OBSERVATION IX

(Delagenière, Arch. prov. de ch. 1900.)

Jacques R..., trente-cinq ans, fermier à la Grellerie, pres Chenu (Sarthe), nous est adressé par le D' Hondoux, de Châteaudu-Loir,

Dans ses antécédents nous relevons une bronchite il y a douze ans, et une jaunisse il y a huit ans.

Depuis ces accidents d'ictère, il a des crises douloureuses, La

7) — douleur naît à l'épigastre et s'étend ensuite à tout le ventre, La crise revient trois à quatre fois par an el dure d'un à deux jours. Pendant la crise il est obligé de garder le lit et a des vomissements incoercibles,

Il ya cinq semaines, la crise est plus forte que de coutume, les vomissements sont incessants et la douleur du creux de l'estomac plus vive, Tous ces symptômes persistent pendant une dizaine de jours. Il s'aperçoit alors qu'il a une grosseur saillante à l’épigastre, débordant d'abord plutôt du côté droit, puis se portant et se développant rapidement à gauche, Depuis cette constatalion, ses douleurs n'ont pas cessé, elles sont violentes, les vomissements sont continuels. Depuis trois semaines, le malade n'a pu digérer que de petites quantités de lait.

Elal actuel. — Le malade présente une coloration bronzée de la peau, bien caractéristique el surtout marquée au visage, Il est jaune ferreux. Les traits sont lirés, il est maigre mais non cachectique. Il souffre beaucoup, surtout pendant le décubitus. Les douleurs siègent principalement au creux de l'estomac et dans les reins, elles sont exaspérées par les mouvements de la respiration. è

Localement, on constate une sorte de voussure faisant saillie au niveau de l'hypocondre gauche. Elle semble se perdre sous les fausses côtes gauches et se limite assé bien par la palpalion. Elle dépasse à droite la ligne médiane d'un travers de main, et descend à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Elle paraît avoir le volume de la (êle. La pression exercée sur la tumeur est partout douloureuse, cependant la région ombilicale présente une sensibilité spéciale.

La percussion dénote de la matité dans la partie saillante de la tumeur, À droite, elle est séparée du foie par une zone sonore, in haut, dans la région épigastrique, on perçoit le tympanisme gastrique. Enfin, le flanc gauche est sonore. La tumeur est fluctuante et la sensation de flot se perçoit Jusqu'en arrière dans la région lombaire.

ün faisant déplacer le malade et lui faisant prendre successive-

ment toutes les positions possibles, on ne modifie en aucune

façon, le rapport des zones sonores et des zones mates. La tumeur est donc fixe.

On ne trouve pas de ganglions hypertrophiés, n1 dans les aisselles, les aines, le cou, ni nulle part.

Le malade ne présente rien au cœur, ni aux poumons. Il urine

1450 granfmes d'urine qui renferme

Urée,. 422 OUR On ee TE ET TA ACIS TUQUE. 2 4 IQ ee Ce RIT VAE Agide-phosphoriquer 0 11-072 0Er A0

Indican en grande quantité, mais on ne trouve ni sucre ni albumine.

Les fonctions digestives ne se font pour ainsi dire plus. C'est à peine si le malade peut digérer un peu de lait. Les selles ne présentent pas de graisse.

Opéralion. — Le 10 octobre 1899.

A 4 centimètres de la ligne médiane à gauche, je descends une incision de 12 à 19 centimètres sur le muscle droit, en partant au-dessous des côtes.

Je passe à travers le muscle en dissociant ses fibres, dans le but de pouvoir, au besoin, sphinctériser ma marsupialisation. Le péritoine est bientôt ouvert, le feuillet antérieur de l’épiploon qui tapisse la tumeur est dissocié transversalement et une porlion de cette dernière est mise à nu.

Elle à un aspect grisâtre, est très tendue, au point que la fluctuation ne parait pas certaine.

L'estomac, réduit au quart de son volume normal, est situé au-dessus de la tumeur, à laquelle il semble fusionné. Audessous, le côlon est refoulé et complètement hors de vue. La cavité péritonéale est soigneusement garnie de compresses, puis une ponction est faite sur la partie saillante de la tumeur.

Cette ponction donne issue à 3 lit, 60 de liquide brunâtre, mousseux, qui ne coagule pas. Après la ponction la poche s'’affaisse et est d’un accès plus facile, mais ses parois sont épaisses et tapissées extérieurement par de gros vaisseaux qui semblent

. , Û nr 3 s appartenir, d'une part, à l'épiploon et, d'autre part, à la tumeur

elle-même. Celle-ci adhère intimement aux organes voisins, de sorte que toute décortication complète parait impossible. On doit donc, ce qui était prévu, s'en tenir à une marsupialisation.

