OBSERVATION VIII

\ (Loc. cit!)

Fracture comminutive des deux os de la jambe au tiers supérieur.

” Adam Alexandre, âgé de 42 ans, entre le 16 avril 1879 à l'hôpital Cochin, salle Saint-Jacques, lit n° 7.

Ce malade, qui exerce la profession de carrier, fut pris sous un éboulement le jour même de son entrée à l'hôpital. On constate l'existence d’une fracture de la jambe droite et du bord supérieur de l'orbite avec plaies contuses multiples du cuir chevelu et dé la face. La fracture de jambe siège au tiers supérieur ; elle est comminutive.

Le lendemain de l'entrée du malade à l'hôpital, on lui met un appareil plâtré en ayant soin de Je faire remonter au-dessus des condyles du tibia, condition nécessaire pour les fractures situées aussi haut.

Du 17 avril au 2 maï, on ne touche pas à l'appareil. Le 2 mai, on le resserre un peu en ayant soin de mettre des compresses au niveau des condyles pour empêcher les excoriations de se produire.

Rien à noter jusqu’au 20 maï; à ce moment, le malade peut soulever sa jambe au-dessus de son lit.

Le 23. Il peut se lever et marcher avec des béquilles.

‘Le 27. Les bords de l’attelle donnant lieu à de ls douleur et à de la rougeur de la peau, l’on défait l'appareil pour placer dudiachylon et des compresses sur les points enflammés,

Le 3 juillet. On enlève l’appareil. On constate que la consolidation n’est pas encore complète; M. Després attribue ce fait à ce que la fracture est comminutive. La même attelle est remise jusqu’au 7, jour où on la remplace par une autre plus forte; à partir de ce moment, le malade peut marcher en s’appuyant sur des cannes.

OBsERVATION IX (personnelle).

. \ » , : . p + Double fracture du tibia et du péroné, simple au tiers supérieur de la jambe, compliquée au tiers inférieur.

Disier (Jean), maçon, est âgé de 67 ans, Il n'a jamais été malade et

sa constitution paraît des plus robustes.

Le 3 juillet 1882, il entre à l'hôpital de la Charitésalle Saint-Jean, .

n° 20, dans le sevice de M. le Dr Després, Il vient de tomber de la hauteur d'un second étage et s’est évanoui sur le coup; il ne peut donner sur sa chute aucune explication.

Dans le service où il a été transporté, on constate tout d’&bord sur la tête une plaie contuse antéro-postérieure qui mesure 6 à 7 centimètres d'étendue; l’os frontal est dénudé, mais il n'y a pas de fracture; sur le cuir chevelu et la face, d’autres plaies contuses de moindre importance. Au tiers inférieur de la jambe, sur sa face interne, le fragment supérieur du tibia a perforé les téguments. Au tiers supérieur, M. Després diagnostique une fracture simple du tibia et du pérené; la saillie du tibia est peu appréciable et ne semble pas menacer la peau d'ulcération. Pas d'esquilles primitives.

Le 3 juillet, date de l’entrée du malade à l'hôpital, M. Després résèque l'extrémité tibiale qui fait saillie à travers la plaie, et, après avoir appliqué le pansement par occlusion, il place lui-même une première attelle plâtrée que le malade garde pendantfquarante-quatre jours. °

Tout d’abord, l’état général présente une aggravation inquiétante (fièvre, soif ardente, langue chargée, inappétence, altération du facies).

& juillet. T. A., soir, 41° Sulfate de quinine, 1 gr. !

Le 5. T. A., matin, 370,5; soir, 390,5.

Le 6. T, A., matin, 370,5; soir, 380,5; mieux sensible ; le malade est moins affaissé, il commence à prendre quelque nourriture.

Le 10 au soir. Il a encore 380,5, mais à partir du 11, la température retombe à la normale.

Le 10 août. Il se plaint de souffrir beaucoup au niveau de la fracture inférieure du tibia; léger mouvement fébrile., Opium, 0,05 centigrammes. La suppuration est abondante ; piusieurs esquilles sont éliminées.

Le 14 et le 15, Les symptômes précédents s'accentuent, la température monte à 399,5 le soir du premier jour, à 400 le second. Sulfate de quinine, 1 gr.

Le 18. Le malade se plaint beaucoup, et, en raison de la persistance des symptômes, on enlève le premier appareil pour en placer un second qui reste ving-quatre jours en place. Cette fois, on note une amélioration considérable de l'état général.

Le 2 octobre. Quinze jours après l'application de cette nouvelle attelle, le blessé accuse de nouvelles souffrances; on le délivre de son second appareil pour le placer dans un bandage silicaté. La fracture supérieure était complètement consolidée; le cal de l'extrémité in- £irieure du tibia est encore très flexible.

A partir de ce jour, l’état général et local devient plus satisfaisant et il s'était maintenu excellent lorsque nous avons vu le blessé pour la dernière fois, le 10 novembre,

L'appareil silicaté était enlevé; il reste de l’'empâtement de la région du cou-de-pied; la jambe, considérablement diminuée de volume est consolidée; la station debout n'est pas encore possible, et le malade s'appuie sur des béquilles pour circuler dans les salles. À la face interne, la pression détermine de la douleur, la peau est un peu rouge et légèrement tendue; M. Després attribue ces symptômes à la présence d'une esquille prête à s’éliminer.

Dans les observations de fractures compliquées qui précèdent, l’appareil a été appliqué comme dans les cas de fractures simples ; mais de l’état de complication des fractures naissent certaines indications que nous croyons utile de rappeler :

4° Si la plaie est due au traumatisme seul, il est de toute nécessité de mettre le foyer de la fracture à l'abri du contact de l’air, soit à l’aide de bandelettes de diachylon imbriquées, comme nous l’avons vu pratiquer dans le service de M. Després, soit avec la baudruche collodionnée ;

2° Dans le cas où ce sont les fragments qui produisent

la perforation des tissus, on doit en faire la résection.

avant de pratiquer l’occlusion de la plaie;

3° Que la plaie ait été produite par le traumatisme seul ou qu’elle se rapporte à la saillie des fragments osseux, elle peut renfermer des esquilles ; avant d’appliquer l'appareil et le pansement suivant les règles que nous avons rappelées, il est indispensable de les extraire si l’on ne veut retarder la guérison de tout le temps nécessaire à leur élimination.

L'intermédiaire entre les fractures simples et les fractures compliquées se rencontre quelquefois ; nous vou-

Lassale, 6

ET ver lons parler des cas où une pointe osseuse fait saillie sur : la peau, sans toutefois la perforer. La réduction est alors difficile à maintenir, et consécutivement l’ulcération de la peau est presque certaine. Dans le cas où elle est: imminente, il ne faut pas craindre d’inciser la peau et de réséquer le fragments. Les observations IT, V montrent suffisamment l'utilité de cette pratique.

Au traitement des fractures compliquées par occlusion, on a imputé la possibilité de la résorption purulente. Notre inexpérience nous interdit d’entrer dans la discussion des deux méthodes, pansement par occlusion enfermant la plaie, transformant une fracture ouverte en fracture fermée, ou pansement souvent renouvelé permettant avant tout de voir la plaie, de la soigner et de laisser le pus s’écouler au dehors. Nous nous bornerons à rappeler que les cas observés dans le service de M. le D' Després et rapportés dans notre thèse se sont tous terminés par guérison avec le pansement par occlusion ; nous ajouterons aussi que ce chirurgien n’hésite pas à transformer une fracture simple en fracture compliquée s’il s’agit, comme nous le rappelons plus haut, de réséquer une portion d'os qui fait saillie et rend imminente la perforation des téguments.