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À la lumière des théories nouvelles, il devient facile d'interprèter ce cas. Nous ne saurions voir là autre chose qu'une infection du foyer de la fracture qui s'explique surabondamment par la présence de microorganismes de la cavité buccale. Dès lors quelle parenté cette complication peutelle avoir avec le tabes ? C'est là de toute évidence, un phénomène fortuit qui n’est nullement spécial à la fracture tabétique.

B — Forme osseuse généralisée. Fractures multiples et arthropathies concomitantes. — Il nous reste à vérité peu de choses à dire à ce sujet, car la scène clinique est la mème que dans le cas précédent. La différence consiste dans la pluralité des accidents qui successivemment ou même simultanément peuvent se dérouler sous ces yeux. C'est le même cortège clinique, le même drame mais en un grand nombre d'actes, Les exemplesen sont trop frappants pour n'être pas devenus classiques et chacun sait le cas de Voisin où la malade se brisa d’abord la clavicule puis quelque temps après les deux os de la jambe au tiers infé« rieur. De même la première malade que nous avons observée eut deux fractures /à quelques mois d'intervalle, D'autres, cas sont plus saisissants encore, Nous n’en vou- Jons pour preuve que la malade de Hayem qui eut trois ruptures spontanées de la jambe et toutes du même côté. Une autre de Krænig présenta une fracture du rachis, puis vingt-trois ans après ce fut la jambe qui se brisa. Enfin dans les cas célèbres, le squelette a été plus endommagé encore ; c’est par cinq ou six que se comptent les fractures sans parler des accidents articulaires concomi-

tants.C'’est encore la malade si souvent citée de Charcot,

la femme Cotteret qui fut successivement frappée par une luxation gauche, puis par une fracture des deux os de l'avant-bras gauche, puis de l’avant-bras droit enfin qui terminera cette néfaste série pathologique par une luxation de l'épaule gauche.

Un autre exemple plus saisissant encore est celui de Trélat ; il observa à la Charité une femme où la multiphcité de fractures était telle qu'elle était devenue toute bosselée et noueuse, transformée en quelque sorte en un sac de noix. Chez Marie Bradcorck il s’est produit trois fractures dans l’espace d'un an et demi mais il n'est pas certain qu'il se soit agi là en réalité d’un cas d’ataxie locomotrice.

Ailleurs c'est l’arthropathie qui est la campagne fidèle de la fracture. Tel est le cas de Oulmont et tant d'autres.

Nous avons dit quelle signification nous attachons à cette forme polyfracturale, qui doit, selon nous être considérée comme plus grave que la précédente parce qu'elle. indique üne diffusion à outrance des lésions. Le mal n’est pas localisé à quelques points, mais 1l frappe tout le squelette entier qui, par suite, devient hors d'usage. On dirait en pareille cas, que le tabes épuise et concentre toute son action uniquement sur les os, au point de masquer tout le cortège clinique habituel pour se cantonner aux squelettes. De pareils faits ne semblent-ils pas inviter à créer une forme osseuse de l'ataxie locomotrice ?

C. 5° Forme ostéo-articulaire. — Celle-ci jusqu'à présent, s'est présenté dans deux lieux d'élection, au niveau du pied et dans le rachis. Dans l’un comme dans l’autre cas, c'est toujours le même processus complexe où interviens

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nent comme éléments la fracture, l'arthropathie, la luxation. Cette triple association morbide se réserve le droit de «varier à l'infini, suivant la proportion dans laquelle cha- - que facteur primordial intervient.

La premiére localisation, le pied tabétique, est bien connu. C'est en 1883. que Charcot et Féré (1) décrivirent les accidents dont il s'agit ; l'attention étant fixée sur ces faits, les cas se multiplièront vite qui démontrèrent la réalité de ce siège inconstant du tabes. La deuxième observation fut prise et publiée encore par Féré (2), vinrent ensuite les observations de Boyer (3), puis celles de Gaucher et Duflocq (4). Chauffard (5), de Page en Angleterre, de Bernhardt en Allemagne. De l'avis de Charcot et Féré, le pied tabétique n’est pas un symptôme bien rare dans le cours du tabes. |

L'aspect objectif en est trop connu, pour que nous insistions longtemps sur le signe en question.

