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terventions chez ses blessés, quel qu’ait été par ailleurs leur état de lucidité, d’obnubilation ou de coma complet. Dans trois cas où l’accélération persistante du pouls l’a fait intervenir, il existait un hématome extra-dural.

Dans notre observation n° 1, le pouls était très ralenti : 64 par minute. Dans l’observation n° 2, par contre, le pouls, instable, paraissant ralenti au début, puis accéléré, mais dans l’ensemble restant sensiblement autour de la normale, 80 par minute, ce signe nous parut peu fidèle. Autrefois, on pensait que le ralentissement était signe de gravité, maintenant, on prête plus de valeur à l’accélération. Il nous paraît que ce signe n’est pas toujours facile à interpréter et qu’il ne peut forcer notre décision.

Les troubles de la respiration

Elle peut être profondément modifiée dès les premières heures d’un traumatisme : elle est alors rapide, profonde, Suspirieuse; ce sont des cas graves.

Dans les cas moins graves, la respiration peut être, au début, voisine de la normale. Si l’état du blessé s aggrave, la respiration devient plus profonde et un peu suspirieuse, puis, si l’état s'aggrave, elle s’accélère.

La température

Ce n’est pas la valeur absolue de la température qui est significative, mais la courbe. Si la température passe, par exemple, de 37° 8 à 40°, il y aurait là indication pour intervenir. Mais sachant que les hémorragies diffuses, par leur action sur les centres thermorégulateurs, peuvent facilement donner des températures de 40°, et même plus, nous pensons que ce signe doit affronter notre scepticisme,

Les modifications pupillaires

Depuis le travail fondamental de De Auervain et Heæssli, un grand nombre d’auteurs estiment qu’une mydriase est le signe de l'existence d’un hématome ou d’une compression osseuse. Mais Lenormant, Wertheimer et Patel, dans leur rapport au congrès de chirurgie de 1933, ont mis en doute la valeur de ce signe.

Sorrel trouve ce signe infidèle: sur ses 109 malades, 4 seulement présentaient de la mydriase; 3 guérirent sans être opérés; chez l’un d’eux, la mydriase disparut en quelques jours; chez les deux autres, elle persista et put même être constatée une fois, trois ans plus tard; le quatrième fut opéré. Il était dans le coma. Il y avait une fracture frontale étoilée, avec enfoncement des ‘fragments osseux et un hématome extra-dural, sans déchirure, de la duremère. Ce malade guérit sans incident. Réexaminé quatre mois plus tard, l'inégalité pupillaire persistait.

Clovis Vincent est aussi de l’avis que la mydriase n’indique pas nécessairement le côté de l’hématome.

Au contraire, Marcel Fèvre dit que le signe de la dilatation pupillaire unilatérale lui est resté relativement fidèle.

Dans notre observation n° 1, la mydriase était bien marquée à gauche. Dans l’observation n° 2, on crut remarquer une légère inégalité pupillaire au début, puis on en douta, pour rester hésitant dans la suite. II nous paraît donc que ce signe n’a pas toute la valeur que certains auteurs ont

voulu lui attribuer.

Etat de la papille

On pourrait tenir compte de l’état de la papille. Dans le cas d’hématome, il se produit très vite une dilatation

Rte ant

des veines papillaires, ensuite apparaît la stase. Ce signe ne fut pas recherché à l’occasion de nos observations.

Tension artérielle

L’ascension de la tension artérielle est un signe qui s’a-

joute aux autres signes de gravité.

Les signes neurologiques

Les signes neurologiques sont très importants.

Certains indiquent, sans discussion possible, la nécessité de lintervention et souvent aussi la région sur laquelle elle doit se porter, si l'examen clinique ou radiographique se montre négatif, c’est-à-dire, si l’on a constaté l’absence des signes classiques, à savoir: d’œdème diffus, d’ecchymose, de douleur localisée à la pression symptomatique des fissures, de paralysie des membres, de crises convulsives, d’épilepsie Bravais-J acksonienne, de monoplégie ou hémiplégie, de la paralysie des nerfs crâniens, d’hémianopsie (lésion occipitale) et d’aphasie motrice.