La séreuse pariétale est suturée au moyen de deux surgets à la surface de la tumeur, de façon à laisser au milieu un espace de cette dernière à l'orifice de la ponction. Je pratique alors une ouverture d'environ 8 à 10 centimètres dans la partie extériorisée du kyste, de façon à pouvoir introduire la main dans l'intérieur. Cette main peut facilement explorer la cavité du kyste. A droite, elle va jusque sous le foie; en haut, elle passe sous l'estomac que l'on peut soulever; en arrière, elle arrive au contact de la colonne vertébrale et de la paroi lombaire,

Nulle part on ne sent de calculs, de portions friables, mais on ramène des débris de fausses membranes brunâtres. Je fais un grand lavage de la poche kystique avec du sérum chaud, et j'installe dans sa cavité trois gros drains de 12 millimètres; enfin, Je fixe les bords de l'ouverture du kyste à l'aponévrose antérieure du muscle avec des catguts. Je termine en suturant la paroi comme à l'ordinaire et eu fixant les drains à la peau avec des crins de Florence. Pansement simple, avec compresse el ouate stérilisée.

Examen du liquide (résumé). — Le liquide est louche, rouge foncé, coloration due à de l'hémoglobine. Sa densité égale 1,023, sa réaction est alcaline, sa consistance visqueuse.

Abandonné à lui-même, le liquide laisse déposer de grandes quantités de globules sanguins. La couche supérieure présente la même densité et la même viscosité que la couche inférieure. Il n'y a pas formation de caillot.

Le liquide contient des globulines, de l'albumine, dela mucine, de la paralbumine, r gramme 40 d'urée; une quantité tres faible de cholestérine. Il n'y a ni leucine, ni tyrosine,

L'examen du dépôt au microscope donne des globules du

sang, des leucocytes, des globules gras, quelques débris épi-

théliaux.

Examen de la paroi. — Fragment enlevé au cours de l'opé-

ration. Sur des coupes il est impossible de distinguer aucun élé-

= 76 — ment glandulaire, mais on trouve, rapprochés de la paroï interne du kyste, de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, dont quelques-uns séparés de la cavité du kyste par une mince couche de fibrine coagulée.

Marche. — Les suites opératoires ont été des plus simples. La température n'a jamais dépassé 37 degrés. Le malade s’est trouvé soulagé immédiatement, il a commencé à digérer un peu de lait dès le deuxième jour, puis les fonctions digestives se sont rétablies peu à peu.

I s'est écoulé beaucoup de liquide par les drains, tantôt clair, tantôt brunâtre. Le quatorzième jour, on enlève deux drains et on en laisse un. Le malade sort de la clinique, le 3 novembre, quinze jours après son opération, avec un tube à drainage et en parfait état. -

Vers le 15 novembre, il rentre à la clinique; on supprime le drain, il ne reste plus qu'une cavité dans laquelle on introduit le doigt, et qui parait avoir le volume d'un œuf. Le malade retourne chez lui, il revient absolument guéri le 1% décembre. Cependant les digestions sont encore pénibles, et 1] ne reprend pas vite les forces. Le 8 janvier 1900, il revient me voir absolument transformé, la guérison est complète et parfaite. Localement, pas la moindre fistule, et, au point de vue de l'état général, le malade va aussi bien que possible; plus de teinte terreuse, plus de faiblesse, 1l a repris de l'embonpoint, enfin il digère tous les aliments.

10 février 1900. — Le malade est toujours en parfaite santé.

OBSERVATION X (résumée).

(A. Doran, Soc. méd. de Londres, Brit. med. J., 1898.)

Malade, vingt-quatre ans. Tumeur ayant débuté vingt ans auparavant. Pas de traumatisme, pas d'ictère. Depuis quatre ans deux attaques de mélancolie, Crampes douloureuses fréquentes à l'épigastre. Pas de vomissements, Tumeur saillante, fluctuante,

très mobile, située dans l'épigastre et l'hypocondre gauche.

Laparotomie exploratrice : On voit un kyste du corps du pancréas. Marsupialisation : 1400 grammes de liquide gris jaunâtre, pas de crochets.

Fistule pendant quelques mois.

OBSERVATION XI (résumée).

(Tulasne, th, Paris, 1899.)

Femme, vingt-quatre ans. Pas d'antécédents. Quatre fausses couches,

Au mois de septembre 1897, mauvais état digestif. Nausées, vomissements. Amaigrissement, Le 2 février, pendant son travail, douleur violente péri-ombilicale Syncope. Entre le 4 février.