Rappelons néanmoins que nous n'avons à faire là qu'à une localisation différente, de ce même processus dont nous avons vu sur les diaphyses, les terribles effets. Ainsi c’est d'abord par trois symptômes négatifs que le pied tabétique se rapproche des fractures diaphysaires. Indolence, absence d’impotence fonctionnelle. absence de crépitations sont encore les trois signes que rious retrouvons

(1) Charcot et Féré. Progrèel médical 1883.

(2) Féré. Revue de médecine 1884. ; :

(3) Boyer. Ataxie locomotrice, pied tabétique. Luxation coxa-fémorale. Arthropathies et lésions osseuses précoces, atrophiques et hypertrophiques. Revue de médecine 1883.

(4) Gaucher et Duflocq. Revue de médecine 1883. p. 419.

(5) Ghauffard. Soociété médicale 1885.

CET TERRE PNR s x re x < Er 4 : è À SA ‘ L 73 AVES — 52 — « à. FRS Et wa Set ; ; | des p° réunis ici. Ici encore, c’est l'indolence qui est le phéno- à ASE 2 mène le plus fixe. Elle peut être absolue comme dans le : DE OEE “4 cas de Féré (1) où les mouvements spontanés ou provo= s Sn qués ne déterminaient aueune douleur, la malade se plai- Er : gnait seulement d’une sensation vague d'engourdissement, " Ge Vue

Ici encore l'indolence s’accompagnait d’anesthésie comme dans la fracture diaphysaire. De même il est dit dans l'observation précitée ; que la malade continuait à marcher, mais le pred avait une tendance à se porter en dedans. os 5 Enfin on ne provoquait aucun cCraquement, même par Û Sue

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les mouvements les plus forcés. D'autre part le pied tabé- ee = SET

tique offre une expression | objective. des plus hyniques, US TA

mais variables suivant son siège, nous Henenees A PRE se #h

cas. NE pr 7 naN FRE La scène se passe et a comme principal centre d'ac- LETTRES TPE

ut Particulation médiotarsienne, avec une diffusion 1 Pt De ii une vaste étendue à presque toute. la surface squelettique LEE REP Cr pied. Alors un empâtement considérable attire et frappe l'œil. En fait d'osteopaihies, nous sommes mainte- le 2 nant familiarisés avec cet empâtement, seul et unique Xe r #4 signe objectif qu'on observe si souvent, aussi. bien dans la b fracture que dans l'arthropathie tnbétique. Cet. empâte- Lei ce ment se déclare subitement ; il est. d'emblée dur me Jus 2 VEve laisse pas déprimer en godet par le doigt, aussi au on ne parvient plus à reconnaitre les uns 0 1 | masqués par cet œdème Si spécial. Ja a son si suivant l'articulation médiotarsienue, sur

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L’épaisissement du bord interne du pied, bien décrit par Charcot et Féré est un signe biea commun du pied tabélique. L'œdéme signalé plus haut, entre principalement et surtout une saillie osseuse etanormale dépendant du scaphoïde ou du premier cunéiforme, que fait les frais de cette importante déformation du bord interne.

Enfin, et comme conséquencé, de cet épaisissement du bord interne, M. Féré a montré la coexistence d’un pied plat. 1 est facile de mettre celui-ci en évidence par la méthode graphique. En procédant ainsi on peut saisir quelle différence sépare le pied plat tabétique du pied plat congénital.

Tandis que ce dernier est affaissé sur toute l'étendue de la surface plantaire, le pied plat tabétique au contraire offre, détail important, un rétrécissement de sa moitié antérieure. M. Féré interprète cette singulière particularité par la subluxation d’un des cunéiformes, soit le deuxième, soit le troisième, subluxation en haut produite à la faveur de la distension des ligaments. Ainsi par suite de cette véritable énucléution d'un cunéiforme, on peut expliquer ce rétrécissement transversal qu'offre la voute plantaire affaisée du tabétique « dans sa moitié antérieure. »

Tel est le type commun, celui qui s'offre le plus souvent à l'observateur.

