CHAPITRE IL

SYMPTOMATOLOGIE

Dans l'exposé de la symptomalologie des grands kystes du pancréas, nous suivrons à peu près le plan exposé par Péan dans son ouvrage sur le Diagnostic des tumeurs de l'abdomen (1. IV).

Nous éludierons donc successivement les symptômes physiologiques, les caractères anatomiques et morphologiques de la tumeur: enfin, dans une vue d'ensemble,

nous étudierons la marche de la maladie.

A. Syimptômes physiologiques.

La physiologie normale nous apprend que le pancréas préside à trois fonctions principales, la saccharification des hydrates de carbone, la peptonisalion des albuminoïdes, l'émulsion des graisses. Enfin, comme les autres organes, 1l possède une sécrétion interne spéciale.

Que vont devenir ces fonctions lorsque le pancréas sera lésé ; quels sont les symptômes que nous observerons lorsqu'un kyste se sera développé dans la glande ? Le but de ce chapitre est d’exposer les recherches

failes à ce sujet,

Le suc pancréalique n'entre que pour peu dans la saccharification des substances hydro-carbonées et la peplonisalion des albuminoïdes, ces transformations étant plutôt le fait de la salive, du sue intestinal et de la sécrétion gastrique. Les lésions du pancréas n'auront done qu'une influence négligeable sur ces fonctions el nous ne ferons que signaler le fait. Cependant, par suite du peu d'abondance du hquide peptonisant, on retrouverait d'après (Germain Sée une partie des albuminoïdes dans les matières fécales. Ce signe est en vérité peu chnique. €

Claude Bernard a démontré expérimentalement que si chez un animal on extirpe le pancréas, les graisses se retrouvent en grande partie dans les fèces. Or, logiquement, nous pouvons considérer le pancréas comme supprimé lorsqu'ilest atteint d'une lésion essentielle, et nous devons constater les mêmes phénomènes que dans l'expérience ci-dessus.

En effet, la clinique nous montre que dans les maladies du pancréas on constate des troubles dans la digestion et l'assimilation des matières grasses La connaissance de ce symptôme, dénommé s{éarrhée, date de loin, Kuntzmann (1820) l'avait déja remarqué, et Bright (1833) l'avait fort bien décrit. Enfin Ancelet, à l’aide de faits nombreux,.a établi d'une façon assez indubitable la présence de la graisse dans les selles des malades atteints d’une affection pancréatique.

La stéarrhée peut se présenter sous diverses formes. « Fantôt celle malière, dit Bright, sort isolément des intestins, lantôt elle sorl en même temps que les fèces ets’en sépare promptement. Elle surnage et forme à la

surface une croûte épaisse, surlout vers les bords du vase si les fèces sont à demi liquides ; ou bien elle flotte en simulant les globules de suif qui auraient été fondus et qui se seraient figés. Quelquefois enfin, elle figure une mince pellicule graisseuse, qui enveloppe toute la masse où qui est déposée sur le liquide dans lequel les fèces solides et moulées sont contenues. » (Cité par Gross, Arch. med., 1849). Mais bien souvent, et c’est peut-être là une des causes qui fait qu'on n’y prend pas garde, 1l est utile de recourir à l’examen chimique et microscopique pour la déceler. Bonamy, dans ce but, donne un procédé simple et assez pratique; prendre la partie supérieure des matières fécales, mélanger avec de l’éther et filtrer. Laisser évaporer l’éther, et la graisse apparaît avecses caractères.

Les matières grasses contenues dans les fèces ne sont autres que les matières grasses alimentaires. Il faut donc ne pas oublier que, chez un sujet normal, on peut les retrouver quand celui-c1 à absorbé de grandes quanülés d'aliments gras ou un médicament huileux (huile de ricin), Aussi Arnozan donne le conseil suivant: « Avant d'accorder aux selles graisseuses une valeur séméiologique, dans un cas donné, il faut s'assurer que l'ingestion. des aliments gras ou de certains médicaments n’a pas eu lieu dans des proportions exagérées. »

Dans certains cas aussi (Ancelet, Friedreich, Clarck) les selles présentaient de la graisse malgré la suppression de toute alimentation grasse. Cette graisse ne peut provenir alors que de la désassimilation des Lissus, el c'est encore une cause qu'il faut connaître.

D'autre part, la stéarrhée peut avoir d’autres origines

SE Pi qu'une lésion pancréatique. Jaccoud a démontré qu’en présence du symptôme il faut songer à d’autres affec- Lions.

