu à son voisinage de la caisse. Le nerf étant récliné en haut, il poursuit la recherche du bulbe.

Voss pratique l’évidement mastoïdien, mettant à nu le sinus sigmoiïde, jusqu'à la partie la plus inférieure. Pour éviter la lésion du facial, il enlève l’os à la gouge, par petits copeaux, découvrant non seulement la paroi externe, mais la paroi inférieure du sinus latéral. Voss prétend éviter ainsi les anomalies de la base du crâne. De plus, il n’ouvre que le sinus et le golfe, n’intervenant pas sur la jugulaire.

Ivanoff pratique la technique de Voss, maïs en abrasant la pointe mastoïdienne.

Tandler isole d’abord le facial et la branche externe du spinal, puis découvre le sinus et le suit Jusqu'au golfe.

P. Laurens, en 1904, dans sa thèse inaugurale, conseille de ne pas sectionner la veine Jugulaire interne après sa ligature, la veine pouvant servir de conducteur pour aller jusqu'au trou déchiré postérieur. Voici la technique qu'il propose : « Ineision rétro-auriculaire prolongée le long du bord antérieur du sternomastoïdien. Trépanation de la mastoïde qu’on ouvre entière en se tenant à quelques millimètres du méat osseux. Se porter en arrière du ventre postérieur du digastrique. Recherche du simus sigmoïde; trépaner en arrière. Détacher le ventre postérieur du digastrique en évitant l'artère et la veine occipitales.

» Découverte et ligature de la veine jugulaire interne. Trépanation du bord postérieur du trou déchiré. C’est par la trépanation du segment osseux en dedans par l’apophyse transverse de l’atlas, en dehors par l’apophyse styloïde, derrière

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laquelle se trouve le nerf facial, qu'on arrive sur le bord postérieur du trou déchiré. C'est entre l’apophyse styloïde et le sommet de l’apophyse transverse qu'il faut passer. L’apophyse styloïde étant reconnue, on protège sa face postéro-externe et ainsi le facial.

» Incision de la paroi du segment veineux sinuso-jugulaire, en partant de la ligature de la jugulaire et en remontant jusqu'à ce qu'on provoque une hémorragie. Nettoyage du vaisseau. Lavage. Tamponnement de la gouttière. »

Le procédé pratiqué en France par P. Laurens et Bellin fut ensuite appliqué par G. Laurens, Luc, Guisez et Lemaître.

4° VOIE ATLOÏDO-OCCIPITALE (Procédé de Lombard). — La technique en a été décrite dans un travail de Rouget, paru en 1912.

a) Ligature de la veine jugulaire interne. — Si la veine est saine, lier au-dessus du tronc thyro-linguo-facial. Si on lie au-dessous, lier également le tronc lui-même.

b) Evidement mastoïdien. — Incision rétro-auriculaire, se prolongeant le long du bord antérieur mastoïdien, qui ne rejoint pas l’incision cervicale précédente. Recherche de l’antre et du sinus qu'on dénude, s’il est malade, le plus bas et le plus loin possible.

Ne pas réséquer la pointe mastoïdienne.

c) Dissection de la veine jugulaire interne. — Rejoindre les deux incisions et repérer le rebord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. Récliner ce muscle en dehors, la glande parotide en avant. Ménager la branche externe du spinal.

Mettre la tête en hyperrotation.

L'apophyse transverse de l’atlas apparaît alors en plein champ opératoire, se trouvant sur la continuation du bord antérieur de la mastoïde.

Disséquer la veine et la sectionner entre les deux ligatures placées au début de l'intervention.

On suit comme conducteur le bout supérieur et on est ainsi amené à isoler les différents faisceaux musculaires insérés sur l apophyse transverse.

d) Désinsertion des muscles de la nuque. Trépanation de la pointe de la mastoïde et de la face inférieure de l’occipital. — On branche une incision perpendiculaire à l’incision rétroauriculaire, au niveau de l’antre. On rugine la partie postéroinférieure de la mastoïde, pour désinsérer les muscles. On trépane la pointe en respectant le bord antérieur qui protège le facial. Résection de la partie inférieure de l’écaille à la gouge introduite de bas en haut et d’arrière en avant, entre la face supérieure de l’apophyse transverse et la face inférieure de l’occipital.

Le dure-mère cérébelleuse est ainsi mise à nu et le sinus apparaît entre le cerveau .et le cervelet. On rencontre ainsi l'artère et les veines occipitales; l’artère est liée à ses deux bouts.

e) Mise à nu du golfe par trépanation du trou déchiré postérieur. — La tête étant toujours en hyperrotation, l’aide projette en avant le bord postérieur du maxillaire; on isole facilement la veine jugulaire, s’il n’y a pas de périphlébite.

Il est impossible de léser le facial qui contourne l’apophyse styloïde séparée de l’apophyse transverse par la veine jugulaire elle-même.