Parmi ces signes neurologiques, nous distinguons deux variétés :

a) des signes grossiers,

Il s’agit de ce signe mis en lumière dès la fin du siècle dernier par J.-L. Petit, qui est la reprise de l’obnubilation et du coma après un intervalle libre de plus ou moins grande durée. Ce signe était classique dans notre observation n° 1, accompagné d’autres signes symptomatiques de la lésion. Mais c’est surtout dans notre observation n° 2 qu’il nous paraît intéressant à étudier. Il était le seul signe

sur lequel nous nous sommes basé pour intervenir. Cet

Lier 00 Es

enfant, sorti du coma consécutif à sa chute, étant redevenu somnolent après un temps relativement court, fut amené sur la table d'opération. Le Professeur Bodart constate à ce moment qu’il est redevenu lucide. I1 répond aux différentes questions qu’on lui pose, résoud des problèmes comportant des additions et des soustractions. On décide de ne pas intervenir, mais, dans les jours suivants, il passe alternativement par des états de somnolence (retard dans les réponses) et de lucidité. Ces troubles psychiques intermittents décidèrent de l'intervention et firent découvrir un hématome extra-dural. Cette observation nous fait voir qu’il n’est pas nécessaire d'attendre une obnubilation plus ou moins marquée, allant jusqu’au coma complet, mais que des simples troubles psychiques intermittents peuvent être occasionnés par l’hématome extra-dural.

b) des signes discrets,

Ces derniers temps, certains auteurs ont recherché des signes un peu spéciaux; l’usage justifiera leur valeur.

Sorrel insiste sur d’autres signes, infiniment plus discrets, mais qui ont une valeur considérable; ce sont la diminution du tonus musculaire et la diminution du retrait du membre. Ils existent souvent en l’absence de toute diminution de la motilité, de la force musculaire, recherchés par les manœuvres les plus sensibles.

Pour chercher la diminution du tonus musculaire, on fléchit ou on étend passivement jusqu'au maximum les divers segments des membres droit et gauche, si le tonus musculaire est diminué d’un côté, les muscles de ce côté se laissent distendre plus facilement que de l’autre; donc,

les mouvements de ce côté-là sont plus étendus.

Fan ee

Chez les enfants, on peut mettre ce signe en évidence, en soulevant l'enfant par ses aisselles, en imprimant aux membres inférieurs un mouvement pendulaire; du côté de Phypotomie musculaire, l’amplitude du mouvement est plus prononcée.

Chez un des petits malades de Sorrel, l’hyperextensibi- Hté du membre inférieur droit, associé à un signe de Babinski unilatéral, sans aucun trouble des réflexes ni de la sensibilité, a permis de préciser que la lésion était située au niveau du lobule para-central gauche.

A l'intervention, on trouva une fracture avec embarrure de la partie toute supérieure du pariétal, dans le voisinage de la scissure inter-hémisphérique. L’hyperextensibilité persista encore trois semaines après l'opération. Il a guéri sans séquelles.

Un autre signe est celui du retrait du membre.

En excitant, par piqûre ou par pincement, la plante du pied ou la paume de la main, l’enfant retire brusquement le membre; normalement, cette réaction se fait avec la même amplitude et avec la même vitesse des deux côtés. S'il y a une lésion encéphalique, même minime, la réaction est moins rapide et moins ample du côté malade que du côté sain, sans qu’il y ait de paralysie.

Sorrel insiste sur la grande valeur de ces signes. Nous devons dire qu’ils étaient négatifs dans nos observations. Marcel Fèvre insiste sur deux signes qu’il a notés chez l’enfant, dans certains cas d’hémorragies intra-crâniennes, un signe de Chvostek unilatéral, un ptosis unilatéral.