«Un obstacle à l'absorption de la graisse par lintestin avec imperméabilité des chylifères, à la suite par exemple d’une altération des ganglions lymphatiques ou de la compression du canal thoracique, est une autre cause de la présence de ces substances dans les fèces malgré l'intégrité du pancréas » {Maladies du foie el du pancréas). Une lésion simultanée du foie et du pancréas, Loute compression du canal cholédoque, peuvent produire les mêmes effets. Ilne faut pas oublier enfin que la faculté absorbante de l'intestin a des limites rapidement atteintes.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on aura éliminé toutes les causes d'erreur, la constatation de ce symptôme aura une valeur réelle pour le diagnostic. Malheureusement, sa rarelé en fait un signe sans grand secours, plus théorique que réel. Dans le cas spécial qui nous occupe il n'a été constaté qu'un nombre très restreint de fois. Il n'est vraiment net que dans une observation de Gross, où les garde-robes présentaient une couche « d’un pouce d'épaisseur, qui avait tout à fait la consistance et l'aspect de la graisse coagulée sur le bouillon de bœuf », De plus, les garde-robes n'étaient graisseuses «que lorsqu'il prenait du bouillon gras ou qu'il mangeait de la viande cuite dans des matières grasses ». (Arch. de méd., 1846.)

Goodman et Steel en ont signalé chacun une observalion, et nous avons cherché vainement dans la littéralure si d’autres cas avaient été publiés. Plusieurs

auteurs, enfin, ont rapporlé des observations où les selles sont décolorées, d'apparence blanchâtre (Parson, Feuger, Lardy), mais rien ne permel l'affirmative. Dans une de nos observations (n° XIIT), on à noté des selles glaireuses. Nous ne pouvons pas regarder ceci comme de la stéarrhée

D'autre part, la rareté de ce symptôme n'a rien qui doive nous étonner, et l'explication de son absence nous est donnée par les faits suivants :

1° Pour qu'il y ait diarrhée graisseuse, 1l faut ou une oblitération complète du canal excréteur de la glande, ou une destruction complète du tissu glandulaire. Dans la pratique, ces cas ne peuvent se présenter que fort rarement, le pancréas n'élant jamais dégénéré en totalité, d'où absence du symptôme ;

2° Alors même que le tissu pancréatique aurait presque totalement disparu, ne savons-nous pas que la bile joue vis-à-vis des graisses le même rôle que le suc pancréatique? Donc, si le pancréas devient insuffisant, la bile se chargera de l'excès de travail. Cette suppléance sera facilitée, de plus, par d’autres agents. CI. Bernard a, en effet, démontré qu'il existait dans l'épaisseur de la muqueuse duodénale des glandes pancréatiques accessoires, el il est possible aussi que lépithélium intestinal joue un rôle dans la digestion des graisses, ainsi, du reste, que les microbes toujours présents dans l'intestin (Dastre).

in résumé, ce symptôme, quand on le trouve, peut avoir une valeur considérable mais non absolue, et «il ne faudrait pas admettre, par conséquent, que la

stéarrhée constitue un symptôme pathognomonique des

maladies du pancréas et des kystes en particulier, mais d’un autre côté il ne faudrait pas omettre de diriger ses recherches vers cel organe, quand la stéarrhée, jointe à certains autres signes, existe » (Bæœckel).

Les auteurs cilent, comme ayant élé observés au cours des affections pancréatiques, divers symptômes se rapprochant de la stéarrhée, tels que la lipurie, les vomissements graisseux. Ces symptômes ne se retrouvent dans aucune des observations de kystes du pancréas.

Nous savons, depuis les célèbres expériences de Minkowsky et von Mering fSem. méd., 1889), que lorsqu'on enlève totalement le pancréas à un chien, l'animal devient diabétique et présente la symptomatologie de cette affection : polyurie, polyphagie, polydipsie et surtout glycosurie.

M. le professeur Lépine, revenant sur ces expériences (Lyon méd., 1890), a démontré que le pancréas régularise la combustion du sucre dans l'organisme, grâce à un ferment spécial, le ferment glycolhtique.

Ce n'est pas ici le lieu de présenter les différentes théories du diabète et de les discuter. Nous n'avons rappelé ces travaux que pour être plus clair dans l'étude d'un:symplôme qui se rencontre quelquefois au cours des affections du pancréas, et particulièrement des kystes.

Dans quatre observations seulement le sucre a été constaté dans les urines (Nichols, Goodmann, Bull et Reklinghausen),et encore n'y était-il qu’en très faible

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abondance, Quant aux symptômes du diabète, on ne les trouve pas en général. Une seule observation (Goodmann) signale de la polyurie.

