DÉFINITION RT DIVISIONS

Pour arriver à la définition du bec-de-lièvre compliqué, je me permettrai de passer rapidement par celle du bec-de-lièvre simple.

On entend par bec-de-lièvre simple une fissure de la lèvre supérieure. Cette fissure est complète, si elle comprend toute la hauteur de la lèvre, et incomplète, au contraire, si elle n’en comprend qu’une partie.

Elle est unique ou unilatérale quand elle n’existe que d’un côté, double ou bilatérale s’il y a fissure à gauche et fissure à droite.

Je ne parle pas des raretés qu’on a citées, telles que la fissure médiane ou à la lèvre supérieure ou à la lèvre inférieure (1).

Quant au bec-de-lièvre compliqué, c’est une malformation consistant dans la fissure labiale et, de plus,

(1) Tenon et Meckel, Eandbuch der -patholog. anatom., t. I, p. 523, 33, 36.

Nicati, De leporini làbiinat. etorig., 1822.

Gigné, Bull, de la Soc. anal, t. XVI, p. 209, etc. — Mention apud Laroche, thèse de Paris, 1823, n° 41 ; et Boymier, id-, 1859.

se compliquant de fissure de l’arcade alvéolaire, de la voûte palatine et du voile du palais.

Nous appuyons sur cette définition, parce qu’il nous paraît très-important de bien fixer ce qu’on entend par bec-de-lièvre compliqué. M. le professeur Denonvilliers, en 1856, à la Société de chirurgie (1), appuyait déjà fortement sur la nécessité qu’il y a de bien s’entendre sur ce sujet, car il est impossible que toute discussion ne se ressente pas du vague qu’entraîne un point de départ mal établi.

D’après l’éminent professeur, « le bec-de-lièvre sera compliqué lorsque la division labiale uni ou bilatérale, coïncidera avec une fissure simple ou double de la mâchoire supérieure, avec ou sans proéminence du tubercule incisif, avec ou sans division de la voûte palatine ou du voile du palais. »

Nous sommes tout à fait disposé à accepter sa définition; seulement, n’y aurait-il pas un moyen plus simple d’éviter toute méprise en écartant le terme de bec-de-lièvre compliqué (qui a pour certains auteurs une signification qu’il n’a pas pour d’autres), et en lui substituant le simple mot de fissure? En effet, on saura immédiatement ce dont il s’agit quand on entendra parler de fissure labio-alvèofoire ou labio-alvéolo-palatine.

Maintenant que nous avons dit ce que nous entendions par bec-de-lièvre comolioué et (avec M. Denon-

(1) Séance du 9 janvier 1856.

villiers) quelles conditions suffisent pour qu’il y ait becde-lièvre compliqué, parlons des variétés qu’il comprend ou de ses divisions.

Comme la fissure labiale simple, la fissure labio-palatine peut être complète ou incomplète.

Complète, si la voûte palatine est divisée dans toute son étendue.

Incomplète, si, dans une partie seulement de son étendue. Nous faisons observer ici que la partie fissurée doit être alors la partie antérieure ou alvéolaire, et que nous ne. regardons plus comme complication le cas où, ce serait seulement la partie postérieure de la voûte palatine qui serait divisée, à plus forte raison, si la division du voile du palais coïncidait seule avec la fissure labiale.

La fissure labio-palatine peut encore être unique (unilatérale) ou double (bilatérale).

A côté de cette dernière variété vient se placer celle qui est caractérisée par la saillie des os inter maxillaires (malformation que plusieurs auteurs regardent comme constituant particulièrement le bec-de-lièvre compliqué).

Que la partie médiane de la lèvre ou les os intermaxillaires soient réduits à une espèce de petit pont présentant peu de hauteur, que la partie inférieure de la cloison n’existe pas, nous arrivons à un degré de complication qui, poussé à une de ses dernières limites, nous conduit enfin à la variété qu’on a appelée gueule de loup (rictus lupinus).

Cette malformation vraiment horrible, où la partie médiane de la lèvre et de la voûte palatine avec l’os incisif font défaut, nous offre la confusion complète des cavités nasales et buccale et passe, à juste titre, pour être généralement au-dessus des ressources de l’art (1).