11 à observé le signe de Chvostek chez un enfant de onze ans, atteint d’hémorragie intra-durale, dont l’observation a été rapportée à la Société de Chirurgie de Paris en 1932.

LITE E aus

Il a rencontré le ptosis de la paupière supérieure, pto-. sis incomplet, partiel :

1° dans un cas d’hémorragie intra-durale, associé à. l’œdème de la paupière ;

2° dans un cas d’hémorragie intra-durale, associé à de la mydriase ;

3° dans un cas d’hémorragie extra-durale localisée à la région frontale.

Pour notre observation n° 2, nous nous étions aperçu d’un léger ptosis à gauche, mais la mère de l’enfant ayant affirmé qu’il en avait toujours été ainsi, nous n’en avons pas plus tenu compte. Nous eûmes la surprise de voir la paupière en question reprendre sa position normale quelques jours après l'intervention, prouvant par là qu’il s'agissait bien d’un ptosis de la paupière.

Citons encore, pour mémoire, comme moyen de diagnostic la ponction ventriculaire et la ventriculographie, sur lesquelles a insisté tout particulièrement Clovis Vincent dans les traumatismes crâniens de l’adulte.

Dans la plupart des cas, on peut s’en passer. Sorrel, dans.

ses 109 cas, ne les a pas employées une seule fois.

Indications de la Trépanation

Nous venons de voir qu’à côté de symptômes typiques, il en est de discutables, et où l’indication opératoire ne ressort pas franchement. Aussi diviserons-nous les indica-

tions opérations en trois possibilités :

19 — Cas où l’intervention est évidente

Dans un certain nombre de cas, il ne peut y avoir aucun doute sur l’utilité de l’intervention ; c’est le cas notamment quand il s’agit de fracture ouverte, de fracture avec enfoncement, ou quand il existe des signes neurologiques importants: aphasie motrice, hémiplégie complète, crises d’épilepsie Bravais-Jacksoniennes, déviation conjuguée de la tête et des yeux, intervalle libre particulièrement net avec les signes classiques de l’hématome intra-crânien (5 cas sur les 109 observés par Sorrel).

Mais, même une dénivellation de la table externe minime peut cacher un enfoncement important de la table interne. Aïnsi, dans notre observation n° 3, on vit, après la trépanation, un fragment important de la table interne qui s’enfonçait profondément, comprimant la dure-mère éraillée.

20 — Cas où l’abstention est de règle

Dans d’autres cas, on peut s’abstenir de toute interven-

tion. En effet, souvent, en suivant le malade de près, on

observe des signes qui annoncent la guérison prochaine.

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Dans les premières heures, tout enfant atteint de fracture du crâne est dans un état de choc important, mais dans les cas bénins, le pouls redevient rapidement mieux frappé, l'état de torpeur se dissipe peu à peu et l’amélioration continue régulièrement. Le pouls, au début, fréquent, diminue progressivement.

En quarante-huit heures, rarement plus tôt, l’enfant est complètement rétabli.

L'intervention n’a pu être discutée à aucun moment en l'absence de la gravité de l’état général, de l’absence des signes neurologiques. Ces enfants guérissent facilement par le repos.

La proportion de ces cas est considérable, et nous tenons pour exceptionnel notre taux opératoire.

30 — Cas douteux

Dans d’autres, l’indication opératoire est beaucoup plus difficile. A une période d'amélioration passagère succède une période d’aggravation du tableau clinique.

Dans une première série de cas, malgré qu’après le choc initial l’enfant se soit réchauffé et que le pouls soit redevenu normal, le coma persiste.

Il n’y à pas de signes neurologiques importants; dans cet état même les petits signes neurologiques sont difficiles à apprécier. Autrefois, on laissait ces enfants dans le coma, sans intervenir; quelquefois ils guérissaient, même après des intervalles de 10 à 15 jours, et sans séquelles.