La rareté de ce symptôme, qui logiquement devrait exisler, si nous Considérons comme comparables aux cas expérimentaux ceux où le pancréas est le siège de lésions, s'explique par des raisons analogues à celles données au sujet de la stéarrhée. $

En effet. d’après Thiroloix (Société de biol., 1892), « le pancréas est suppléé dans sa fonction glycolitique parles glandes intestinales, duodénales surtout, puisque l'hypertrophie de cette portion de l'intestin a toujours été notée dans les expériences de destruction lente du pancréas ».

Nous savons, de plus, qu'ilsufhit de la moindre parcelle de pancréas laissée en place, pour que le phénomène ne se présente plus ou soit du moins (rès atténué et, d'autre part (Hédon, Soc. biol., 1890), le diabète ne se produit pas lorsque le pancréas est supprimé seulement au point de vue digestif (ligature des canaux excréteurs, injection de paraffine dans la glande).

Il faut donc, pour observer la glycosurie, qu'il y ait disparition totale du pancréas, et c’est en effet ce qui a élé noté dans les cas cités plus haut, où nous trouvons une atrophie complète (Nichols-Goodmann) ou une dégénérescence graisseuse lotale de la glande (Reklinghausen).

Ce signe ne peut donc être pathognomique, et malgré tout son intérêt scientifique, sa rarelé et son inconstance en font un signe subalterne, d'autant plus

que les affections d'autre origine, au cours desquelles

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on peul le rencontrer, sont relativement assez nombreuses.

Nous arrivons à la dernière fonction du pancréas, sa sécrélion interne, Les animaux dont on enlève le pancréas voient leur état général s'affaiblhir; ils matgrissent, et ce dépérissemeut ne s'arrête que sion leur fait ingérer, mélangés à leur nourriture, des fragments de pancréas frais.

La pathologie a enregistré, elle aussi, ce phénomène chez les malades atteints d’affections pancréatiques ; au cas de kyste même, il est très net, et ici nous n'avons plus affaire à quelques cas isolés, nous pouvons dire que toutes les observations, ou presque toutes, mentionnent un amaigrissement progressif, une déchéance inusitée de l’organisme.

Cet amaigrissement est en général très rapide (Anger), à part quelques cas où 1l ne s'est manifesté qu'au bout de quelques années (Nichols). Rapidement, le malade sent ses forces faiblir, voit ses muscles diminuer de volume, son tissu adipeux se fondre, pour ainsi dire, et cela souvent malgré la conservalion complète, ou presque complète, de l'appétit. Certains malades même ont un léger degré de boulimie. Lorsque la maladie évolue, sion n'intervient pas, le patient est bientôt réduit à l’état de squelette, et rappelle, par son aspect, les sujets mourant d'inanition. L'amaigrissement est progressif el peut attendre des degrés énormes. Dans une observalion recueillie par nous grâce à la bienveillance de M. Siraud, nous voyons notre malade tomber, en dix-huit mois, de 63 à 45 kilogrammes, soil une déperdition totale de 19 kilogrammes (obs. XIIT).

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Il peut enfin aller jusqu’à la cachexie, et la mort surprend le malade dans cet état; Nichols en cite un exemple, et M. Gangolphe a observé eette déchéance extrême de l’état général chez un de ses malades {(obs. IV), quil trouva complètement cachectique, dans un élat semi-comateux. |

La constatation de cette fullite de l'organisme parait ètre un très bon signe de maladie paneréatique, sans toutefois être absolu. La maladie bronzée, les néoplasmes de l'estomac, les cirrhoses hépatiques, en effet, peuvent produire une cachexie intense; mais quoi qu'il en soit, parmi les affections produisant une dénutrilion marquée, le premier rang est tenu par les affecions pancréaliques, par la promptütude et le degré extrème de l’amaigrissement, Le symptôme n’est donc. pas pathognomonique dans toute la rigueur du terme, mais 1] n'en est pas moins (rès précieux.

Les phénomènes digestifs généraux ne nous arrèleront pas longtemps, car ils ne présentent rien de spécial. Les fonctions digestives sont plus ou moins altérées. En général, on note de l’anorexie, mais la conservation de l’appétit peut être constatée. Les malades vomissent, mais les vomissements ne présentent rien de particulier et sont indépendants de l'heure des repas. Tantôt simples et sans caractéristique, 1ls peuvent être bilieux, verdâtres (Stærk, Rosenbach), noirâtres, marc de café (Bull. Lardy, obs. XIII). Le même malade peut présenter loutes les variétés (obs. XIII). Enfin, Hagenbach a observé, dans un cas, des vomissements incoercibles.