A ces divisions, en ajouterai-je d’autres, par exemple, pour les fissures horizontales ? Je ne fais que les citer, et si j’en parle ici, c’est que je n’ai pas l’intention d’y revenir.

Nous ne croyons pas, du reste, qu’on puisse rapprocher si près du bec-de-lièvre compliqué, cette dernière malformation qui peut-être offre avec ce dernier des analogies d’origine, mais qui n’en a guère au point de vue thérapeutique.

Quoi qu’il en soit, M. Bouisson de Montpellier en a parlé sous le nom de bec-de-lièvre gènien (2) et le docteur Debout a fait un bon mémoire sur les fissures horizontales (3).

Citons encore pour mémoire les cas où l’on a vu la fissure labiale s’étendre en passant sur les côtés de l’aile du nez jusqu’à l’angle interne de l’œil , cette fissure se bornant aux parties molles dans le cas de M. Guersant où elle est bilatérale (4), ou entamant le

(1) Ceci s’applique surtout à la variété tératologique de gueule-de-loup, liée souvent à d’autres vices de conformation (anencéphalie, etc.) Nous la distinguons de la variété chirurgicale où il y a encore quelque chose à faire.

(2) Bouisson, Tribut à la chirurgie, t. Il Montpellier, 1801.

(3) Bulletin de Thérapeutique, 1862, t. LX1I1, p. 13 et suiv.

(4) Bull, de la Soc. de chir., 3e série, t. Ier, p. 113 et 118.

squelette , dans le cas de M. Broca où elle est unilatérale (1).

Comme manière de me résumer, qu’on me permette d’exposer en tableau les variétés les plus tranchées et les plus communes du bec-de-lièvre compliqué;

Fissure labioalvéolaire ou labio-alvéolo palatine.

unique.

Isans saillie du tubercule, avec saillie du tubercule, avec réduction de volume du tubercule, avec défaut du tubercule (gueule-de- \ loup) .

§. 2. CONDITIONS ANATOMIQUES DU BEC-DE-LIÈVRE COM- PLIQUÉ ET CONSÉQUENCES PRATIQUES.

Pour mettre un peu d’ordre dans cette étude, je m’occuperai d’abord du squelette puis des parties molles, le squelette devant m’arrêter plus longtemps que celles-ci.

Il eut été instructif et intéressant pour moi de vérifier avec le scalpel quelques points sur nature, mais n’ayant pas eu de pièces à ma disposition, je n’ai qu’à en regretter l’absence.

Parmi les parties dures ou les pièces du squelette qui sont susceptibles d’éprouver des déviations, des modifications dans la fissure labio-palatine , nous citerons d’après l’importance : le maxillaire supérieur,

(t) Gazette des Hôpitaux, 1862, p. 125, et Bull, de la Soc. de chir.

avec les intermaxillaires, les os palatins, le vomer.

C’est le maxillaire supérieur, sans contredit, qui offre les plus nombreuses et les plus curieuses malformations dans la fissure labio-alvéolo-palatine; ce sont aussi les plus importantes. On le concevra facilement, pour peu que l’on réfléchisse à sa situation, au rôle qu’il joue, rôle complexe, de soutien pour les lèvres, de support pour les dents; c’est la voûte de la cavité buccale et en même temps le plancher des cavités nasales , les palatins partageant ce dernier rôle en arrière par leur portion horizontale.

Aussi que de modifications diverses peut-on constater dans ces parties depuis le degré le plus simple jusqu’au degré le plus avancé, depuis l’amincissement et la dépression d’un point du rebord alvéolaire jusqu’à l’arrêt de développement qui constitue la gueule de loup !

Tout le monde connaît assez la disposition normale des parties pour que nous n’ayions pas à les décrire ; comme ledit Pierre Gratiolet (1 ) : «nous pouvons considérer chaque moitié du squelette bucco-nasal comme formée de deux demi-ceintures composées de deux os chacune et tenant au moyen de !’un au corps des vertèbres crâniennes et par l’autre au bord buccal supérieur; la plus extérieure constituée par les palatins et les maxillaires tend à circonscrire les fosses nasales; la

(i) Annales françaises et étrangères d’anatomie et de physiologie, 1839. t. 111, p. 1 93 et suiv.

plus interne, placée trop près de la ligne médiane, n’intervient plus dans le but de les circonscrire mais dans celui de les cloisonner. »

Avant de commencer la revue des principales variétés de malformation, je me crois obligé d’avertir que je considère plusieurs points comme acquis et que par conséquent je n’entreprendrai pas leur démonstration, renvoyant du reste aux auteurs qui se sont chargés de les résoudre.

