NOR

chez un enfant de 9 ans, l'intervention montre un hématome sous-dural, mais, comme le lendemain il y a un nouveau gros accès de convulsions durant deux heures, le chirurgien réintervint et vidant un hématome sousarachnoïdien, guérit l’enfant; celles de Raud et Nielsen, qui ont posé le diagnostic avec précision, malgré que l’intervalle libre était variable; deux heures chez l’un, un jour, six jours chez les deux autres; les deux cas de Henschen : celui d’un garçon de 2 ans pour lequel il fallut ouvrir 3 fois et enfin drainer une collection sans cesse reformée, et celui d’une fillette de 9 ans, pour laquelle les accidents ayant débuté trois quarts d’heure après le traumatisme, lintervention fut faite deux heures après; les convulsions cessèrent dès l’incision de la dure-mère et, une heure et demie après l’opération, la connaissance de l’enfant était redevenue claire; le lendemain, épilepsie jacksonienne qui céda lorsque, par le drain, on eut fait écouler une grande cuillerée d’un liquide jaunâtre.

Sorrel, sur 109 cas de fractures du crâne, a observé quatre fois un hématome sous-dural limité :

Sept ont été opérés immédiatement après l'accident, et deux autres après un intervallelibre dequarante-huit heures.

En outre, il a observé 9 cas d’hématomes sous-duraux

diffus.

Œdème cérébral

Après les fractures du crâne, onpeut trouver chez l’enfant, comme chez l’adulte, de l’æœdème cérébral.

I1 peut être à lui seul responsable du coma, même quand il n'existe pas d’hémorragie, mais il est fréquemment associé à des lésions hémorragiques multiples ou à un hématome collecté.

I1 peut être aigu et emporter le blessé en 24 heures, en s’accompagnant des mêmes signes que l’hématome.

Généralement, il se développe plus lentement.

On n’en peut saisir le développement que si le malade a présenté, après le traumatisme, un moment de conscience absolue ou relative. S'il n’a pas présenté cette phase consciente, on pensera à l’apparition de l’hypertension intracrânienne quand apparaissent les signes suivants : coma de plus en plus profond, trouble de plus en plus prononcé du second temps de la déglutition, ralentissement du pouls, crises convulsives généralisées. Plus tard peuvent apparaître l'accélération du rythme respiratoire et l’hyperthermie.

Si on opère, croyant à faire à un hématome, on voit qu’il n’y a pas de proportion entre la faible quantité de sang épanché et la gravité des troubles.

L'intervention améliore peu le malade ou pas du tout.

RO r

L’œdème cérébral peut tuer très vite, mais peut aussi se prolonger très longtemps et finir par être mortel. Après les fractures du crâne, on peut observer aussi des méningites séreuses, du collapsus ventriculaire. Mais leur diagnostic est très difficile à faire, et on les confond toujours avec autre chose.

Sorrel, sur les 109 cas observés par lui, n’a pas observé d’œdème cérébral déterminant une hernie du cerveau à travers la brèche osseuse au moment de l'intervention. I] pensait donc que cette lésion devait être tout à fait exceptionnelle dans le jeune âge, mais il a opéré, au mois de juin 1936, un enfant de 16 ans, qui à présenté un cas tout à fait typique d'œdème cérébral. Puech, l'assistant de Clovis Vincent, en a rapporté récemment une intéressante observation chez un enfant de 18 mois.

Les Symptomes de gravité

Nous allons passer en revue, tout en les discutant par rapport à nos observations personnelles, un certain nombre de signes cliniques qui sont utiles pour décider de l’opportunité d’une intervention.

Le Pouls

I] faut citer en premier lieu les modifications du pouls. On a l’habitude de dire que dans les traumatismes crâniens, le pouls est ralenti. C’est vrai souvent, mais pas toujours.

Pour établir la valeur du pouls lent, il est plus sûr de se fonder sur le ralentissement progressif, c’est-à-dire sur la courbe, que sur un chiffre isolé. Sorrel a observé, peu après l'accident, de l'accélération du pouls; dans 71 % des cas, le pouls battait entre 140 et 180. Dans la plupart de ses cas spontanément favorables, il a vu la fréquence du pouls diminuer progressivement et redevenir normale au bout de quelques jours.

D’après Sorrel, lorsque le pouls reste accéléré et à fortiori, s’il présente des signes de faiblesse ou d’irrégularité, il faut se méfier beaucoup.

Sorrel attache une très grande importance à ces modifications du pouls, et il le fait prendre d’heure en heure.

C’est fréquemment sur ce seul signe qu’il a décidé des in-