CHAPITRE II

Iraitenient «les fa*actm*es compliquées.

La thérapeutique est ici encore toute puissante ; il faut même le proclamer hautement, de nos jours, elle a permis de sauver des membres dont le délabrement était tel , qu’une amputation paraissait inévitable. Cependant que de difficultés pour le chirurgien , que de dangers pour le malade , dans bon nombre de cas! Ces difficultés , ces dangers sont

plus ou moins grands suivant l’état concomitant des parties molles, suivant les dispositions générales , les complications enfin. Aussi , quelle différence, au point de vue thérapeutique, entre ces deux espèces de fractures -, dans celles qui sont simples, le chirurgien a surtout en vue l’application régulière, convenable de tel ou tel appareil; le système vivant se suffira ensuite dans le travail curatif. Celui-ci, au contraire, ne peut s’opérer dans les fractures compliquées que tout autant qu’on a fait cesser la complication.

Nous allons nous occuper surtout des fractures qui s’accompagnent d’un désordre local très étendu , souvent tel , qu’une mutilation devient indispensable. Nous laissons de côté divers accidents pathologiques , qui peuvent surgir à l’occasion d’une fracture; il nous suffira de rappeler que le mode nerveux , sous diverses formes , le mode inflammatoire jouent souvent un grand rôle dans les lésions traumatiques.

Ainsi , le blessé peut être en proie à un spasme plus ou moins étendu, au délire traumatique, au tétanos, maladies qu’il faut prévenir si c’est possible, et attaquer de bonne heure, lorsqu’elles sont déclarées. Malheureusement nos agents thérapeutiques qui combattent avec tant d’efficacité les deux premiers états, sont trop souvent impuissants contre le troisième. C’est d’autres fois la phlogose et toutes ses conséquences qui éclate et devient une source

d’accidents qu’il est du devoir du chizurgien de conjurer. Mais cette question sera bientôt abordée.

D’autres fois, au contraire , la solution de continuité de l’os existe chez un sujet en proie à certaines affections morbides qui nécessairement viendront influer sur la marche de la fracture , arrêter , pervertir les tendances heureuses de la natme. C’est ainsique, à un blessé éminemment scrofuleux et tombé dans un état de cachexie , on prescrira un régime analeptique , un peu de vin généreux -, il sera placé, si faire se peut, dans un lieu bien aéré et jouissant d’une bonne température. En même temps, il sera soumis aux préparations d’or, d’iode, d’huile de foie de morue. Dans ce cas, le bandage inamovible, si on peut l’appliquer, devra être préféré , parce qu’il permettra au blessé de faire de l’exercice sans préjudice pour la partie blessée.

Personne n’ignore qu’une fractuie reste stationnaire , tant que le sujet est en proie au scorbut ; il n’y a rien là d’étonnant , puisque durant cet état morbide, on a vu le cal ancien se ramollir, disparaître. Or, dans de pareilles circonstances, on aura soin de changer l’habitation du malade , de transférer par exemple le prisonnier , dans un lieu sec , /

parfaitement aéré; si sa translation est impossible, il faudra exiger au moins que l’air de sa prison , du bâtiment, de sa chambre, soit toujours renouvelé , qu’il n’y ait pas d’humidité ; en même temps on aura recours à une diète animale. Ces précautions hygié-

niques feront plus pour le salut du malade et la guérison de sa fracture , que tous les médicaments qui peuvent d’ailleurs avoir une utilité incontestable ; car, nous n’hésiterons pas à prescrire en même temps les substances dites anti-scorbutiques , soit en tisane, soit en sirop , etc

La maladie syphilitique ne s'élève au rang de complication , que tout autant qu’elle est devenue constitutionnelle et diathésique ; alors, en effet, elle peut porter une action sur les os et arrêter, empêcher le travail de consolidation.

Nous n’insisterons pas davantage sur l’étude de ces espèces de complications ; nous avons tenu seulement à montrer qu’une pareille association morbide nécessite une thérapeutique active, en rapport avec la nature de la maladie ou de la diathèse que porte le malade.

Il est enfin quelques circonstances particulières qui doivent influer sur le choix de l’appareil. Ainsi, Vidal, de Cassis, craignant que les fracturés prédisposés aux congestions cérébrales , ou atteints de catarrhe chronique ne succombent avant la fin de leur traitement , veut qu’on fasse disparaître les dangers inhérents à leur état , par l’hyponarthédie et le fauteuil de Mayor, ou, si c’est possible, par le bandage inamovible.

Chez l’individu faible , qui a peu d’énergie vitale et dont Se décubitus prolongé peut user le reste de forces ou provoquer des escarres au sacrum , on

aura recours encore à l’un de ces deux appareils, parce que le mouvement lui est indispensable.

M. J. Cloquet parle encore d’un état local d’atonie , de scorbut, qui arrête la consolidation; le chirurgien, en présence d’un pareil cas, ne doit pas hésiter h rejeter le bandage qui emprisonnerait le membre et à utiliser l’hyponarlhécie.

Dans ces divers cas, l’os atteint de fracture peut être placé au milieu de parties saines ou qui ont peu souffert, et alors le traitement local est le même que celui que nous avons étudié dans le premier chapitre; mais la scène change , lorsque la lésion traumatique est complexe.