Nous avons constaté à plusieurs reprises cet état dans notre service. Estimant que souvent il s’agit alors d’hémorragie diffuse, on est tenté d’intervenir, car sans compter

toujours trouver par surprise un hématome collecté, on

AENRE

décomprime très souvent les centres encéphaliques par une intervention simple sans anesthésie, rapide et rendant service. Sorrel, d’ailleurs, est aussi de cet avis, surtout que les signes neurologiques ne sont pas sûrs.

Parfois, après le coma initial se présentent des signes discrets et intermittents d’assoupissement. Ce n’est pas la reprise du coma, même pas l’absence, mais un état de torpeur, de paresse intellectuelle plus ou moins prononcé, se révélant surtout dans les réponses faites par le blessé, comme le montre notre observation n° 2.

Enfin, dans certains cas on peut voir les deux petits signes de Sorrel : diminution du tonus musculaire et signe du retrait du membre. Chaque fois qu’il est intervenu dans ces cas, 1l a trouvé des lésions importantes. Quoique nous ne les ayions pas constatés dans nos observations, ils doivent être retenus, car ils pourront dans l’avenir donner une indication pour la trépanation.

Ajoutons que la fracture du crâne chez l’enfant présente un pronostic beaucoup meilleur que celui de l’adulte. Sorrel, sur ses 109 cas, n’a eu que 24 décès, soit une mortalité de 22%.

Sur les 85 guérisons, 32 étaient dues à l’intervention.

Sorrel insiste sur le fait que la guérison était rapide, même chez ceux qui avaient présenté des lésions importantes et qui avaient été trépanés. La plupart des malades sont restés dans le service seulement une ou deux semaines.

L'intervention n’aggrave jamais en rien l’état du blessé, elle est très bien tolérée, et nous sommes surpris, avec Sorrel, du prompt rétablissement des trépanés.

Sorrel insiste aussi sur l'extrême rareté des séquelles

tardives chez l'enfant. La plupart de ses malades ne présen-

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talent aucune séquelle ou des séquelles tout à fait insignifiantes.

I y a, chez l'enfant, une grande faculté de récupération, même après la trépanation, mais qu’il ne faut pas exagérer.

Pierre Lombard, par contre, en mai 1937, à l’Académie de chirurgie, a publié plusieurs observations où 5, 6, 13 ans après un traumatisme crânien surviennent des troubles de la mémoire, de l’attention de l’aptitude au travail intellectuel ou physique, et même de l’équilibre humoral. Nous citerons un cas que nous n'avons pas publié dans nos observations, parce qu’il remonte à plusieurs années. Il s’agit d’un enfant qui, à l’âge de 4 ans, a eu une fracture du crâne, et qui, depuis quelques années, présente le syndrome des commotionnés cérébraux, sous une forme très sévère, pouvant faire penser à l’existence d’une arachnoïdite.

Malgré ces réserves, il nous semble, en regardant les statistiques plus importantes, qu’on peut conclure que les séquelles nerveuses des traumatismes crâniens de l’enfance sont rares et que le reditus ad integrum est la règle.

Encore un dernier point.

La brèche crânienne de la trépanation se ferme très rapidement chez les jeunes enfants, comme l’a montré, en 1929, Mathieu; donc, de ce côté-là, nous n’avons rien à. craindre.

OBSERVATION N° | A. BODART et F. MATHIEU

Hématome extra-dural chez un enfant de 22 mois.