Il ne reste plus, protégeant le golfe, qu'un mince pont osseux qu'on peut faire sauter soit à la pince de Lombard, soit à la gouge.

F) Incision de la paroi sinuso-bulbo-jugulaire. — Nettoyage, curettage, tamponnement.

Inciser d’abord le bout supérieur de la veine jugulaire, puis le sinus, enfin le golfe. S'il y a une hémorragie, faire un tamponnement serré du sinus.

Lombard n’a emprunté cette voie que pour se donner plus de jour et pour avoir plus de chances de respecter le facial.

5° TRÉPANATION DU GOLFE PAR LA VOIE TRANSJUGO-DIGASTRIQUE (Procédé de Mouret). — Mouret a communiqué son procédé au Congrès d’O.-R.-L. en mai 1919.

Il fait d'abord la trépanation mastoïdienne très large, puis avant d'aller à la recherche du bulbe, il lie la veine jugulaire au-dessous du point thrombosé.

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L'incision rétro-auriculaire est prolongée de 4 à 5 centimètres au-dessous de l’apex, un peu en arrière du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Il désinsère les muscles prenant insertion sur l’apex, respectant la bandelette musculaire qui s’insère sur son bord . antérieur. Il respecte aussi le bord antérieur de l’apex qui contient le facial.

Le ventre postérieur du digastrique, ainsi mis à découvert, est écarté en haut et en avant, et porté contre le facial qu'il matelasse à la sortie du canal de Fallope.

Le triangle digastrique mastoïdien est ainsi mis à découvert.

Deux points de repère importants : la suture occipito-digastrique et l'apophyse transverse de l’atlas.

Pour aller du triangle digastrique au trou déchiré postérieur, il faut passer au travers de l’apophyse jugulaire de l’occipital. Celle-ci, profondément située, est nettement indiquée par l’apophyse transverse de l’atlas parallèlement située audessous d'elle. L'espace compris entre les deux est d’environ un centimètre.

Le but est de limiter la brèche opératoire et de l’orienter convenablement. Pour cela, il faut se laisser guider par le sinus latéral. Il faut réséquer la gouttière osseuse qui le loge dans la bulle digastrique. En suivant ainsi le sinus, on traverse la suture occipito-digastrique obliquement, d’arrière en avant et un peu de dehors en dedans; on tombe alors sur une gouttière épaisse mais spongieuse et un peu résistante : c’est l'apophyse jugulaire de l’occipital.

Mouret procède à la résection de la gouttière sinusale avec la pince de Luer, l’un des mors étant introduit doucement entre le sinus et l’os servant de décolleur.

Pour réséquer l’apophyse jugulaire, il faut passer dans l'espace qui la sépare de l’apophyse transverse de l’atlas. Par petits coups de pince, on arrive sur une lamelle de tissu compact qui est le bord postérieur du trou déchiré. Celui-ci étant ouvert on élargit un peu la brèche; le golfe de la jugulaire est ainsi mis à nu.

LTÉRNRE

Le sinus est alors incisé sur toute sa longueur, et on prolonge l’incision jusqu’au bulbe.

On extrait le caillot et on curette en ménageant la paroi interne.

On reprend alors la veine jugulaire au-dessus de la ligature, et on fait passer une sonde molle de petit calibre jusqu’au bulbe.

Une injection de sérum tiède est poussée dans la sonde.

On laisse la sonde à demeure, et on fait des lavages quotidiens. La sonde est laissée en place, tant que la température reste élevée et que les lavages ressortent clairs.

Du côté mastoïdien, Mouret conseille de mettre une fine mèche aseptique comblant la lumière du sinus jusqu’au bulbe. A ce niveau, la plaie est fermée comme d’habitude, tandis que la région sous-mastoïdienne est laissée ouverte pour faire les pansements.

Critique des interventions sur le sinus et sur le golie..

Comme le remarque Moure dans son rapport, si les interventions proposées dans le traitement des thrombo-phlébites du sinus latéral et de la jugulaire sont si nombreuses, c’est qu'aucune d'elles ne constitue une opération idéale. Toutes ont fait l’objet de critiques.

1° INTERVENTIONS SANS OUVERTURE DU GOLFE. — Les interventions qui ne comportent pas l'ouverture du golfe ont été jugées insuffisantes, quelquefois même dangereuses.

Le ‘lavage qui paraît être l'opération la plus simple offre lui-même ses dangers. En effet, l'injection du liquide ne doit pas être poussée trop violemment, car elle risque de mobiliser les thrombus dans les voies collatérales. Au reste, ce procédé est impuissant à lutter contre les infections situées dans les parois de la veine. Le lavage peut, au contraire, propager l'infection dans des vaisseaux encore sains. Les recherches de Rouget, dans le service du professeur Sébileau, lui ont démontré que l'action de cette méthode était très superficielle.

Le drainage ne paraît pas plus efficace. Rouget a fait en