C’est en présence de ces fractures comminutives avec contusion considérable, plaie des parties molles, délabrement local plus ou moins étendu , que le chirurgien doit conserver tout son sangfroid , tout son jugement, afin de savoir apporter le remède convenable au mal , et de ne pas être accusé de sacrifier une partie qu’il aurait pu sauver. « Sacrifier un organe , un membre , dit le professeur Alquié, est en effet un acte sérieux, sous tous les rapports; le conserver, est donc un grand service rendu aux malades. » L’homme de l’art doit donc faire tous ses efforts pour éviter le plus possible toute mutilation.

Or, pour atteindre ce but , il devra varier et diriger ses moyens thérapeutiques en vue de l’altération des parties molles.

1° La contusion est une suite presque inévitable d'une solution de continuité d'un os; mais dans les cas simples , elle est légère et n’occupe pas beaucoup l’attention du chirurgien ; l’application d’un bandage contentif, en même temps que de compresses imbibées d’une liqueur résolutive, suffiront pour en atténuer les effets.

Mais, il n’en est plus de même, lorsque le membre fracturé est atteint en même temps d’une forte contusion. Il ne faut pas oublier que, dans une pareille circonstance , la stupeur et la contusion sont associées. En effet, avec la désorganisation, l’attrition des tissus , il y a altération profonde de la vie. « Dans ce cas, dit Dupuytren , il s’établit au milieu des parties contuses et déchirées une lutte entre la vie et la mort, lutte pendant laquelle on voit souvent la vie reprendre son empire sur les parties qu’elle semblait avoir abandonnées, et la mort faire à son tour de tristes conquêtes sur la vie ; d’où résulte la nécessité de bien observer ce travail, afin de le diriger de la manière la plus favorable. »

En présence d’un pareil état, le chirurgien doit être très circonspect , ne pas se hâter d’appliquer des sangsues , des topiques émollients qui augmenteraient la laxité des tissus , ainsi que leur atonie; nous craindrions, dans ce moment , l’emploi des réfrigérants , à cause de leur action sédative qui pourrait anéantir le reste de vitalité. Nous aurions donc recours, dans les premiers moments , et tant

que durerait l’état de stupeur, aux topiques résolutifs et stimulants qui auront une double action : 1° de ramener la vitalité; 2° de modérer l’afflux des liquides , précaution importante à prendre , parce que la partie affaiblie ne pourrait pas supporter un engorgement trop considérable.

Plus tard, lorsque la réaction se développera , on aura recours à d’autres agents thérapeutiques , et suivant le degré de celle-ci et l’état des forces du sujet, on se contentera de topiques émollients, d’émissions sanguines locales , ou enfin de l’ouverture de la veine à une ou plusieurs reprises.

Les fragments déplacés sont une cause incessante d’irritation , de contusion ; il faut donc se hâter de réduire la fracture et de la maintenir à l’aide d’un simple bandage contentif. Cette réduction devra être faite, de préférence, pendant que dure encore la stupeur locale; en l’ajournant, on s’expose à de graves dangers , parce que les efforts tentés pour cette réduction sont de nature à augmenter la réaction qui commence. C’est au point que toute opération devrait être ajournée, si la tension, la tuméfaction des parties , leur phlogose enfin était considérable.

Il est rarequ’une violence extérieure qui a déterminé une altération étendue des parties molles , n’ait pas en même temps produit une fracture comminutive ; lorsque celle-ci existe , il faut porter toute son attention sur l’état des esquilles , voir si

les fragments, quoique multiples, reprennent facilement leur place par le mécanisme de l’extension et de la contre-extension , ou si , au contraire, un ou plusieurs d’entr’eux sont détachés , placés dans des positions vicieuses. Ces derniers, laissés dans les parties provoquent nécessairement de l’irritation , de la suppuration, indispensables à leur issue. Mais, le devoir du chirurgien est de simplifier autant que possible la lésion traumatique, afin d’éviter au malade toute souffrance prolongée et tout danger ultérieur. Voilà pourquoi il doit , lorsque des esquilles flottent au milieu des parties molles, faire des incisions et les extraire. « On se décidera d’autant plus facilement à cette opération , dit M. Bégin , toujours grave d’ailleurs en ce qu’elle ajoute une lésion nouvelle à la plaie , à la fracture première , que les pièces d’os sont plus mobiles, plus anguleuses, plus saillantes, et que la peau est plus amincie, ou que du sang est épanché en plus grande quantité dans les tissus environnants. «

D’autré» fois avec une contusion légère, à peine sensible, il y a lésion de l’artère du membre; le sang peut alors s’infil ter dans l'épaisseur dés tissus , distendre les parties , y empêcher la circulation capillaire et en entraîner la mortification. Que faire en présence de cet accident? Des chirurgiens distingués ont déjà répondu qu’il n’y avait pas à hésiter, qu’il fallait amputer. « Quand l’artère brachiale ou crurale est lésée , a dit Gooch , si le malail*

ne meurt pas d’hémorrhagie , le membre tombera

bientôt en gangrène , faute de nourriture . dans

un tel cas, les progrès de la putréfaction sont très rapides : une plaie de cette espèce exige l’amputation. » Telle était encore l’opinion de Percy, Sabatier et autres chirurgiens célèbres.

Aujourd’hui les belles recherches de John Bell et de S.carpa sur les anastomoses , nous ont montré toutes les ressources de la nature dans les voies collatérales qui sont si, propres à continuer et rétablir la circulation suspendue , détruite dans les troncs principaux ; d’un autre côté, l’observation et l’expérience ne laissent plus de doute sur la possibilité de sauver un membre fracturé , dont l’artère principale est ouverte. C’est surtout à deux chirurgiens éminents, Dupuytren et Delpech , que la science et l’humanité sont redevables de ce bienfait.