Roger est né le 21 mars 1936. Au matin du 16 janvier 1937, il n'avait pas encore 22 mois. Ce matin-là, comme bien d'autres, sa mère l'installe sur une chaise pour vaquer à ses travaux de ménage, et bientôt elle l'entend pleurer; elle se retourne etle voit à terre, sur le dos. Elle le relève et le console. Il est 9 h. 30. L'enfant pleure encore quelques minutes, puis il joue, il rit, il jacasse. A midi, il ne perd pas son appétit vorace et fait honneur à un copieux plat de choucroute. Il s'endort tranquillement à 13 h. 30. Sa mère le réveille à 5 h. 30 de l'après-midi. Pendant qu'elle le change de vêtement, il reste somnolent, les yeux fermés, et ne répond pas à sa mère. I1 vomit une partie de son déjeuner. Replacé dans son berceau, il y demeure sans mouvements. Dès le retour du père, un médecin est mandé, et celui-ci, faisant très justement le rapprochement entre le traumatisme du matin et l'état de torpeur qu'il constate, l'envoie à l'hôpital.

Nous le voyons à 20 h. 30, l'enfant est subcomateux. Rapidement nous l’examinons : dans son lit, l'enfant se tient obstinément couché sur le côté droit, aucune paralysie ni aux membres inférieurs, ni aux membres supérieurs. Le signe du retrait du membre ne nous donne aucune indication, puisque son retrait existe également intense à droite et à gauche. Le pouls bat à 64 pulsations à la minute, il est donc très ralenti. Il n'y a pas de fièvre ; température à 37°, les pupilles sont dilatées, mais la gauche plus que la droite. Puisque nous n'avons pas de données précises sur la région crânienne sur laquelle l’enfant est tombé, nous explorons rapidement toute la surface

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crânienne et nous trouvons dans la région rétro-auriculaire sus-mastoïdienne une zone épaissie, œdématiée, et la pression forte à ce niveau détermine un gémissement.

En possession de ces données :

Traumatisme crânien à 9 h. 30 du matin.

Apparition de troubles nerveux après un intervalle libre de huit heures environ.

Signes pariétaux de Gérard Marchand, œdème, douleur à gauche.

Signes généraux, ralentissement extrême du pouls : 64 nulsations, mydriase plus marquée à gauche.

Nous posons le diagnostic d'hématome intra-crânien, en faisant une réserve pour la possibilité d'œdème cérébral.

Nous penchons en faveur d’hématome extra-dural à cause du très grand ralentissement du pouls et de la relative modicité de l'intervalle libre, alors que dans l’hématome intra-dural le pouls est le plus souvent accéléré et l'intervalle libre important, car du fait de la diffusion du sang, il ne devient objet de compression que plus tardivement.

Quelques bouffées de chloroforme.

Nous intervenons à gauche, côté de la mydriase marquée et des signes de Gérard Marchand, par une incision arciforme et rétro-auriculaire. Lambeau à pédicule inférieur.

On voit alors un trait de fracture antéro-postérieur très bas, situé sur l’écaille du temporal, se prolongeant sur l'angle postéro-inférieur du pariétal et empiétant même sur l'occipital. I1 n’y a pas d'enfoncement osseux.

Nous trépanons juste au-dessus du trait de fracture, dans la partie toute postérieure de l’écaille temporale.

Dès le premier trou de trépan, un jet de sang noirâtre s'échappe : le pouls change à l'instant et monte à 80.

Nous agrandissons la brèche et évacuons à la curette un volumineux hématome qui remonte très haut vers le sinus longitudinal supérieur, en enlevant un caillot sous le fragment inférieur, nous produisons un jet de sang rouge vif; nous constatons alors qu'il y a un vaisseau qui saigne, mais très bas;

LHRSOTES

nous élargissons la brèche vers en bas très prudemment jusqu'au rocher, et nous pouvons alors lier par deux points à la surface de la dure-mère la branche postérieure de la méningée moyenne.

L'hématome évacué, il reste une vaste cavité, car tout l'hémisphère gauche a été refoulé énergiquement.

La dure-mère est absolument intacte.

Fermeture de la peau par points séparés au crin avec affrontement rigoureux, sans aucun drainage.

A la fin de l'intervention, le pouls est à 140 pulsations, température à 37,5°

Les suites sont remarquables.