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autres, ont, à l'exemple d'Iartmann, conseillé de faire au cours de la marsupialisalion une contre-ouverture lombaire. Cette voie ne pourrait-elle pas servir pour arriver d'emblée aux kystes du pancréas et pour pratiquer leur incision et leur drainage?

M. le protesseur agrégé Siraud s'est posé cette question el croit pouvoir en faire la voie de choix, se fondant sur deux ordres de raisons (communication orale et personnelle) :

1° Des raisons anatomiques:

2° Des raisons analomo-pathologiques.

I. Raisons d'ordre anatomique. — a) À gauche, la queue du pancréas se place sur la face antérieure du pôle supérieur du rein.

b) Plus souvent que ne le disent les classiques, la queue du pancréas arrive jusqu'au bord externe du rein.

c) Dans quelques cas (Siraud, th. Sandras), la queue du pancréas, qui est mobile normalement, est séparée du rein par une couche celluleuse, lâche, facile à dissoacier. Cette queue dépasse le bord externe du rein gauche et peut passer au-devant de la rate, condition essen- . üellement favorable pour l'intervention proposée.

Il. liaisons d'ordre analomo-pathologique. — Ces raisons sont fondées sur le développement et le siège acquis par les kystes pendant leur marche. En effet, la tumeur, bridée en haut par le diaphragme, en arrière par les dernières côtes et les masses musculaires de la région lombaire, en dedans par les viscères, les feuillets péritonéaux et les vaisseaux, a une tendance foule natu-

relle à se développer à la fois en avant, en dehors et en

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bas ; c'est-à-dire qu'elle vient se placer dans la région lombaire. Ce siège acquis et les caractères objectifs de la Lumeur sont précisément les causes d'erreurs diagnosliques. On la confond tout naturellement avec les tumeurs liquides du rein, La notion de ce siège donne, en outre, l'idée d'aborder ces tumeurs par la voie lombaire :

L'incision à recommander dans ce cas sera grande, oblique, dirigée de léchancrure costo-vertébrale vers la paroi abdominale antérieure, parallèlement à la crête iliaque. Pareille incision est suffisamment étendue pour mettre à jour la tumeur sur ses faces postérieure et externe (même antérieure s'il le faut).

Dans l'incision des couches profondes, on peut ménager la loge des muscles sacro-lombaires en se portant en dehors du bord externe du psoas, et on trouve les points de repère voulus pour reconnaître le rein. Point n'est besoin de se préoccuper de la rate, Le côlon, représenté 101 par son coude gauche, est généralement refoulé en bas et en dehors, plus rarement en avant el en dehors vers le périné (voir chap. 11}, mais sa situation beaucoup plus antérieure ou superficielle par rapport à la lumeur, qui est, par ce procédé, abordée par sa face postéro-externe, ne donne pas lieu à de sérieuses préoccupalions.

Ainsi, en passant en dehors du rein gauche, on rencontre la tumeur saillante dans la région par sa face postérieure. Elle peut ètre ponctionnée, incisée el marsupialisée.

I ny à pas heu, en se référant aux considérations précédentes, de se préoccuper de la blessure possible de

la plèvre. La tumeur est au-dessous des côtes. dont rien

5 ee n empêche de réséquer la 19° dans son extrémité, si toulefois cela étail nécessaire.

Celte voie lombaire parait offrir les avantages suivants, avantages capilaux :

1° On se lient constamment en dehors de la cavité périlonéale. Nous avons li les mêmes avantages que pour l'exlirpalion des tumeurs du rein par la voie lombaire. À la rigueur, lincision, telle que nous Pavons conseillée, permet, si la lumeur ne se présente pas immédiatement à son niveau, de décoller le péritoine pariétal postérieur et d'aller à sa recherche ;

»° Elle réalise au maximum les conditions de sécurité et de facilité opératoire, [n'y a pas lieu, en elfet, de se préoccuper d'ouvrir el de diviser la série des feuillets péritonéaux placés au-devant du kyste comme dans la laparotomie. En outre, elle permet d'éviter les difficultés opéraloires inhérentes à Ia présence de lestomac et du grand épiploon placés audevant de la tumeur (Siraud, obs. XII.

3° Elle assure un drainage parfait, le drain étant placé dans la partie la plus déchve.

Ces avantages sont suffisamment explicites pour jusufier ce manuel opératoire comme étant, dans les cas où 1l est applicable. le procédé de choix, Cette idée n'a pas encore élé mise en pratique. Théoriquement, elle est praticable et très séduisante. Elle à le droit d’être étudiée plus complètement el surtout expérimentée. M. Siraud se propose de reprendre cette étude.

En résumé, en présence d'un kyste du pancréas il faut toujours intervenir, el le mode d'intervention le

plus sûr sera la marsupialisation.