Reste à savoir s’il faut lier l’artère sur le lieu même de sa lésion ou sur un point plus élevé. Sans doute , si avec l’ouverture d’une artère volumineuse existe une plaie assez étendue , qui permette d’arriver sur le vaisseau , et qu’en outre on soit appelé dans les premiers moments qui suivent la blessure, il n’y a pas à hésiter, il faut saisir ce vaisseau béant et en faire la ligature. « Des débridements même étendus, dit M. Bégin, s’ils sont nécessaires, peuvent être pratiqués alors pour atteindre ce but. » Dans ce cas même , la ligature des deux bouts de l’artère lésée doit être faite , crainte

que le sang ne revienne par le bout inférieur, au moyen des voies collatérales.

Si la peau est intacte, si la fracture n’est pas multiple , s’il n’y a par suite aucune esquille à retirer, il sera préférable de ne pas établir une plaie qui communiquerait avec les fragments , et d'aller lier l’artère au-dessus dans un point superficiel.

Quant à la lésion des veines, elle est d’une bien moins grande gravité. Il suffit de constater l’origine du sang qui s’épanche dans les tissus , parce qu’il ne faudrait pas se hâter de comprimer l’artère principale d’un membre , encore moins de la lier, dans l’idée que l’hémorrhagie est due à la lésion d’une de ses principales branches. Car, Couverture d’une grosse veine , peut être suivie d’une infiltration sanguine , capable de simuler un anévrysme diffus : c’est ce qu’on voit dans le cas suivant : « Un blanchisseur du Gros-Caillou , dit Boyer, se casse la jambe avec forte contusion , en tombant de sa voiture. Trois on quatre jours après son entrée à l’hôpital de la Charité, la jambe se gonfle énormément , la peau est violette et marbrée : on croit que l’artère tibiale antérieure a été lésée. Cependant , comme l’infiltration sanguine ne fait point de progrès , on ne prend aucun parti : le malade est saigné copieusement , on applique sur la jambe des cataplasmes émollients ; bientôt la tension diminue , l’engorgement ne tarde pas à se résoudre , laissant

après lui une grande ecchymose qui se dissipa par degrés (1).

A l’exemple du chirurgien de Paris . il faut , dans un cas douteux et alors que le mal ne s’aggrave pas, savoir rester dans l’expectation ; seulement, il est bon de placer le membre dans une position telle, que la circulation ne soit nullement entravée dans le système capillaire et dans les vaisseaux collatéraux , le recouvrir de topiques résolutifs, afin de faciliter la résorption du liquide épanché et infiltré. Quelques jours suffisent pour la disparition de l’eufforgement.

Jusqu’à preo?nt> nous ne UÜUS sommes occupé que des fractures multiples Oïl ROO multiples, avec lésion plus ou moins étendue des parties mûîîfS voisines, mais avec intégrité de la peau. Il est à remarquer que, dans ces cas, on obtient parfois les résultats les plus satisfaisants , bieu que l’altération anatomique paraisse d’abord indiquer la nécessité du sacrifice du membre. On peut encore s’attendre à de pareils succès, bien qu’il y ail [ laie aux parties molles, mais ici le cas devient plus embarrassant et le danger plus réel.

2° Dans le cas de plaie, la gravité comme les indications à remplir varient beaucoup. La lésion rentre dans le cas des fractures simples, lorsque la plaie des parties molles est sans perte de substance , ne

(1) Traité desmalad. chir. , t. III, 4e édit.

communique pas avec les fragments , ou même lorsqu’elle est pénétrante, mais que ses bords peuvent être rapprochés. En effet, il suffira, dans cette circonstance, de maintenir les bords de la plaie affron-. tés et d’appliquer un appareil à fracture convenable; le travail curatif aura lieu également dans les deux points.

Mais si la plaie est pénétrante , que la blessure soit en outre produite par un corps contondant, un projectile lancé par les armes à feu , les difficultés et les dangers surgissent. En présence d’une pareille lésion , il faut s’attendre aux accidents les plus fâcheux et tout tenter pour les prévenir , ou au moins pour en atténuer les effets.

Toutes les fois qu’une fracture sera multiple , avec plaie étendue , contuse , le chirurgien s’attachera d’abord à extraire les corps étrangers , s’il y en a , les esquilles qui sont perdues dans les parties molles , complètement détachées , régularisera autant que possible les lèvres de la plaie ; ou obéit ainsi au précepte émis déjà par Lamartinière luimême : ramener les plaies d’armes à feu à l’état de plaies simplés. M. Baudens, chirurgien militaire distingué, agit dans ce sens: « A l’aide des ciseanx , d’un bistouri , dit-il , j’enlève tous les tissus frappés de mort, pour mettre la plaie au vif et dans des conditions favorables à sa guérison , sans suppuration éliminatoire. »

Celle manière d’agir , secondée par tous les

moyens propres à prévenir un trop grand afflux de liquide, une violente inflammation , permettra d’éviter souvent le débridement. Employé fréquemment dans le dernier siècle , il l’est beaucoup moins aujourd’hui, qu’on a divers moyens capables d’empêcher l’apparition de la phlogose, ou du moins d’en modérer l’intensité; il est cependant des cas où son utilité est incontestable.

