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elfet observer la difficulté du cathétérisme dans le cas de cailots infranchissables. Il est à peu près impossible d’atteindre la fosse jugulaire. Enfin, on est exposé à créer des fausses routes. Alexander lui-même qui avait utilisé cette méthode reconnaissait qu'elle devait se restreindre à des cas très limités.

Le curettage est à peu près unanimement repoussé parce qu'il constitue un procédé aveugle, et la plupart du temps insuffisant, parce qu'on ne peut pas voir les lésions dans toute leur étendue.

Le tamponnement n'offre pas plus de garanties. « Notre idée, dit Grünert, de tamponner à partir de Fincision du sinus jusqu au bulbe et de séparer ainsi tout à fait la thrombose de la circulation était une erreur. Dans 20 cas anatomiques on à trouvé que le tampon, qui cependant pendant l’opération paraissait convenablement placé, atteignait à peine le golfe. Ce dernier, pas plus que l’orifice du sinus pétreux ne se trouvait tamponné. » On peut supposer que les lésions pouvaient dépasser de beaucoup le golle et continuer à évoluer par conséquent malgré le tamponnement.

2° INTERVENTIONS AVEC OUVERTURE DU GOLFE. — Depuis que Grünert a proposé la trépanation du trou déchiré pour la mise à nu du golfe, cette intervention a été adoptée par la plupart des chirurgiens. L'insuffisance des autres méthodes à nécessité une voie d'accès beaucoup plus large sur le tronc sinusojugulaire. Certains anatomistes ont prétendu que cette technique était irréalisable en pratique. Avec juste raison, Pélissier a fait remarquer combien sur le vivant les tissus infiltrés la facilitaient, les lésions indiquant elles-mêmes souvent la voie au chirurgien. Cela ne veut pas dire qu'il ne se présente aucune. difficulté. Le nerf facial est le danger principal. Comme “on l'a vu, les procédés qui ont été imaginés pour l’éviter et rendre l'accès plus facile ont été nombreux; néanmoins aucun d'eux n'offre de garanties absolument certaines, Les différentes méthodes que nous avons énumérées ont chacune leurs avantages, mais aucune ne saurait s'imposer plus particuliè-

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rement à l’exclusion des autres. Le chirurgien doit être familiarisé avec toutes, et se laissant guider par les lésions, doit avoir la souplesse de s'adapter à tous les cas. |

Quand un sinus est reconnu malade, au cours d’une mastoïidectomie, ou dans les suites opératoires, il doit être découvert dans les deux sens jusqu'aux limites des lésions. Il y à intérêt, dans ce cas, à opérer avec la petite pince gouge après avoir pris la précaution d'introduire une mèche entre la paroi sinusale et la corticale interne. On se rappellera combien la curette doit être maniée prudemment, car le curettage d’un foyer d’ostéite peut entraîner l’effraction de la paroi veineuse. Autant que possible, il faudra tâcher d'éviter des manœuvres brutales dans le tamponnement ou l’hémostase de la cavité.

Si les lésions s'étendent vers le golfe, il ne faut pas hésiter à mettre à nu celui-ci.

Avant de le découvrir, la plupart des auteurs, Laurent, Lombard, Mouret, conseillent de pratiquer la ligature de la veine jugulaire interne.

On revient ensuite vers la brèche mastoïdienne et on poursuit l'accès sur le golfe. La voie choisie dépendra des sièges des lésions sinusales qu'il faudra suivre.

Après avoir récliné en avant le ventre postérieur du digastrique, en suivant la gouttière sinusale, on sera ainsi conduit sur l’apophyse jugulaire. Le point de repère important devient alors l’apophyse transverse de l’atlas. Celle-ci reste sous le doigt du chirurgien, jusqu'à ce qu'il ait re le bord postérieur du trou déchiré.

Tous les auteurs sont d'accord pour recommander de ménäger le bord antérieur de la mastoïde pour éviter le nerf facial. Ils conseillent de reconnaître l’apophyse styloïde en dehors de laquelle il se trouve.

Le tronc du sinus est ainsi découvert jusqu’au golfe. Vers la partie supérieure, il a pu être dénudé très haut, jusqu’au coude, quelquefois même jusqu’à quelques centimètres du pressoir d'Hérophile. Les lésions osseuses ayant é6t6 largement curettées, 1l reste à pratiquer l’incision du tronc veineux, sur

toute la longueur du thrombus infecté. Le curettage du thrombus offre ainsi l'avantage d'être fait à ciel ouvert, et non pas aveuglément. Il sera aussi complet que possible. Au besoin, la paroi externe du canal veineux pourra être réséquée. Le chirurgien va ainsi à la recherche du courant sanguin, d'abord vers le haut, ensuite vers le segment inférieur. Son esprit sera satisfait quand le rétablissement de la circulation l’aura assuré que la thrombose est dépassée. On procède ensuite au tamponnement, fait dans la lumière vasculaire elle-même, au moyen d'une mèche de gaze iodoformée. On laisse la brèche opératoire largement ouverte sans sutures.

Dans les suites opératoires, les pansements seront l’objet d'une surveillance attentive. On tâchera de les rendre aussi peu traumatisants que possible. L’exploration de la région malade et du cou sera pratiquée avec douceur. Le nettoyage de la plaie, la mise en place des drains nécessiteront beaucoup de prudence. Une manœuvre brusque peut compromettre le résultat d’une opération bien conduite.

On a intérêt aussi à ne permettre le lever du malade que plusieurs jours après l'absence de fièvre. L'hypothermie prolongée est en effet le seul indice que tout danger est écarté.

Mais si la dénudation large du sinus, suivie, quand elle est nécessaire, de la trépanation du trou déchiré postérieur, assure de façon satisfaisante le curettage et le drainage de l'infection veineuse, la brèche mastoïdienne est cependant insuffisante pour explorer la veine jugulaire interne. Or nous savons combien celle-ci est souvent envahie par la propagation phlébitique. Contre cette dernière complication, diverses méthodes de traitement ont été également proposées et discutées. Ce sont ces méthodes que nous allons maintenant étudier.

Despons

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Traitement des thrombo-phlébites de la veine jugulaire interne.

Comme pour le sinus latéral et le golfe, nous considérerons le traitement des infections frappant la veine jugulaire interne selon le stade ou le degré qu'elles présentent.