2° Un deuxième type est représenté par un maximum de lésion dans la région du métacarpe ; les os du métacarpe, hypérostosés ou brisés, sont déjetés en masse en dedans, ou le plus souvent en dehors. L'hyperostose à elle

ES A * \ 0 ce ' AR > 54 < ps 4 seule, localiséo à tel ou tel bord du pied, rendra compte Mt SRE LS d : TE : de cette déviation dans tel ou tel sens. ; LILI

3° Dans un troisième et dernier type au contraire, z

c'est plus en arrière, au niveau de la région malléolaire ee) 73 < de” + | et de l'articulation tibio-tarsienne que se passe le centre de +2 CES æ l'action. Tel est le cas de Duflocq et Gaucher ou l'aspect ASSET ES RS EE du pied était normal, mais où la région malléolaire extré- “3 + & | mement hypertrophiée, donnait à l'extrémité inférieure LR z de la jambe une apparence cubique. Les deux malléoles Force : ‘étaient en outre énormément développés et se continuaient Re S par dégradation insensible avec le tibia etle ee sous À é ESA ACTE CNE = forme d'incurvvations très accentuées. <- à 5 5 Fa SC re Re Tel rest, emaésumésl'aspect AuPpien tabétique. Mér ne ; OR Pi te ta vraiment de figurer ici, parmi notre étude des ne E

__ fractures où nous l'avons admis ? Nous n’hésitons pas e SES

© considérer le pied tabétique, comme ‘une des RAR £ 5; ST PEAR déjà éloignées, mais réelle cependant de la fracture Labé- REA Te __ : tique. A cette manière de voir, nous apportons les argu- y Lee Pers | AIS ments suivants : Tout d’abord, la première considération, LR a E ges | c’est que parmi le complevus anatomique constituant 10e gp Fee pied tabétique, la fracture est un élément inconstant :

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M ra doute, mais qui prend dans quelques cas ‘une pk lace | : incontestable. Nous n'en cciterons comme preuve que le tout premier cas de pied tabétique décrit celui de Ch Fr SE Féré Coù les surfaces articulaires du cale és __« érodées, usées avec quelques petites” végét ali 2 NPA Jeu bords, l'astragale est fracturé transve à TOR € au niveau du col : le scaphoïde, le cuboide us

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« sième cunéiforme, Le premier cunéiforme est augmenté « de volume, épaissi dans le sens de la hauteur, il en est « de même de la partie postérieure du premier métarta- « sien auquel il est soudé. Le deuxième cunéiforme «& déformé, est soudé au deuxième métartasien. Tous les « os du tarse et du métatarse ont un aspect spongieux, « une friabilité, une légèreté extraordinaires. »

Le doute ne saurait subsister. Dans ce cas, il y avait non pas une, mais en réalité plusieurs petites fractures parcellaires.

La deuxième raison est d'ordre histologique. Les lésions sont dans le pied tabétique, les mêmes que dans la fracture diaphysaire. S'agit-il d’une fracture diaphysaire. ou d'un pied tabétique, c'est toujours la même lésion d ostéité qui est responsable de l'accident.

La troisième enfin, c'est que comparés à l’arthropathic qui intervient dans tous les cas de pied tabétique, les troubles osseux sont ceux qui prennent le rôle principal. L'arthropathie est effacée par l’ostéoporose et comme l’a dit Chauffard : « Dans le pied tabétique, il y a plus d’ostéopathie que d'arthropathie. » |

La deuxième localisation qu'il nous reste à décrire est la colonne vertébrale ; il s’agit là de faits nouveaux encore mal observés, dont il serait peut-être prématuré de donner une description générale s'appliquant à tous les cas. En effet, six observations (dont cinq se trouvent relatées dans Ce travail), ont principalement servi à édifier la présente variété, et parmi ceux-ci, bien des renseignements font défaut. Le premier fait appartient à Me Charcot, puis Pitres et Vaillard. enfin Krænig, ont cité des cas ana-

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logues. Voici ce qui semble ressortir de la lecture de ces observations.

L'accident, de même que le pied tabétique, éclate subitement sans cause connue (2 observations de Pitres et 1 de Krænig), ou bien à l’occasion d’un traumatisme léger, comme de glisser en descendant un escalier et de dégringoler quelques marches (Krænig, observation de Bad....), ou bien en hissant une caisse sur un évier (Krænig, observation de Heinrich).

Le tabes était nettement déclaré déjà, par des douleurs fulgurantes, mais l’incoordination n’avail pas encore fait son apparition, c'est là l’époque que nous relevons dans nos cinq Cas. — Au moment de l'accident, la douleur a fait défaut trois fois sur cinq. Dans les deux autres, elle consistait en une sorte de commotion douloureuse dans un Cas ; dans l’autre, le malade ressentit une douleur lombaire violente, mais qui diminua peu à peu, au point qu'il n'y avait guère qu'une simple sensation de pression sur le rachis et les reins.