Nul doute qu’il n’ait des avantages réels , lorsque la tension, la tuméfaction des parties est extrême , que de fortes aponévroses , qui ne peuvent suivre le développement du membre , menacent d’en amener la mortification par suite de compression passive quelles occasionnent. Dans ce cas, le débridement devient urgent , il fera cesser la trop forte pression exercée sur les parties profondes et les dégorgera en même temps , en donnant issue à une assez grande quantité de sang. Les incisions peuvent être encore indiquées, soit pour extraire des esquilles , soit pour faire rentrer des fragments qui font saillie audehors. Dans bon nombre de cas, le chirurgien n’a pas besoin de recourir à celte opération , les fragments rentrant facilement et reprenant leur place à l’aide de la réduction. Malheureusement, il n’eu est pas toujours ainsi; les fragments étranglés par les ouvertures à travers lesquelles ils font saillie, ne peuvent être réduits, résistent à tous les efforts qu’on tente dans ce but. 11 serait dangereux d’insister alors trop longtemps sur les tentatives de réduction ;

mieux vaut se hâter d’agrandir la plaie, afin de permettre au fragment de reprendre sa place.

Nous ne pensons pas que le conseil du célèbre Boyer doive être suivi, lorsqu’il veut, si la rentrée de l’os devient impossible , attendre la suppuration , parce qu’alors la tension et le spasme étant dissipés, la réduction pourra se faire plus facilement ; il serait à craindre que celle-ci ne put avoir lieu même plus tard , et qu’il se développât un cal et une cicatrice difforme exposée à se déchirer au moindre contact.

Si la réduction éprouve de trop grandes difficultés, même après le débridement, il est préférable d’en venir à la résecti'on du fragment qui fait saillie au-dehors. Les tiraillements qu’on s’obstiuerait à exécuter pourraient avoir les conséquences les plus fâcheuses. Le fait suivant, que nous empruntons à la grande chirurgie de Boyer, le démontre suffisamment. Un jeune homme fort et vigoureux , dit-il , sur lequel , après avoir agrandi suffisamment la plaie, je pratiquais celte réduction pour une fracture du fémur, dans laquelle le fragment supérieur, dénué de périoste dans une étendue de deux pouces et demi environ, sortait à travers la peau et les muscles déchirés , s’en trouva bien d’abord , et je m’applaudissais des efforts que j’avais été obligé de faire pour obtenir la réduction; mais au troisième jour, l’inflammation s’empara du membre , la tension fut excessive , le gonflement énorme , et la gangrène qui survint, malgré tous les secours de l’art, fit des pro-

grès si rapides, quelle s’étendit bientôt au tronc et fit périr le malade.

Cette résection devient encore nécessaire , lorsque le fragment qui se montre à l’extérieur est complètement dénudé de son périoste, est resté quelque temps exposé au contact de l’air , est recouvert de matières étrangères ; il convient alors de retrancher au moins toute la partie dénudée. Ces parties osseuses « devraient nécessairement se nécroser plus tard, dit M. Bégin, et leur présence comme corps étrangers, dans les tissus , constituerait une complication de plus qu’il importe d’éliminer. »

Les fractures avec plaie profonde et étendue , et lésion du vaisseau principal du membre, sont encore très graves; cependant, il ne faut pas désespérer de pouvoir sauver la partie, dès le moment qu’un lien constricteur aura été jeté autour du vaisseau ouvert et qu’on aura simplifié la plaie.

Il est même des cas qui prouvent que le chirurgien peut sauver un membre atteint de fracture multiple avec lésion profonde de ses principaux nerfs. Nous empruntons le fait suivant à la chirurgie conservatrice du professeur Alquié : « Doué d’une robuste santé , Poujol , âgé de 25 ans , fut atteint pendant le mois d’octobre 1836, par un arbre volumineux qui , dans sa chûte , le frappa derrière et sur l’épaule gauche, avec tant de violence, qu’il fut jeté par terre et perdit longtemps connaissance. En même temps , il y eut hémiplégie gauche qui

céda au bout de 24 heures , mais laissa le membre supérieur correspondant complètement paralysé. La clavicule fut violentée dans son articulation scapulaire et fracturée vers son tiers interne ; le bras fut aussi brisé au tiers supérieur. Le malade est resté dans cet état, n’éprouvant aucune impression dans le membre supérieur, autour duquel on disposa un bandage qui demeura en place durant 27 jours, et causa des plaies au coude. Cependant, les fractures furent consolidées, et cet homme fut soumis à divers moyens pour dissiper l’impotence du membre lésé , mais infructueusement. »

3° Le rôle du chirurgien ne pourrait s’arrêter là ; il est urgent, sans doute , d’approprier le plus possible l’état des parties, d’étancher le sang, d’enlever les corps étrangers , de simplifier les plaies , de placer le membre fracturé dans une position convenable; mais cela fait, reste surtout à surveiller la réaction , soit locale, soit générale, qui doit se manifester , et par suite , les accidents secondaires qui trop souvent éclatent.

Le chirurgien surveillera avec le plus grand soin l’état de la partie , suivra attentivement le développement de la réaction , afin de l’exciter, de la modérer, de la respecter suivant l’occasion. Si la réaction ne se développe pas, ou trop peu , on aura recours à des topiques stimulants , afin de la solliciter. Est-elle tumultueuse, désordonnée, souvent associée

à un état d’atonie, il faudra combiner l’usage des calmants et des excitants.