Ainsi : 1° la division unique est toujours latérale et généralement située à gauche.

2° l’existence de l’os incisif longtemps controversée ne fait aucun doute pour nous (1).

3° la tissure alvéolaire se trouve suivant la ligne qui marquerait la suture de cet os avec le maxillaire (2), c’est-à-dire, allant du trou palatin antérieur à l’intervalle qui sépare la seconde incisive de la canine.

Nous avons vu sur la pièce marquée du n° A. 73 au muséeOrfila, les t races évidentes de cette disposition. On a cité néanmoins, mais comme des exceptions, des cas où la ligne de séparation, au lieu de porter vis-à-vis la soudure, était sur l’incisif, pouvant même porter sur le milieu d’un germe dentaire (?).

Un des cas les moins compliqués consiste dans une simple atrophie d’un point du bord alvéolaire en re-

(1) Boymier, du bec-de-lièvre, de son anatomie pathologique et de son étiolngie, thèse de Paris, 1859, p. 9 à 20, — ls. Geoffroy Saint-Hilaire, anomalies de l’organisme, t. 1, 1832, etc.

(2) ls. Geoffroy Saint-Hilaire, loc. cit. — Gratiolet, loc. eit. — Laroche, Thèse sur les monstruosités de la face.

gard de la fissure labiale. La jeune Marthe qui fait le sujet de l’observation YII en présentait un exemple remarquable; à travers l’écartement assez considérable de la lèvre à gauche, on ne voyait pas de bord alvéolaire, seulement, en examinant attentivement, on constatait qu’il était comme réduit à une lame mince n’ayant pas même l’épaisseur de la voûte palatine et déprimée vers la cavité nasale du même côté. En saisissant ce bord pour essayer sa résistance, il offrait une consistance membraneuse. Inutile d’ajouter qu’à ce niveau il n’y avait et ne pouvait y avoir aucune trace de dents. Nous nous demandons si, dans plusieurs cas de cette sorte et chez des enfants déjà d’un certain âge, cette disposition ne serait pas le reste d’une division autrefois plus considérable; toujours est-il que cette variété de complication peut à peine être comptée pour tell'e au point de vue opératoire.

En marchant vers un degré plus avancé, nous trouvons le rebord alvéolaire fendu en totalité, et cette fente se dirige vers le trou palatin antérieur. Sa direction en est nécessairement oblique. Il n’est pas rare qu’avec cette disposition, l’on constate d’autres particularités; ainsi la voûte palatine qui au delà du trou palatin antérieur paraît régulièrement constituée, peut pécher par la consistance ; en effet, il semble qu’il y ait un arrêt d’ossification, les lames horizontales du maxillaire limitant un espace plus ou moins restreint dont les bords sont reliés par un voile membraneux qui complète le cloisonnement.

Que ce pont membraneux n’existe pas, qu’à la division labio-alvéolaire fasse suite la division de la voûte palatine et celle du voile du palais, comme nous l’avons vu dans la grande majorité des cas qui se sont présentés à notre observation, que cette malformation soit caractérisée par un écartement plus ou moins considérable, alors nous arrivons à lavariété debec-de-lièvre que j’ai particulièrement en vue dans ce travail (fissure labio-alvéolo-palaline). La raison en est qu’elle s’est offerte assez souvent à notre observation, que les résultats qui ont été obtenus par l’opération ont été vraiment remarquables et enfin qu’elle a été l’occasion pour M. Giraldès d’introduire dans la médecine opératoire un procédé particulier qui nous paraît digne de fixer l’attention des chirurgiens.

Je vais donc m’arrêter un peu plus longtemps sur elle et avant d’aller plus loin je dirai que les principales considérations thérapeutiques dans lesquelles je pourrai entrer plus tard se rapporteront principalement à ce degré de malformation ; c’est ici que nous allons rencontrer des dispositions très-curieuses et très-importantes à étudier etau point de vue de la malformation elle-même et au point de vue des conséquences pratiques que l’on peut en tirer ; quelquesunes de ces dispositions nous aideront, je le crois, à comprendre l’inutilité de certains appareils, le vice même de certains procédés qu’on a imaginés dans un but thérapeutique.