L'impotence fonctionnelle peutégalement étreabsente: : ainsi le malade, dont nous venons de parler ici, qui accusa une douleur lombaire violente, put néanmoins remonter sur son siège ; un autre put poursuivre sa marche et continuer son métier. Cependant la démarche devint peu à peu mal assurée et il avait de la tendance à choir. Ailleurs, l’impotence fut absolue, mais il v avait coexistence de luxation et d'arthropathie coxo-fémorale.

Le craquement a été perçu par le sujet, au moment de l'accident, et a été observé également par Krænig lui-

Te.

même, sauf dans ce seul cas, les auteurs ne parlent nullement de craquement.

Il nous semble donc possible de reconnaitre ici l'ébauche de la triade symptomatique dont nous avons, au sujèt des fractures, montré l'extrême importance. Les signes positifs, au contraire, ont un aspect bien spécial. Nous retrouvons encore l'empâtement qui masque un peu les saillies épineuses. Celui-ci entre pour une certaine part dans la production de la gibbosité, dont la signification ici doit être rapprochée de celle de l’épaississement du bord interne dans le pied tabétique. De même, l'exubérance du premier cunéiforme et la tubérosité du scaphoïde “est représentée au Rachis par la gibbosité spéciale à ‘laquelle Krænig, a donné le nom de spondylolisthèse. La palpation de cette saillie offre une sensation de nodosités volumineuses, de bosselures dures, indolentes, véritables masses calleuses soudant toutes les apophyses épineuses entre elles. Dans un cas bien remarquable, on put imprimer à la colonne lombaire des mouvements de glissement, de va-et-vient et sans que l’apophyse épineuse de la cin- -quième vertèbre lombaire participe en rien à cette translation. Dans cei exemple, la fracture n'était pas douteuse. Si l'on tente d'explorer la gibbosité par sa face antérieure et de préférence sous le chloroforme, par le palper abdo-

-minal, on arrive souvent à reconnaître la prœminence d’un ou de deux corps vertébraux qui ont glissé en avant. De même que l’hyperostose du bord interne du pied tabé-

tique amène une déviation secondaire de la direction du pied ; de même ici la spondylolisthèse amène consécutive-

ment des déviations très marquées et jusqu'à un certain

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point, compensatrices dans toute la tige rachidienne. Celles-ci seront subordonnées au siège de la spondylolisthèse et varieront suivant que la gibbosité est dorsale: ou qu'au contraire, comme il arrive bien plus fréquemment, elle se développe dans la région lombaire.

Dans l’un ou l’autre cas, les déviations compensatricesse font dans le plan médian et dans le plan transversal et paraissent variables à l'infini, proportionnellement à la modification de forme d’une ou de plusieurs vertèbres. altérées. Comme conséquence dernière, toute l'attitude du malade se trouve modifiée, en outre qu'il diminue de taille: par suite d’une sorte de tassement du rachis, toute la partie supérieure du corps est pliée en avant ou sur les côtés ; d'où production de plis transversaux du côté de la flexion.

Voilà sous quelle forme nous pouvons présenter la symptomatologie des fractures vertébrales.

$ III. — CONSIDERATIONS DIAGNOSTIQUES

Däns ce qui précède nous avons appris à connaître les différentes modalités cliniques sous lesquelles la fraeture tabétique peut se présenter. En même temps et chemin faisant, nous nous sommes appliqués à apprécier chaque - signe suivant sa valeur séméiologique, espérant, par cette classification des symptômes, selon leur degré d'importance, faire les premières lumières sur le diagnostie. Et en effet nous sommes actuellement, au point où nous en sommes arrivés de cette étude, en possession de moyens surs pour reconnaitre aisément dans l'immense majorité. des cas, une fracture qui survient au cours du tabes.

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Chaque fois que pareil accident revêt un caractère d'indo- ‘lence inaccoutumée, d'empâtement, de multiplicité ou lui donnant un cachet spécial, nous sommes fixés et savons quelle interprétation il y a lieu d'accorder à ces faits. Nous avons également insisté et avec intention sur les formes véritablement latentes qui, faute d'observation, passent absolument inaperçues aussi bien du malade que du médecin. Celles-ci s’observent surtout au membre supérieur et quelquefois même au membre inférieur lorsque le patient reste au lit. Il suffira d'être prévenu, pour ne pointlaisser de telles complications passer ainsi méconnues.