Dès qu’une réaction franche s’est déclarée, on se contentera des émollients , si elle reste dans de justes limites; on l’attaquera par des moyens convenables, si elle devient trop intense. A un individu jeune, vigoureux, on pratiquera une ou plusieurs saignées, on prescrira des boissons délayantes, la diète la plus absolue , en même temps qu’on appliquera des sangsues et des topiques émollients. Il est des blessés qui ne peuvent supporter les émissions sanguines, comme aussi celles-ci n’arrêtent pas toujours la violence de l’inflammation , il est bon alors d’utiliser d’autres agents dont l’observation et l’expérience ont consacré la puissance.

Ainsi , l’eau fro de constitue un des meilleurs moyens contre l’inflammation traumatique ; son utilité est suffisamment prouvée par les succès nombreux qu’en ont obtenus de tout temps des chirurgiens expérimentés. «J’aurais abandonné la chirurgie des armées, a dit Percy , si on m’eût interdit l’usage de l’eau. » Pour M. Baudens , les réfrigérants et la glace en particulier , doivent former en général la base du traitement des plaies par armes à feu. Cependant, on aurait tort de croire que son emploi est toujours sans inconvénients ; aussi , quel que soit son mode d’applications, en affusions, irrigations continues, etc..., il est un précepte d’observation rigoureuse : c’est au moins de ne pas nuire, si on

ne peut être utile. Nous en rejetterions toujours l’usage, tant que la partie resterait plongée dans un état de stupeur , d’affaissement, tant que le travail réactif resterait faible, incomplet; nous redouterions dans ces cas l’action sédative des réfrigérants, bien propre alors à éteindre le peu de vitalité de la partie.

Nous l’utiliserions, au contraire, avec confiance, dans le cas d’imminence d’accidents nerveux, d’une fluxion sanguine trop considérable, dans le début d’une réaction vraie et qui tend à devenir très violente. Enfin , nous en cesserions l’emploi, dès que son impression deviendrait désagréable , pénible , que le froid gagnerait le tronc, que des frissons viendraient à se manifester. Il est inutile d’ajouter que nous rejetterions ce moyen, toutes les fois que nous aurions à faire à un blessé, à poitrine délicate, catarrheux , ou à la femme qui serait affectée du flux périodique.

Mais lorsque l’eau froide ne convient pas , que les émissions sanguines n’arrêtent pas l’inflammation, il faut avoir recours au tartre stibié , prescrit à haute dose. Ce médicament, ainsi administré, a produit des effets merveilleux dans le cas de traumatisme grave. Delpech nous en fournit des exemples remarquables : ainsi, dans un écrasement de la jambe et des os du tarse par la chute d’une grosse pierre , avec les parties molles fortement contuses et ecchymosées, quelques déchirures , une réaction violente eut lieu ; les accidents inflammatoires furent formidables et résistèrent à deux saignées; le tartre

stibié qui produisait des vomissements à la dose de six grains, réussit fort bien donné à une dose double. « Dans la suite, dit Delpech, il survint deux abcès qui furent ouverts , et qui ont donné issue à de petits séquestres ; ces légers accidents sont les seuls qui aient traversé les suites d’une blessure aussi grave. Le malade a conservé le membre et la vie ; et cette heureuse terminaison est due en grande partie à l’action de l’émétique à hautes doses (1). » Il paraîtrait que l’émétique à haute dose , qui a réussi dans beaucoup de cas, administré seul , a une action plus énergique , combiné avec les saignées : c’est ce que les faits paraissent avoir démontré. Quoi qu’il en soit, voici un cas où cette association thérapeutique a produit les résultats les plus satisfaisants , nous l’empruntons au mémoire de M. Franc, agrégé de cette faculté. «Un garçon d’écurie, dans une chûte de douze pieds d’élévation , est atteint d’une fracture compliquée du bas de la jambe droite , avec luxation du pied en-dedans, arrachement delà malléole interne, déchirure des parties molles , issue du tibia et du péroné dans une longueur de trois pouces. Après la réduction et l’application d’un appareil contentif, deux saignées sont pratiquées et le malade est soumis au tartre stibié , continué pendant quatre jours Pendant l’usage de ce traitement, le ventre reste souple ; il n’y a qu’un

(t) Mémorial des hôpitaux , t. I , p. 540.

seul vomissement ; la tuméfaction est à peine sensible , la plaie paraît se réunir. En effet , après 60 jours, le malade marche avec des béquilles; deux mois [dus tard , il peut se passer de tout secours étranger et reprendre ses occupations ordinaires.

Dans de pareilles circonstances, nous n’hésiterions donc pas à utiliser ce moyen. Il est encore une autre ressource thérapeutique qui trouverait surtout son emploi , lorsqu’à l’inflammation des parties molles, s’ajouterait celle des vaisseaux lymphatiques ou veineux : je veux parler des frictions mercurielles à haute dose. Aujourd’hui l’action éminemment antiphlogistique du mercure ainsi prescrit , joint à la faculté qu’il possède d’activer l’absorption, n’est plus contestée par personne ; aussi , pourrait-on utiliser ce médicament de préférence à l’émétique à haute • dose, qui est à redouter, à cause de la sidération des forces qu’il peut produire, surtout chez un individu faible, cacochyme.