Pour donner à ma description qui sera nécessaire-

ment écourtée, la clarté qui pourrait y manquer, je prierai le lecteur de jeter les yeux sur les deux figures qui sont à la fin de ma thèse et que j’ai dessinées aussi exactement, aussi fidèlement que possible : elles sont tirées d’un mémoire remarquable à plusieurs points de vue, du regrettable P. Gratiolet (1). La copie de ces figures a été contrôlée, du reste, par le crayon consciencieux de M. Léveillé. En se reportant aux légendes explicatives on m’évitera le soin d’appeler l’attention sur chacun des détails qui y sont représentés.

Fissure labio-cilvéolo-palatine. — Nous la supposons d’abord unilatérale. Comme elle se trouve le plus ordinairement à gauche, il est entendu que nous la plaçons toujours de ce côté.

Nous avons affaire à une fissure avec écartement marqué :

Voici ce que nous constatons.

Du côté du maxillaire, ce qui frappe tout d’abord dans la disposition générale, c’est le défaut de symétrie des deux côtés. Ce défaut de symétrie se traduit par plusieurs points, les uns indiqués depuis longtemps par les auteurs, les autres sur lesquels on a été très-concis et enfin il en est dont nous n’avons trouvé mention nulle part.

La fissure étant latérale, l’une des moitiés prise en bloc est nécessairement plus volumineuse que l’autre, l’arcade alvéolaire a la plus grande partie de son cir-

(1) Déjà cité.

cuit, le plus grand nombre de dents ou de germés dentaires à droite de la division; de même, la surface palatine est plus étendue de ce côté : c’est un point noté par tout le monde, et s'expliquant par la soudure des os incisifs, à la partie la plus volumineuse ; mais il nous semble qu’on s’est peut-être trop borné à constater seulement le défaut de symétrie sans chercher à en tirer les déductions qui nous paraissent avoir un grand intérêt pratique. On comprend que la division portant sur la moitié gauche de la voûte palatine, la moitié droite augmentera d’autant de volume que la première en perdra : mais il n’y a pas seulement détriment de la moitié gauche au profil de la moitié droite, il y a encore défaut de symétrie pour ainsi dire ou plutôt défaut d’harmonie dans le développement des deux côtés ; cette simple considération qui pour Gratiolet s’était élevée jusqu’à lui faire dire « que les scissures « du palais et de la bouche expriment toujours un « défaut d’harmonie dans le développement simultané « des diamètres du crâne et de la face, » d’où il expliquait l’obliquité légère des fentes palpébrales, etc.; cette considération, dis-je, nous explique les dispositions suivantes :

Alvéoles moins développées à gauche, arcade dentaire moins saillante, atrophiée comparativement à l’autre, et, disposition qui nous a frappé plusieurs fois par son évidence, après que M. Giraldès eut attiré le premier notre attention de ce côté: arcade dentaire gauche appartenant à une circonférence d’un rayon

moins grand que celle de droite et par conséquent pouvant être inscrite dans celle-ci ( pour parler géométriquement). Il suffit de jeter les yeux sur la figure I pour voir qu’une force agissant de l’extérieur sur chacune de ces moitiés inégalement développées, dans le but de les rapprocher, ne pourrait absolument pas ramener leurs extrémités antérieures au même niveau: c’est dire que les avantages attribués aux appareils compresseurs dont on se sert encore pour aider au rapprochement des parties écartées, nous paraissent tout au moins illusoires.

Dans le cas actuel, sans parler de l’arcade alvéolaire dont les bords divisés , nous le répétons, ne seraient pas du tout rapprochés par ce moyen, ne voit-on pas que les parties molles, les lèvres de la division subiraient de la part de ces appareils des tiraillements plutôt qu’elles ne seraient sollicitées à la coaptation ?

