AUX MÉDECINS DE L'HOPITAL DE

Considérations sur le trailement de la diphtérie el des Infections rhino-pharyngées Chez 165 porteurs de bacilles de Lœfller

Introduction.

La diphtérie est une maladie connue depuis la plus haute antiquité. Le Talmud la mentionne. Arétée, Galien l’ont décrite sous le nom « d’ulcère égyptiaque et syriaque ». Plus tard, ce fut en Italie au xvne siècle le « morbus strangulatorius » pendant qu’en Espagne c'était le « garrotillo ». Depuis l’antiquité, les diverses variétés d’angines graves restent confusément mêlées, ce n’est qu’en 1769, que Hope signale le « croup ». C’est au xix® siècle, que Samuel Bard et surtout Bretonneau et Trousseau ont vraiment donné son autonomie à la diphtérie. En 1818, Bretonneau lit ses premiers travaux à l’Académie de Médecine et montre par la clinique que l’angine maligne et le croup sont de même nature.

Trousseau établit le fait fondamental que la gravité de la maladie n’est pas seulement due à une infection locale, mais aussi « à une sorte d’empoisonnement général, à la façon des maladies septiques et pestilentielles ». L’ère bactériologique, avec la découverte du

uns

bacille diphtérique par Klebs en 1883 et sa culture par

Lœffler en 1887, est venue démontrer le bien-fondé de cette vue de Trousseau, En 1888 et 1889, Roux et Yersin isolent la toxine diphtérique et montrent qu’elle peut reproduire les différentes formes cliniques et complications de la maladie. En 1890, Behring et Kitasato signalent que le sérum des animaux vaccinés contre la toxine diphtérique possède la propriété d’être préventif et curatif par suite de sa richesse en antitoxines. Plus tard, à la fin du xIx° siècle, Roux, Martin et Chail-

lou vulgarisent la sérothérapie. En 1924, Ramon met

au point l’anatoxine qui permet la vaccination. Parallèlement à ces découvertes, la pratique médicale multiplie les frottis de gorge et les recherches de bacilles diphtériques au laboratoire. Loin d’être exceptionnel, le bacille de Klebs-Læffler est au contraire un

hôte fréquent de notre rhinopharynx. De cette présence,

il s’en suit, qu’oubliant la symptomatologie de la diphtérie, nombre de médecins posent le diagnostic de

diphtérie et effectuent la sérothérapie chaque fois que le laboratoire signale la présence du bacille de Lœffler. Bien plus, à cause de cet état d'esprit, nous voyons des médecins, hantés par la crainte de la diphtérie, pratiquer la sérothérapie pour des angines banales, sans examen bactériologique. Un aperçu des statistiques des bureaux d'hygiène départementaux atteste l’augmentation considérable du nombre des diphtéries ; il s’agit en l’occurence de diphtéries administratives, enregistrement de tous les cas où le bacille de Lœffler s’est révélé au laboratoire.

Considérations cliniques sur la diphtérie.

Adoptons la classification de Marfan qui décrit une forme bénigne et une forme maligne.

À. — Forme bénigne.

Cette forme débute généralement d’une façon insidieuse et l’examen de la gorge ne révèle rien. Ce n'est qu'après quelques jours que l’on note la présence d’un « enduit opalin, porcelainé, peu adhérent», si on l’enlève, il se reproduit avec rapidité ; il existe sur une ou les deux amygdales ou même sur la paroi pharyngienne.

La période d'état est marquée par des signes locaux caractérisés par la fausse membrane, « pellicules blanches, cohérentes, veloutées, brillantes, nacrées ». Elle siège sur les deux amygdales envahissant parfois « la luette en doigt de gant ». Elle se détache difficilement de la muqueuse sous-jacente qui ne saigne pas. Très fréquemment, il y a un coryza unilatéral ; dans le cou on sent des ganglions sous-maxillaires durs, petits, roulant sous le doigt. Les signes géné-

raux sont peu marqués.

lag Es B. — Forme maligne.

Le plus souvent elle est maligne d'emblée, mais elle peut aussi succéder à une angine bénigne pe inaperçue et non traitée.