Du reste , ce n’est pas toujours à une inflammation franche qu’on a à faire ; dans certains cas, elle est de mauvaise nature et paraît liée à divers états morbides qui en entravent la marche, et tendent à produire la putrescence, la gangrène. C’est ainsi que dans une fracture, comme dans toute autre lésion traumatique, il faut surveiller dès le début l’état des voies intestinales, afin de faire cesser, à l’aide des évacuants , un état gastrique bilieux ou saburral. D'autres fois l'atonie, l’adynamie viennent tout com-

promettre , et l’on doit se hâter de combiner sagement l’usage des topiques émollients, avec celui des antispasmodiques , ou des toniques à l’intérieur , suivant l’occurrence.

Nous venons d’étudier les moyens propres à combattre l’inflammation traumatique. Larrey et autres chirurgiens ne se conduisent pas de cette manière; après le pansement immédiat de la plaie , il place le membre dans son appareil inamovible , comme pour les fractures simples. C’est ce que conseille aussi M. Bégin : « Ce bandage , dit-il , achève de mettre les parties à l’abri du contact de l’air ; il les comprime doucement et d’une manière uniforme; il y prévient un gonflement trop considérable , et les place dans les circonstances les plus favorables à la guérison, en les rapprochant , autant que possible , des conditions où elles se trouveraient, si les téguments étaient restés intacts. » En même temps , ce chirurgien militaire distingué a recours au traitement des affections inflammatoires les plus aiguës , surveille l’état général, par l’examen de la partie du membre resté en-dehors de l’appareil.

Quantau pus fourni par la plaie, il occupe le vide que le retour du membre à son volume normal laisse sous l’appareil , et après la guérison , on retrouve ce liquide très consistant et exhalant une odeur nauséabonde. Ce mode de traitement est analogue à celui des chirurgiens espagnols, employant les pansements éloignés, et consigné par le docteur Boche dans scs

éléments de pathologie médico-chirurgicale : « Nous rappellerons , dit-il „ que les chirurgiens espagnols emploient une autre méthode qui consiste à panser une première fois , et à ne renouveler l’appareil que dans le cas d’absolue nécessité. Quelqu’inconcevahles que soient ces succès pour nous , chez qui l’idée d’un appareil serré, une fois pour toutes, d’une suppuration abondante altérée par la chaleur et l’humidité, et baignant incessamment une plaie , est inséparable de celle de gangrène, de pourriture d’hôpital et de toutes les affections typhoïdes, ces succès n’en sont pas moins constatés. »

Eu présence de pareilles autorités, nous sommes obligé de nous incliner; cependant, nous devons avouer qu’il nous répugnerait d’employer ce mode de pansement dans le cas de fracture avec plaie étendue et suppurante. Si le sujet devait être transporté à distances très éloignées, et sans qu’il fut possible d’inspecter de quelque temps l’étal de son membre , nous préférerions, àl’exemple-du professeur Velpeau, appliquer un appareil fenêtré qui permît une issue facile au pus, en même temps que l’inspection de la plaie. Du reste, nous ne consenti! ions jamais à appliquer un appareil inamovible autour d’un membre qui est le siège d’un flux considérable, d’une inflammation violente , ou qui est dans un état de stupeur propre à faire craindre l’invasion de la gangrène.

Lorsque la phlogose est calmée , qu’iLne reste plus qu’une suppuration de bonne nature, il est ur-'

gent de placer le membre dans un appareil convenable , afin que la consolidation qui va commencer ne soit pas suivie d’un cal difforme, fl est bon encore de surveiller attentivement l'état du blessé ; car il ne faut pas oublier que la plus légère circonstance est trop souvent suffisante . pour entraîner toutes les conséquences fâcheuses de l’infection purulente ; le moindre écart de régime, une simple émotion morale peuvent être l'occasion du développement de cet état pathologique.

Malheureusement , il n’est pas toujours au pouvoir de l’homme de l’art de prévenir ou d’arrêter les accidents graves qu’entraînent fréquemment les fractures ; trop souvent malgré un traitement convenable et énergique, la gangrène se manifeste. Les mêmes moyens qui avaient été employés pour combattre, soit la stupeur, soit la réaction locale, seront encore utilisés, s’il en est besoin, pour en arrêter les progrès. Si la mortification s’arrête de bonne heure, qu’elle reste circonscrite à quelques points, il ne s’agira plus que d’en attendre l'élimination et d’appliquer un bandage contentif. Mais si la gangrène continue à grandir, à envahir de nouvelles parties, qu’elle menace de se porter à tout le membre , que convientil de faire ?

Bon nombre de chirurgiens n’hésitent pas alors à amputer. « La gangrène traumatique, dit Larrey , se propage rapidement de proche en proche sur la contiguité des tissus ; elle passe d’un membre à

l’autre, gagne le tronc, infecte les organes de la vie et tue le blessé. On conçoit facilement que les vaisseaux et le tissu cellulaire, quoique désorganisés dans le point où la gangrène s’est d’abord manifestée, jouissent au-dessus d’une assez grande action pour absorber les principes gangréneux et participer en même temps à l’éréthisme ou à l’inflammation obscure qui la devance : on explique ainsi les progrès du mal et. l’impossibilité où se trouve la nature d’arrêter ses progrès et de cerner la maladie. Mais, outre l’inflammcation locale et successive, il se fait métastase par le tissu cellulaire et par le système nerneux, de ces principes gangréneux vers le cœur, les poumons et le cerveau qui en reçoivent bientôt une impression défavorable; les facultés intellectuelles se troublent , les fonctions animales en sont affaiblies, la pâleur du visage, les angoisses , le délire et tous les symptômes de l’ataxie se déclarent , et si cette contagion continue, le malade meurt promptement. A l’ouverture du cadavre , nous avons trouvé les artères du cerveau remplies d’un sang noir, liquide et très carbonisé ; le cœur était plein d’un sang de la même nature et liquéfié (I).