Cette conséquence devient encore plus manifeste avec un autre genre de disposition qui suit le précédent presque toujours, surtout avec les progrès de l’âge. Le léger manque d’équilibre qui existe originellement entre les forces plastiques des deux moitiés latérales du corps (Gratiolet), continuant à se faire sentir, l’asymétrie augmente. Autant les forces paraissent latentes à gauche, autant elles font sentir leur influence à droite ; aussi, tandis que la partie alvéolaire gauche sommeille, pour ainsi dire, dans son développement, voit-on la partie droite en prendre jusqu’à l’hypertrophie, gagner une épaisseur notable et sa courbe diminuer à la ma-

nière d’un ressort qui se détend, qu’arrive-t-il alors? on a, comme chez le jeune Adolphe R.... (Observ. II) un rebord alvéolaire qui se dirige fortement en avant et dont l’extrémité antérieure formera comme une crête sur laquelle la lèvre amenée à coaptation sera tendue énormément. Ce n’est pas tout; le bord inférieur de cette arcade aura obliqué, se sera relevé de façon à regarder en avant, augmentant d’autant la longueur du pont labial à jeter sur la brèche; pour accroître encore les embarras de l’opérateur (embarras qui ne sont pas le produit d’une création de l’imagination) une ou plusieurs dents ()que l’on devra arracher ) et souvent le système dentaire, en général, toujours du côté droit, prenant une direction vicieuse, viendra se jeter au travers d’une opération dont on diffère quelquefois malheureusement trop l’époque. C’est encore une conséquence qui a sa valeur au point de vue de l’âge auquel il faut opérer; du reste c’est une question que nous examinerons plus loin.

Avant de quitter le maxillaire et les os palatins, et sans m’étendre davantage et sur l’os incisif qui reste soudé au côté le plus développé, et sur l’atrophie fréquente des germes dentaires du côté opposé, je dirai immédiatement que le voile du palais, en cas de division, se distingue sous forme de deux tubercules latéraux, celui de droite étant un peu plus volumineux. Si ce voile n’était pas divisé, la fissure serait naturellement la plus considérable à la partie antérieure, tandis qu’ordinairement, dans le cas de fissure complète, elle

Thevenin. 2

paraît plus vaste en arrière. Il est rare, croyons-nous, que la brèche présente sa plus grande largeur à la partie moyenne ; ajoutons que les bords de la fissure sont plus ou moins irréguliers, sinueux.

Nous arrivons à la disposition qu’affecte la cloison nasale. On peut dire que toujours le vomer est dévié de sa direction normale, plus ou moins rejeté du côté le plus développé, c’est-à-dire à droite: ce qui fait que la narine gauche est plus large, la droite étant quelquefois complètement obstruée. « Cette tendance du vomer à s’unir à l’un des os maxillaires, dit Gratiolet, devient un puissant moyen dont la nature use fréquemment pour combler le vide qui sépare les os maxillaires ; il n’est pas rare, en effet , de voir le vomer courbé sur lui-même à angle droit, devenir en partie horizontal et former ainsi la partie moyenne de la voûte palatine, en s’articulant soit avec un seul des os maxillaires, soit avec tous les deux à la fois.»

Quoi qu’il en soit, l’obstruction de la narine droite par suite de cette disposition de la cloison, obstruction allant quelquefois jusqu’àrimperméabilité complète de cette narine, nous fournit encore l’occasion de tirer une conséquence pratique : c’est qu’il faut se garder d’employer des moyens comme celui qui consiste à traverser la base du nez par des épingles, pour en rapprocher les ailes, moyen inutile et dangereux ; inutile parce qu’on ne voit réellement pas quel but on poursuit en l’employant ; dangereux, parce que le résultat le plus clair qu’on en obtienne, c’est de fermer la seule

narine qui était ouverte, et par conséquent interdire par là l’accès de l’air si nécessaire aux fonctions respiratoires de l’enfant.

Tels sont les principaux points que nous voulions toucher au sujet de l’état des parties osseuses dans la fissure labio-alvéolo-palatine unilatérale, fissure que nous avons prise elle-même pour type.

Les détails dans lesquels nous allons entrer maintenant et concernant soit la fissure double, soit la saillie de ,1’os intermaxillaire, soit même la variété appelée gueule-de-loup, nous retiendront moins longtemps.