Le début est souvent brutal avec grosse dysphagie et élévation de la température à 40° ; parfois il est progressif. A la période d'état, l’atteinte de l’état général domine le tableau clinique ; mais localement toute la gorge « rouge, sèche, est le siège d’une douleur mordicante ; des fausses membranes s'y montrent, bilatérales d'emblée, et qui en vingt-quatre, trente-six heures, ont un aspect caractéristique : elles couvrent la luette, les piliers, le voile, le pharynx et remontent en arrière dans les fosses nasales. Leur aspect est sanieux, grisâtre ou verdâtre avec des points plus foncés ; leur fétidité est souvent horrible ». Si on enlève une fausse membrane et qu’on l’agite dans l’eau, elle ne se dissout pas ; elle est constituée essentiellement de fibrine englobant des leucocytes. La muqueuse voisine est congestionnée et la muqueuse sous-jacente est ulcérée et saigne après le détachement de la fausse membrane. Le coryza est bilatéral avec jetage séro-sanguinolent et érosion fréquente des narines. Les ganglions sous-maxillaires sont empâtés, douloureux avec périadénite réalisant parfois le cou proconsulaire.

L'évolution se fait souvent vers la mort qui survient parfois par diphlérie descendante dont le début est

RÉ Le ART

marqué par un syndrome croupal, puis la maladie gagne la trachée et les bronches, et la mort se fait par asphyxie et intoxication. La terminaison peut aussi

se faire par diphlérie hémorragique et ecchymotique :

rsuRe Q a a x r épistaxis profuses, hématémèses, melæna avec hé-

morragies cutanées, spontanées ou provoquées par le moindre traumatisme.

Marfan note que, lorsque l’on injecte du sérum

par voie parentérale, il se fait dans la zone injectée

une large tache ; le pronostic est fatal. Grenet signale la valeur pronostique des vomissements.

Nous citerons également le Syndrome malin secondaire plus connu sous le nom de Syndrome de Marfan ; tout se passe comme si la maladie allait guérir. Trousseau l’avait bien décrit ; les fausses membranes sont tombées entièrement ou en partie et une amélioration semble s’ébaucher, lorsque vers le neuvième jour apparaissent des signes toxiques redoutables . entraînant ordinairement la mort. Nous insistons sur la date d'apparition de ce syndrome qui se situe en moyenne du huitième an quinzième jour. Quand se développe ce syndrome malin, la pâleur du malade s’accentue, les muqueuses sont décolorées, le pouls est petit et bat à plus de 120, la tension artérielle est basse, les bruits du cœur sont assourdis et on entend un rythme de galop qui précède souvent une embryocardie avec tachycardie, égalité du timbre des deux bruits, égalité des deux silences ; signe presque fatal de mort prochaine. Le foie est douloureux : l’albumi-

nurie est massive, dépassant 2 grammes. Les vomis-

séménts apparaissent, faisant craindre une mort pro chaine. Celle-ci survient le plus souvent par syncope. Le drame a été rapide, en moyenne deux à cinq jours. | & | Il existe des diphtéries dont la gravité est due à une association à la rougeole, à la scarlaline à une angine : à streplocoques. | À À Citons pour mémoire une autre forme de diphtérie maligne : c’est la diphtérie maligne tardive avec paralysies ; l’'angiñe a paru guérir cliniquement, mais on a souvent noté à son début, un caractère toxique accentué et une paralysie précoce du voile, lorsque peu à peu, vers le trentième jour ou plus tard, la paralysie se généralise, atteignant l’accommodation, les membres, le diaphragme ; le cœur est rapide, irrégulier et la mort peut survenir par syncope. Il s'agirait ici d’un véritable « empoisonnement général ». La fièvre a réapparu, la pâäleur, la chute de la tension, les vomissements, l'agitation également. Nous allons maintenant passer une revue rapide de certaines formes de diphtérie.

Diphtérie laryngée ou croup.

C’est une complication de l’angine diphtérique qui s’observé surtout entre deux et cinq ans et dans une proportion de 15 à 20 % des cas de diphtérie en général.