L’idée de Larrey nous semble vraie ; en effet, les vaisseaux , le tissu cellulaire qui avoisinent la partie mortifiée , baignés continuellement par des matières putrides , ou en voie de décomposition , finissent

(I) Clinique chirurgicale , t. m , pag. 558.

par absorber ces principes délétères et les transporter dans le torrent circulatoire , d’où s’en suit une infection putride qui ne tarde pas à faire périr le malade. C’est même pour prévenir cette terrible conséquence qu’on a recours, dans ces cas, aux topiques désinfectants et propres à retarder la dissolution des escarres, tels que le quinquina en poudre, le charbon , l'huile essentielle de térébenthine , le chlorure de chaux, etc...

Cependant la doctrine de l’expectation a encore ses partisans. Ainsi Delpech dit : « il faut absolument que les limites de la gangrène soient indiquées par le commencement du travail de la séparation spontanée , pour pouvoir songer à l’amputation. » Et tout récemment Vidal, de Cassis, a écrit: « Je persiste , malgré les faits contraires rapportés par M. Larrey et autres, à dire qu’il faut de nécessité attendre la formation du cercle inflammatoire pour amputer. »

A quoi l’on peut répondre que, sans doute, toute opération doit être ajournée jusqu’au moment où paraît le travail d’élimination , lorsqu’il s’agit d’une gangrène spontanée; mais si la mortification est la conséquence fatale, inévitable d’une violente contusion, que les parties sont meurtries, dans un état d’altération extrême , avec lésion du paquet vasculaire et nerveux , il serait dangereux de rester dans l’expectative. Delpech lui-même l’avait ainsi compris , ce nous semble , lorsqu’il nous dit à pro-

pos d’une amputation faite pour une fracture comminutive de la jambe , avec imminence de sphacèle :

« Il devait s’en suivre qu’une partie de la réunion immédiate ne réussirait pas, que nous aurions des abcès dont la limite dépendrait de celle delà stupeur produite dans le tissu celullaire ; que la lièvre symptomatique se prolongerait autant que ces accidents , mais au moins nous interceptions la communication entre des parties molles et dures écrasées, et l’ensemble de la constitution. Nous faisions cesser la participation de l’appareil nerveux aux conséquences naturelles d’un semblable état ; nous pouvions espérer (il en était encore temps) de prévenir les symptômes dangereux qui devaient atteindre incessamment les divers systèmes d’organes, les viscères surtout. Cette dernière chance était grande, elle était importante , et nous pouvions nous la promettre avec de grandes probabilités, parce que l’état présent des choses n’avait pas assez duré pour produire un tel effet, et qu’aucun symptôme n’infirmait encore ce calcul. »

Telle doit être la conduite du chirurgien, en présence de fractures graves, avec esquilles, lésion profonde des parties molles. Tout notre travail, dans cette seconde partie, a eu pour but de montrer combien l’art offre de ressources, soit pour simplifier ces lésions traumatiques qui compromettent si souvent la vie des blessés , soit pour prévenir ou combattre les divers accidents pathologiques qu’elles

entraînent à leur suite. C’est ainsi que le chirurgien parvient à conserver beaucoup de membres qui par raissaient sacrifiés dans les premiers instants, qu’il évite des mutilations toujours fâcheuses, alors même qu’elles n’ébranlent pas tout le système vivant, et n’entraînent pas la mort.

L’homme de l’art doit donc famé tous ses efforts pour que l’amputation ne devienne pas une nécessité. Cependant, il est des cas où l’opération est inévitable, tout en constatant que les indications des amputations, pour cause traumatique, sont de jour en jour plus restreintes.

Ainsi , l’extrémité d’un membre , ou tout le membre doit tomber, lorsque les parties molles sont diîacérées , meurtries, dans un état d’altération complète , avec lésion profonde du paquet vasculaire et nerveux, enfin, avec fracture comminutive. Nous avons cité ci-dessus l’opinion du professeur Delpech, au sujet d’une telle lésion. Toutes les fois que le cas qui s’offre à l’observation est aussi tranché , bien dessiné, il ne doit pas y avoir la moindre hésitation; ne pas amputer alors , c’est vouer le blessé à une mort certaine.

Mais que de sujets de doute, d’incertitude dans un grand nombre de cas. L’histoire de la science est pleine de faits qui prouvent que des membres qui paraissaient incapables de se rétablir, ont pu pourtant reprendre leurs fonctions premières ; tandis que dans d’autres circonstances, une fracture commi-

nutive qui donnait d’abord les plus belles espérances, a nécessité plus tard l’amputation. Sans vouloir excuser, dans tous les cas , l’homme de l’art qui peut sans doute se tromper sur le plus ou moins de gravité d’une blessure , il faut aussi reconnaître que tout est relatif chez l’être humain. En effet, de deux plaies parfaitement analogues quant au siège, à l’étendue et à la profondeur, l’une que portera un sujet vigoureux , de bonne constitution , guérira très vite, tandis que l’autre deviendra l’occasion d’accidents graves et même mortels', par suite du mauvais état de la constitution du blessé, de quelques influences diathésiques , etc. . .