Hors ces cas, sur lesquels nous ne croyons pas utile d’insister davantage, nous voulons en envisager maintenant d’autres où la difficulté de diagnostic peut être extrème et le problème difficile à résoudre.

Voici quelle étude nous ferons de ces formes véritablement atypiques, heureusement exceptionnelles. Elles s’observent selon nous, dans deux sortes de circonstances toutes différentes, comme aussi toutes opposées : Tantôt le tabes est à son tout premier début ; la fracture est un phénomène exordial et précurseur de l'ataxie et comme telle, elle doit servir à dénoncer le tabes.

Tantôt au contraire, le tabes est à son stade d'état confirmé, la fracture est un accident attendu, surajouté, qui n'étonne plus et dont on connait de suite la signification. C’est là ïe fait le plus commun où toute erreur semble impardonnable. Et cependant qu'on y prenne garde, même sous une apparence aussi simple des choses, on peut encore dévier de la vérité. C’est là-dessus, et là-

sai

dessus principalement que nous avons l'intention de fixer l'attention.

Dans un premier ordre de faits, disions-nous, à l’instant, la fracture est un signe exodial du tabes et elle marche à l'avant-garde de la scène tabétique.

Nous avons plus haut établi la réalité de cette fracture survenant comme prélude de l’ataxie et avons longuement insisté sur l’extrême importance qu'il y a de savoir reconnaître la nature de accident.

Etant donnée une fracture de ce genre, voici comment on arrivera à établir le diagnostic. C’est de la coexistence d’autres signes de la scène tabétique, également précurseurs du tabes naissant, que l’on doit s’éclairer pour connaître quel est, en sa nature, l'accident en face duquel on se trouve. Est-il besoin de rappeler ici quels sont les signaux qui, de coutume, servent à inaugurer la scène? le signe d’Argyll Robertson, celui de Westphall, les troubles oculaires, les diplopies passagères, l'inégalité pupillaire, les troubles urinaires sont, dans l’espèce, ceux qu'il y a lieu tout d'abord de rechercher. Ils suffisent lorsqu'on les trouve à juger la question. Parfois cependant ils ne sont pas au grand complet, le meilleur révélateur, parmi tous ces signes de l'avant-garde, est le signe d’Argylil Robertson. N'existerait-il avec la fracture que cette seule expression initiale de l’ataxie, le doute ne doit pas persister ; on peut, on doit conclure à la nature tabétique, de la fracture, en se basant sur le rapprochement d'un signe essentiellement propre au tabes et des caractères insolites. de la fracture.

Dans quelques cas plus rares, les signes initiaux

du tabes existent, mais c’est la fracture qui n'a pas eu l'aspect qu'on est convenu de donner comme classique aux fractures spontanées de l’ataxie. L'indolence a fait défaut, il y a eu traumatisme, ete, et considération importante, pour être ataxique, on n’en a pas moins le droit de se briser un membre comme tout le monde. Est-il possible en pareil cas, d'arriver à une conclusion sur la nature réelle de l'accident ? Il faudra, si l’on veut obtenir la soluhon du problème, se livrer à un rigoureux inventaire de tous les signes de la fracture. Chacun d'eux devra isolément être étudié avec la plus minutieuse attention. Il y a là une question de quantité dans l’appréciation de chaque symptôme qui permettra de pencher pour la fracture tabétique ou pour la fracture simple. C'est ainsi que le traumatisme aura eu une intensité moins grande que cela ne s’observe dans toute fracture sim! le, que la douleur aura été moins vive qu'elle ne doit l'‘!re, etc. Bref, on finira certainement par trouver à l'accident qu'on observe un certain cachet inusité, qui suffira pour témoigner de sa nature. |

Dans un autre ordre de faits, le tabes est confirmé et déjà ils sont nombreux et bien accentués les phénomènes qui décèlent l’ataxie, lorsque survient une fracture. Tout le grand cortège est là, qui indique manifestement la signification de cet accident.

C’est là une complication qui n’étonne pas, on l'attendait, Eh bien, même avec cette apparente simplicité des. faits, l'erreur est encore, possible. Voilà ce que nous avons hâte de déclarer et sur quoi nous voulons fixer l'attention.