Tumeur douloureuse à la pression. Matité dans les fosses iliaques. Diagnostic : hématocèle,

Laparatomie. Drainage. Guérison,

Revient le 4 octobre, Mèmes symptômes. Tumeur dure, rénitente, Battements.

Marsupialisation. Guérison. -

OBSERVATION KIT (résumée).

(Descazals et Mihiel, in th, Tulasne, Paris, 1899.)

Homme, soixante-six ans, Pas d'antécédents.

Au mois d'avril 1897, ictus apoplectiforme. Quelques mois apres, nouvel ictus.

Anorexie, Vomissements, Amaigrissement, Douleurs épigastriques.

Tumeur douloureuse male sans limites précises,

Laparatomie. Marsupialisation.

Mort le lendemain de l'opération.

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OBSERVATION XII (inédite et personnelle).

(Prise dans le service de M. le professeur agrégé Siraud,

suppléant M, le professeur Gangolphe.)

Marie-Louise V..., vingt-deux ans, cultivatrice, entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Martin, le 16 septembre 1900, lit n° 11.

Père mort, à cinquante-huit ans, d'une maladie de cœur. Mere et deux frères en bonne santé.

Réglée à douze ans Règles abondantes, mais jamais d'aceidents. | ;

Mariée à dix-neuf ans. Un enfant né à terme, actuellement âgé de deux ans. Bonne grossesse. Un seul vomissement pendant sa grossesse, quelque temps avant la délivrance.

Quinze jours après l'accouchement, nouveau vomissement. À nourri pendant huit mois sans accidents.

Pas de nouvelle grossesse, pas de fausses couches,

N'a jamais été malade, mais n'a jamais eu un bon état général, Tempérament légèrement nerveux.

Histoire de la maladie. — Au mois de mai 1899, crises douloureuses dans le creux épigastrique, irradiant dans la région thoracique, jamais du côté de l'abdomen et des organes génitaux,

Céphalées très fortes pendant quatre ou cinq jours, Sensation d'étouffement, nausées suivies de vomissements abondants. Les vomissements ne présentaient pas de coloration semblable, tantôt jaunâtres, tantôt verts, tantôt brunâtres, rappelant la couleur du chocolat au lait. Mêmes variétés au point de vue du goût, tantôt amers, tantôt aigres.

Pendant la crise, apparition d'une tumeur de la grosseur d'une mandarine située dans le creux épigastrique, surtout vers le côté gauche, et disparaissant à la fin de la crise,

Les crises se reproduisirent dans la suite, surtout nocturnes,

survenant presque (oujours vers 1 hèure du matin. Quelques

crises diurnes à des heures très variables. L'heure des repas ne paraissait influer en rien sur la venue de la crise,

Au moment de la crise, pas de mictions.

Après la crise, urines très rouges, chargées, mais peu abondantes.

La malade mangeait de Lout. Pas de dégoût marqué pour certaines catégories d'aliments. Bon appétit entre les crises, mais digestions très lentes, Après les crises, boulimie.

Pendant huit jours, au début de l'affection, diarrhée jaunâtre, avec glaires ressemblant à du blanc d'œuf, puis alternatives de diarrhée et de constipation. avec une tendance plus marquée vers cette dernière.

Le médecin de la famille, appelé auprès de la malade, erut à un ulcere de l'estomac, essaya quantité de remèdes sans résultat, et la mit enfin au régime lacté et aux œufs, que la malade dut abandonner ne pouvant les supporter.

Cet état dura dix mois, avec des crises plus ou moins espacées. La malade cite des intervalles d'un mois.

Au mois de février dernier, la malade eut une crise en tous points semblables à la première, Mais le ventre devint ballonné et d’une dureté de bois, d'après ce qu'elle raconte.

En même temps, la tumeur, grosse comme le poing, ne disparut que quelques jours après. Au bout de vingt-quatre heures après sa disparition, elle réapparut et s'installa définitivement, grossissant peu à peu, mais non graduellement, semblant diminuer parfois, Elle arriva enfin au volume qu'elle présente actuellement.

L'appétit était à peu près conservé, mais les digestions étaient de plus en plus pénibles. Après chaque repas, ballonnement du ventre, mais plus de vomissements. Selles assez régulières et assez faciles, Jamais d'ictère.

Pendant la maladie, les règles ont toujours été régulières, pas de pertes blanches. Deux mois avant l'opération, pendant ses règles, expulsion d'un « morceau de chair ». La malade dit que le médecin consulté ne crut pas à une fausse couche.

Un médecin appelé ordonna des vésicatoires qui, au dire de

la malade, la soulageaient et faisaient diminuer la tumeur,