Voilà pourquoi avant de se prononcer sur le traitement à suivre, le chirurgien doit tenir compte également, et de l’état des parties blessées et de l’état général de l’individu lui-même. Ces réserves faites , les statistiques sembleraient se prononcer en faveur de l’expectative et contre l’amputation immédiate. Ainsi , la méthode de la temporisation est aujourd’hui de .beaucoup préférable. Les relevés faits par le professeur Alquié le prouvent suffisamment : « L’amputation immédiate, dit-il, appliquée à la majorité des blessures qui paraissent la réclamer aujourd’hui , est suivie de la perte de près de la moitié des malades. Les tentatives faites pour conserver la plupart des extrémités lésées par des fracas qui laissent le salut du membre et du blessé douteux , permettent d’en rétablir intacts près des

deux tiers. Nous pouvons donc répéter en ce moment l’aphorisme que nous avons formulé en commençant r il faut préférer une conservation incertaine à un sacrifice incertain. »

Ainsi, l’amputation immédiate est indiquée , lorsqu’une grande articulation est fracassée , et que le désordre est trop étendu pour songer à la résection pure et simple d’une extrémité articulaire; lorsqu’on est en présence d’une fracture comminutive avec une perte considérable de parties molles , ou bien encore avec leur attrition profonde et écrasement des os. L’opération est encore justifiée lorsque après l’ablation complète d’une extrémité , la surface de la plaie reste extrêmement irrégulière, e! surtout manque de téguments pour recouvrir l’os.

D’autres fois les soins assidus donnés aux blessés ne sont pas couronnés d’un plein succès, la gangrène s’empare de la partie, et il faut de toute nécessité la sacrifier , plutôt que de voir le tout infecté et la mort s’en suivre .

îl peut même se faire que la mutilation devienne encore plus tard inévitable, lorsqu’une suppuration excessive et de longue durée fait tomber le malade dans la colliquation, que les fragments baignés par le pus ne sont plus le siège d’aucun travail de consolidation. Le professeur Aîquié, qui a tant approfondi cette belle question , se basant sur la statistique, conclut que; «même par l’amputation secondaire, après avoir tenté de conserver les membres'

fracassés , on sauve environ la moitié des malades. Si donc on cherche à conserver les extrémités blessées, de telle sorte que l’amputation est mise en cause * quoique contradictoirement , on réussit chez presque les deux tiers des sujets ; et parmi ceux qui ne peuvent résister aux accidents, on en sauve la moitié par l’amputation secondaire. »

Mais, nous ne saurious trop le répéter, afin d’éviter toute mutilation , il est urgent de régulariser, autant que possible, les lèvres de la plaie , d’extraire tous les corps étrangers et les esquilles ; car, la présence de celles-ci , qui ne sont pas toujours expulsées, devient une cause incèssante d’abcès répétés, de trajets fistuleux , de décollement , enfin , d’épuisement, ce qui a nécessité parfois des amputations tardives. «Jai amputé dernièrement , de la cuisse, dit M- Bégin, un officier qui avait eu la jambe brisée à Lutzen , et qui depuis cette époque, incessamment bercé par l’espérance d’une guérison prochaine , avait vu les dépôts et les exfoliations se renouveler dans toutes les parties du membre , jusqu’à ce qu’eufin , épuisé par leur répétition , et les os s’étant au loin altérés , il a fallu faire le sacrifice d’une partie conservée à tant de frais (1).

Ainsi, la thérapeutique nous offre des ressources nombreuses et susceptibles de faciliter la guérison des fractures compliquées, sans recourir à aucune

(1) Nouv. Élém de chir, t. III, pag. 862.

mutilation. Cependant , il faut faire quelques réserves : la chirurgie militaire n’est pas ordinairement dans une position aussi favorable que la chirurgie civile. Tel membre qui , à force de soins de tous les instants , guérira assez vite et bien dans la pratique civile, deviendra une cause de mort dans les camps, si on ne le fait pas tomber au plutôt après la blessure. Comment, en effet, surveiller une large plaie meurtrie, contuse , avec perte de substance, fracture multiple, chez un militaire qui va être transporté après la bataille dans une ambulance plus ou moins éloignée? Pourra-t-on , dans les cas de contusion extrême avec stupeur et menace de gangrène, ou bien encore imminence d’une violente réaction , appliquer les divers topiques stimulants ou émollients, qui sont indispensables? Pourra-t-on surtout combiner, diversifier les agents thérapeutiques qui sont indiqués? La réponse est forcément négative. Sans doute, nos moyens de transport sont aujourd’hui parfaitement établis, les premiers soins sont donnés avec empressement aux blessés ; mais cela suffit-il? Ignore-t on que quelques heures, et surtout quelques jours suffisent pour modifier complètement l'état d’une plaie, d’une fracture, pour nécessiter l’emploi de nouveaux agents thérapeutiques, qu’on n’aura pas toujours sous la main, si tant est qu’au lieu d’infirmiers militaires , il y ait assez de chirurgiens intelligents pour accompagner le convoi de blessés, et soigner toutes leurs plaies.

Aussi , en présence de pareils embarras , nous ne craindrions pas, dans les cas douteux, de recourrir à l’amputation. Nous aurions ainsi une plaie nette , régulière , dont les lèvres pourraient être affrontées d’une manière immédiate , et qui par suite pourrait pendant quelque temps se passer de l’œil du chirurgien. Nous éviterions ainsi tous les dangers auxquels est exposé un blessé dont la partie lésée est menacée , soit de gangrène, soit d’une phlogose extrême avec suppuration excessive.