Dans le cas de fissure labio-palatine double, la malformation est en général moins marquée à droite qu’à gauche; c’est un fait qui a été signalé depuis longues années déjà (1), fait que nous-mêmes nous avons eu plusieurs fois l’occasion de constater. Toujours est-il qu’ici les deux fissures peuvent être plus ou moins complètes, avec écartement plus ou moins considérable ; partant l’une et l’autre de la ligne d’intervalle de la deuxième incisive et de la canine à droite et à gauche, pour se prolonger d’avant en arrière de chaque côté de la cloison, et entraîner la bifidité du voile du palais. Ces deux fissures, comme je l’ai dit, sont plus ou moins complètes , pouvant s’arrêter sur la voûte palatine, comme il peut se faire qu’elles en affectent principalement la moitié postérieure.

Au moment où l’on a l’entant sous les yeux, il arrive quelquefois que l’une des deux assurés s est en parue

(1 ) Legendre, Soc. de Biologie, 27 mars 1S59.

comblée. C’est ce que nous avons pu constater chez les sujets des observations XII et XIV.

Ordinairement la ligne de cloison est bien marquée par la base du vomer qui reste médian quand il y a symétrie de malformation ; quant à la partie antérieure constituée par l’os incisif, elle a la forme d’un tubercule plus ou moins développé, plus ou moins épais, contenant les germes des quatre incisives le plus ordinairement, ou portant même, si le sujet est assez âgé, ces incisives plus ou moins régulièrement développées et dont nous ne pouvons fixer la direction absolue, car on les a vues pointer pour ainsi dire de tous côtés.

Nous n’avons qu’un pas à faire pour arriver à la variété compliquée de saillie de l'os incisif .

Celui-ci situé ainsi sur la ligne médiane comme une presqu’île, reliée à la face par un isthme quelquefois très-étroit, offre des différences de saillie plus ou moins grandes et semblant tenir à trois causes principales, ou bien à l’allongement du pédicule qui le relie au vomer ou bien à l’hypertrophie de sa masse entière ou encore à sa direction vicieuse, ce qu’il y a de plus commun, c’est de voir toutes ces dispositions plus ou moins réunies, hypertrophie générale, allongement du pédicule et direction vicieuse; celle-ci le plus souvent consistant dans un renversement du tubercule d’arrière en avant et de bas en haut, de sorte que les dents sortent et se dirigent presque horizontalement en avant. Le pédicule est quelquefois tellement allongé que les os intermaxillaires paraissent attachés à l’extrémité du nez figurant comme une trompe.

Tel était l’état présenté par une petite fille de la salle Sainte-Pauline, morte sans avoir été opérée.

De la disposition de ce pédicule découle une conséquence pratique importante.

Comme il est réduit à peu de hauteur, et le plus souvent à une minceur considérable, essayer d’en enlever une partie, c’est s’exposer infailliblement à interrompre totalement sur ce point sa continuité ; et de plus comme c’est à lui seul, malgré son exiguité, que les intermaxillaires doivent la solidité de leur appui, il en résulte qu’un procédé opératoire comme celui de Blandin entraîne la mobilité (et une mobilité persistante) du tubercule flottant pour ainsi dire au devant de la bouche.

Ces jours derniers entrait dans le service de M. Giraldès un enfant de quinze jours qui présentait l’intermaxillaire tellement développé, que, chez lui, il n’y avait pas à songer à le déprimer pour le faire entrer dans une bouche qui ne l’eût pas contenu , aussi dans des cas semblables la résection totale de l’intermaxillaire sera une conséquence pratique tirée de son volume exagéré.

Après avoir parlé de la saillie considérable des os intermaxillaires, je dois mentionner la disposition in verse, c’est-à-dire consistant dans une atrophie plus ou moins marquée : le rebord incisif forme alors comme une simple bande étendue sous la cloison nasale. Une petite fille est morte dernièrement dans le service de M. Giraldès, laquelle offrait un type de ce genre de malformation; l’état général assez mauvais

dans lequel elle se trouvait n’avait pas encore permis de tenter une opération réparatrice.

Si les intermaxillaires manquent complètement avec la lèvre; si cette brèche médiane de la partie antérieure se continue jusqu’au fond du pharynx par l’absence de voûte palatine, la cloison n’étant plus qu’un relief à peine visible en haut, la malformation est des plus graves; en un mot, c’est la gueule-de-loup, opérable encore quand elle n’est que variété chirurgicale; mais qui sort de notre cadre si elle est variété tératologique, se liant à d’autres monstruosités comme la monopsie, l’anencéphalie, etc., tels sont les cas rapportés par Tiedemann , par Dubreuil ( Gazette médicale de Paris, 1835, p. 243) et par Bouisson, etc.