C’est à la suite d’une lecture faite dernièrement d'un

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qui fit l’objet d'une récente leçon de M. Charcot, (1) que les doutes s’élevérent dans notre esprit. Il s’agit, non pas, ilest vrai, d'une fracture mais d’une arthropathie, qui survint dans les conditions suivantes que nous rappellerons brièvement. Le début, qui remonte à sept ans. fut marqué par une hyperesthésie des talons rendant le maintien debout impossible. Puis des douleurs fulgurantes très aigües, rapides, lancinantes, apparurent avec localisation unique aux membres inférieurs. Récemment, à la suite d’une recrudescence dans les douleurs, une arthropathie se déclara au poignet droit avec tous les caractères classiques qu'on est convenu de décrire à l’arthropathie tabétique. Indolence absolue, empâtement etc; un mois après, une deuxième arthropathie apparut à l’épaule du même côté et avec des caractères objectifs d’indolence, ete, aussi manifeste que dans le premier cas. Malgré l'absence du signe d'Argyll Robertson, de Westphall, de Romberg, et l'absence de troubles occulaires, bien peu de cliniciens, sans doute, auraient hésité à diagnostiquer une arthropathie tabétique.

Mais un examen plus attentif détourna vite M. Charcot de cette séduisante façon de penser. En effet, on découvrit, sur le membre atteint, l'abolition de la sensibilité à la douleur et à la température et l'intégrité du taet. D'autre part le malade avait du nystagmus et aussi sur une éruption bulleuse du même membre droit, en même temps qu'une atrophie des muscles de l'épaule avee con-

(1) Charcot — Arthropatie syringomyélique. Leçon recueillie par Dutil. Progrès médical 1893. Avril.

tractions, fibrillaires. En présence de ces nouveaux signes, M. Charcot fit de l’arthropathie en question une arthronathie syringomyélique. |

Nous nous sommes emparés d'un fait aussi typique et l'avons à dessein reproduit ici, persuadés, que ce qui est vrai des arthropathies, l’est aussi des ostéopathies. Déjà au cours de nos recherches sur la question des fractures que nous traitons dans cette thèse, nous avons été frappés, combien, à travers les années, les arthropathies et les fractures spontanées se sont toujours, montrées indissolublement unies, dans les premières descriptions des auteurs. Dans le tabes, en particulier c’est l’arthropathie qu'on découvrit la première, puis bientôt la fracture tabétique vit le jour. Il en fut de même dans la paralysie générale. Les arthropathies furent tout d'abord s'gnalées et puis quelque temps après on parla de fracture « ontanée. Actuellement un mouvement analogue vient de ‘:’opérer dans les esprits au sujet de la syringomyélie et déj \, ils sont nombreux les cas d’arthropathies syringomyéliques. Aussi, l’on peut dire, d'une manière générale que la fracture spontanée est fille de l’arthropathie dans son mode d'apparition dans les ouvrages didactiques.

L'heure est venue de donner maintenant, à la fracture spontanée syringomyélique, la place qui lui est due, l’arthropathie ne doit plus à elle seule attirer l'attention et masquer l’ostéopathie dans cette maladie,

Au surplus, des fractures spontanées, sans avoir, dans des descriptions classiques, l'importance qui leur revient sont cependant bien signalées. Elles sont admises de tous et leur existence n’est plus à démontrer. Nous avons à nous

demonder ici si, objectement la fracture syringomyélique diffère de la fracture tabétique par quelque signe particus lier. Or, il en est des fractures, comme des arthropaties. Ren ne les différentie ni leur aspect clinique, ni leur apparition comme épisode initial ou dans la maladie confirmée. Voici comment, s'explique Charcot à ce sujet. « Dans la syringomyélie, ont peut voir survenir, non seulement des fractures spontanées, mais aussi des arthropathies destructives à évolution rapide, parfois foudroyante, et qui paraissent autant qu'on sache quant à présent (car les notions que nous possédons à cet égard sont fondées sur les comparaisons d’une trentaine de de cas) ne différer en rien d'essentiel des arthropathies tabétiques. »

Voici sur quels éléments essentiels, on pourra établir le diagonastie de ces variétés, si proches parentes d’ostéopathies. On recherchera 1° d’abord la dissociation syringomyélique c’est-à-dire la concervation de la sensibilité taxile avec abolition de la sensibilité thermique et à la douleur. Ce signe nettement constaté en certaines régions fort limitées n’est cependant pas pathognomonique. En effet, on peut l’observer daus certaines lésions de nerfs périphériques, dans la lèpre en particulier, dans l'hystérie.

