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à l'articulation sacro-iliaque : une atteinte de nature tuberculeuse ou rhumatismale ;

à la colonne vertébrale (par l’exploration clinique

| et radiologique), un mal de Pott, un cancer presque toujours secondaire, une lésion traumatique latente, enfin très souvent une spondylose ou une malformation : ces dernières lésions ne nous paraissent pas être liées à une forme clinique particulière et nous verrons leur rôle dans l’évolution de la sciatique rhumatismale ;

au niveau des racines (l'exploration clinique étant complétée par la ponction lombaire et au besoin par un transit lipiodolé) une radiculite, le plus souvent syphilitique, une tumeur ou une arachnoïdite de la queue de cheval.

Si l’on ne trouve pas une cause locale, on recherche une infection (en particulier la blennorragie, qui agit peut-être par l'intermédiaire d’une arthrite sacroiliaque), une intoxication (comme le diabète ou la

goutte).

Mais en dehors de cette investigation négative qui constitue le seul critérium de certitude, les caractères particuliers de la sciatique rhumatismale, bien mis en évidence par Sicard, permettent en pratique une appréciable présomption.

C’est une maladie de l’âge adulte et toute sciatique

LE

chez un sujet jeune doit être tenue pour extrêmement suspecte.

Elle est strictement unilatérale, au moins au début.

Elle est limitée au territoire des branches constitutives du nerf, sans irradiations douloureuses persistantes aux organes génitaux-rectaux ou dans la région abdominale et inguinale (c’est d’ailleurs un caractère de valeur discutée).

Enfin elle ne s’accompagne jamais :

d’anesthésie nette et durable :

de troubles sphinctériens.

Cette distinction est essentielle, car le traitement électro-radiologique s'applique aux seules sciatiques - rhumatismales et si, dans quelques cas de sciatique secondaire, il peut apporter un soulagement plus ou moins important, ce serait une faute grave de ne pas tenter toujours un traitement causal.

Pour préciser les indications thérapeutiques, il est nécessaire de bien connaître la variété clinique de la sciatique en cause.

19 Suivant la phase d'évolution, les méthodes mises en œuvre seront différentes :

à la période initiale, lorsque le moindre déplacement détermine une douleur atroce, et que

l'hyperesthésie cutanée interdit toute application directe ;

à la période d’état ;

à la période de déclin, alors que la douleur s’est

RTE « fragmentée » et qu’un élément trophique,

dont il faut faire la part, intervient dans la gêne fonctionnelle ;

29 Suivant le siège des douleurs, on distingue des sciatiques hautes, moyennes et basses.

La sciatique haute est une lombo-sciatique.

Elle débute souvent par un lumbago.

Elle s'accompagne de signes rachidiens intenses avec contracture et scoliose à concavité dirigée du côté sain.

La sciatique moyenne est caractérisée par une douleur fessière supérieure.

Elle peut irradier dans le territoire des autres branches des plexus lombaire et sacré, obturateur surtout.

Le point douloureux le plus net, souvent extrèmement violent, est le point sacro-iliaque.

Les signes rachidiens sont toujours peu marqués.

C'est à la sciatique basse qu’il faut penser lorsque la douleur spontanée, par ailleurs typique, ne remonte pas au-dessus de la fesse ; rarement elle réalise une forme localisée au sciatique poplité externe ou interne.

On trouve un point douloureux au niveau de l’'échancrure sciatique.

La douleur à l’élongation a ici son expression maxima.

J Bernard 2

RE de EN

L'examen du rachis est négatif ou bien, si une scoliose existe, elle est à type homologue.

A chacune de ces trois variétés, on a fait correspondre une pathogénie spéciale qui entraînerait d’importantes déductions thérapeutiques : c’est à l’origine de la région douloureuse qu'il faudrait rechercher le siège de l’irritation du nerf et la combattre.

Toutefois, cette conception n’est pas admise par tous les auteurs; on lui reproche d’accorder une valeur localisatrice à un phénomène subjectif sans tenir compte du problème de la projection de la douleur.

Même au point de vue clinique, cette classification serait critiquable devant la fréquence des formes intriquées, devant la difficulté d’interpréter certaines sciatiques qui, primitivement hautes, sont secondairement basses : d'où une appréciation très différente, suivant les auteurs, de l’importance relative de chacune de ces formes.

Malgré ces critiques, nous retiendrons cette division sur laquelle le professeur Roger à récemment insisté : elle nous paraît avoir une grande importance pratique dans le choix des procédés thérapeutiques ;

3° Les caraclères de la douleur sont particuliers à chaque sciatique.

Il est nécessaire de faire à ce point de vue une distinction entre :

les sciatiques typiques qui s’accompagnent de douleurs évoluant par crises, crises souvent noc-