Après avoir fait ce rapide aperçu des formes précédentes du bec-de-lièvre compliqué, après avoir examiné les principales malformations du côté des parties osseuses, il nous resterait à jeter un coup d’œil sur les parties molles.

Ce second point m’arrêtera peu de temps; je n’aurais guère qu’à répéter ce qui se trouve dans les ouvrages classiques, et je ne puis mieux faire que d’y renvoyer. ( Compend . de chirurgie, t. III, livraison 14e.)

11 y aurait à parler ici des lèvres, du nez, du voile du palais, et même de la langue; j’ai déjà parlé plus haut du voile du palais, je n’y reviendrai pas.

Quant à la langue, dont le volume plus ou moins considérable devient parfois assez gênant, elle s’habitue à prendre élection de domicile (du reste, où se lo-

gerait-elle?) dans la brèche labio-palatine; aussi elle peut être une cause de désunion des lèvres et d’insuccès opératoire. MM. Goyrand (d’Aix) et Broca, pour parer à cet inconvénient, ont imaginé des appareils destinés à l’abaisser et à la comprimer jusqu’à un certain point. Nous croyons ces appareils dangereux par la gêne insupportable qu’ils doivent occasionner, et nous aimerions peut-être mieux nous exposer aux inconvénients de l’organe qu’à ceux de l’appareil.

Du nez. — La fissure étant à gauche, nous avons vu quelle direction prenait le vomer qui soutient toute la charpente du nez, à plus forte raison les parties qui le recouvrent. L’aile gauche est élargie, considérablement épatée, se couchant, pour ainsi dire, sur l’ouverture correspondant à la fissure, tandis que la droite offre la disposition inverse, ramassée sur elle-même, ne présentant qu’un léger orifice et quelquefois ne présentant que la trace d’un pertuis, comme chez le sujet de l’observation XII, et comme l’a remarqué Gratiolet.

La narine gauche seule sert donc au passage de l’air. Cette vicieuse disposition commandée par le vomer (partie dure), pensera-t-on donc la corriger en agissant sur les ailes du nez (parties molles), qui obéiront plus ou moins à la force qu’on leur appliquera? c’est possible, mais pour aller où?.... du côté de la face qui paraît moins large rejoindre le vomer, et, en admettant qu’on y parvienne, on aura un nez dont on forcera encore plus la position à droite. La symétrie

de la face n’y gagnera pas, loin de là; mais un autre inconvénient, et qui porte plus de dangers avec lui, ce sera d’obturer plus ou moins la seule ouverture nasale ouverte, inconvénient que nous avons déjà signalé; d’où un reproche assez grave que nous nous croyons en droit de faire à l’épingle de M. Phillips et à la serrefine nasale de M. Guersant.

Des lèvres. — La disposition des lèvres est assez connue pour que nous n’en parlions pas; elle est décrite partout. Aussi, elles ne nous arrêteront qu’à un point de vue, celui de leur différence de niveau qui est si frappant dans quelque cas, différence de niveau tenant, et à la disposition de la fissure, et à la différence de développement, de saillie des parties osseuses qui les supportent : lèvre gauche atrophiée, lèvre droite hypertrophiée dans le cas de fissure unique et dans le cas de fissure double avec saillie de l’os incisif, atrophie des deux ailerons latéraux qu’il paraît impossible d’amener au contact avec les côtés du tubercule médian, et, à plus forte raison, au-dessus de ce tubercule, quand il est à peine recouvert d’une parcelle cutanée, comme c’est la règle. L’étude de ces dispositions nous fortifie encore dans notre conviction, que des appareils compresseurs agissant sur les parties latérales avec la prétention d’aider au rapprochement ne peuvent promettre que des résultats pour le moins illusoires.

Je mets à part l’influence que la compression peut avoir sur le tubercule médian, en cas de saillie peu

prononcée; mais si, dès en terminant ce chapitre, je voulais exprimer l’impression générale, au point de vue thérapeutique, qui me reste de l’étude à laquelle je viens de me livrer, je dirais : C’est dans les lèvres elles-mêmes qu’il faut chercher un moyen de réparation, et en agissant sur elles presque exclusivement.