2° L’atrophie musculaire débutant par les muscles thénar et hypothénar avec secousses fibrillaires.

3° La présence d’éruption sur les membres supérieurs à forme d'éruption bulleuse,

4° Le nystagmus.

5° La coëéxistence frequente de scoliose qu'on rencontre dans la moitié des cas.

6° L'absence des douleurs fulgurantes. Ce dernier

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signe comme nous venons de le voir par l'exemple cité plus haut, n'est pas non plus constant. Ainsi dans la thèse de Bruhl (1) il y a eu dans sept fois sur trente-six cas de syringomyélie, des douleurs fulgurantes.

Aucun des éléments énumérés n'offre à lui seul une valeur absolue. C’est de l'ensemble de plusieurs ou de tous réunis qu'on concluera et en présence d’une solution de continuité, bien entendu occupantles membres supérieurs, siège ordinaire des symptômes syringomyéliques, nous

porterons le diagnostie de fracture spontanée syringomyé-

lique lorsqu'avee la fracture nous constaterons plusieurs

ou tous les signes dont nous venons de parler.

Nous allons plus loin encore, et nous pensons qu'il ya lieu, parmi les faits de fractures spontanées considérées comme ataxiques, d'en distraire un certain nombre de cas qui ressortissent à la paralysie générale. Les arthropathies existent dans la paralysie générale et nous en devons des

“exemples indiscutables a Schaw (2). De même aussi, on a

ensuite découvert des ostéopathies. M. A. Voisin a trouvé une hyperostose du fémur etune autre fois une hyperostose de l'extrémité supérieure du tibia. Bonnet et Poincaré Moore, Schaw ont vu des lésions d’ostéoporose. Enfin des

cas de fracture spontanée, bien observés par Schaw, exis-

tent incontestablement, et peuvent de même que daus le tabes, se montrer de concert avec l’arthropathie. Dans ces descriptions, l’aspect clinique des accidents squelettiques

(1) Brubhl. Essai sur la syringomyélie, thèse de Paris 1890. (2) Schaw. Arthropathies dans la paralysie générale. Arch. of. Med N: Y 1883.

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estidentique à celui de la syringomyélie et à celui du tabes, Il semble donc actuellement probable que la fracture tabétique puisse être déchue de ses caractères spécifiques.

Il n’y a pas lieu de parler d’une fracture tabétique spontanée, mais toute fracture spontanée n’est sans doute qu'un simple mode de réaction du squelette vis-à-vis d'une même altération du système nerveux, portantsur un même point encore indéterminé, quelle que soit la maladie première. Dès lors, il devient facile de comprendre pourquoi la paralysie générale, la syringomyélie, l’ataxie locomotrice peuventau même titre et dans certaines conditions données se compliquer du même processus ostéopathique dont la fracture n'est que la conséquence, et pourquoi en revanche la fracture spontanée est un syndrome commun à plusieurs affections différentes.

Avant de terminer ces considérations, nous pressentons le moment où bientôt cette manière de voir pourra paraître spécieuse. C'est qu'en effet, la question de séparer la fracture spontanée du tabétique de la fracture du paralytique général, ne méritera peut être plus d'ici peu l'imporlance qu'on lui accorde, déjà l'heure est arrivée où pour beaucoup d’auteurs tabes et paralysie générale ne formeut plus qu'une seule et même maladie. Cette doctrine qui a pris ses germes en Allemagne gagne de jour en jour du terrain et est basée sur de nombreuses recherches histologiques, sur des analogies cliniques et sur une même. origine, Raymond (1) en particulier s'est montré partisan

1) Raymond Observation pour servir à l'étude des rapports de

la paralysie générale et du tabes, société médicale des hôpitaux 2 décembre 1892.

de cette théorie nouvelle. Il a été appuyé en cela par M. Rendu (1) et Joffroy (2) et la récente thèse de M, Nageotte (3). Beaucoup tendent à admettre que comme le dit Strümpfell (4) «la paralysie générale est suivant lexpression de Mœbiüs, le tabes du cerveau, »

Il n'en demeure pas moins important de rapprocher la fracture spontanée du tabes de celle de la paralysie générale ; voila pourquoi nous avons voulu insister sur ces faits.