Nous ne reviendrons pas sur la stéarrhée, qui a été

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longuement étudiée. A part les quelques cas décrits, les garde-robes des malades ne présentent aucun intérêt. Elles peuvent être normales ou diarrhéiques. Baeckel signale une diarrhée pancréatique séreuse souvent très rebelle (Goodmann), mais, comme le fait remarquer Arnozan, rien ne prouve une connexion entre ces diarrhées et les lésions pancréatiques. C'est un phénomène banal et sans uulité pratique. On a noté aussi la constipation (Særk) qui, dans un cas, était le fait d'une obstruction intestinale. On peut enfin observer des alternatives de diarrhée et de constipation (obs. AIT),

La douleur se montre tout à fait au début et peut être alors le seul symptôme. Elle revèl plusieurs modalités. Tantôt réduite à une simple sensation de plénitude très vague, elle peut aussi se présenter sous forme d'accès, ou par crises continues plus où moins longues, avec des rémissions se présentant quelquefois périodiquement. Elle est en général aiguë, vive, lancinante, et les accès douloureux affectent souvent une forme spéciale, analogue à la crise des coliques hépatiques ou néphrétiques. Ce sont les « névralgies cœhaques » de Friedreich. Elle irradie le plus fréquemment vers la région épigastrique, mais cette direction n’a rien d’absolu, car on peut observer des irradiations vers le thorax el la région mammaire. Ces variétés dépendent sans doute du point comprimé dans le plexus cœælaque.

En résumé, la douleur n’a, dans le cas présent, que peu de valeur diagnostique, ses caractères ne la distin-

guant pas des douleurs dont l'origine est différente, et

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son siège permellant de la rapporter tout aussi bien à l'estomac, au foie, à l'aorte ou au péritoine (Arnozan). Aran attache une grande importance à un symptôme que, par contre, Boeckel déclare sans valeur et dont Arnozan fait peu de cas : la salivation pancréatique. Dans le cas de kystes du pancréas, elle n’a jamais été signalée. à Enfin, on observe chez quelques malades (Trèves) une pigmentalion spéciale de la peau, semblable à celle de la maladie d’Addisson. Delagenière l'a récemment trouvée chez un malade dont on retrouvera plus loin l'observation. Cette coloration-serait due, d’après Aran,

à une compression du plexus solaire.

B. Syscptômes anatomiques.

Nous ne nous occuperons 1c1 que des kystes présenlant un certain volume. Les pelits kystes, mème quand ils sont nombreux, sont d’un diagnostic sinon impossible, du moins très difficile, à cause de la situation profonde de l'organe.

Le siège de la tumeur est à peu près invariable, Située dans l’épigastre ou au voisinage de ombilic, elle peut sièger sur la ligne médiane, mais le plus fréquemment elle se loge dans la partie gauche du thorax et de l'abdomen, allant presque sous les fausses côtes.

Son volume est plus où moins considérable ; 11 peut ètre énorme, et on a vu de ces tumeurs descendant jusqu'au voisinage du petit bassin et remplissant la totalité de la cavité abdominale (erreur avec les kystes

de l'ovaire).

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Ses rapports avec les autres organes sont variables, mais le plus souvent on constate que l'estomac est repoussé en haut et en dedans, le côlon en bas et en dehors, et l'intestin grêle vers le petit bassin (v. chap. IT). Cependant on cite des cas où le côlon avait été repoussé vers le haut, au contact du foie (Gangolphe, obs. V). Celui-ei peut être, dans quelques cas, légèrement déplacé.

La palpation, souvent douloureuse, donne les résultats suivants : tumeur lisse, arrondie, régulière, sans bosselures formant une saillie entre le sternum et l’ombulic. Elle est unie, non adhérente à la paroi aldominale qui glisse facilement sur elle. Elle peut, dans certains cas, suivre les mouvements respiratoires. La consistance en est élastique, et presque toujours on peut percevoir de la fluctuation.

Ces tumeurs, regardées pendant longtemps comme immobiles, peuvent jouir cependant d’une mobilité même très grande, el ce symptôme est plus fréquent que ne l'ont cru les premiers auteurs. Les observations T, IT, III, VI, X, reproduites plus loin, en donnent un exemple, surtout le cas de Keitber (obs. IT). Il n’est pas nécessaire, pour obtenir ce symptôme, que la tumeur soil pédiculée, Dans l'observation XIIT, la tumeur était relativement assez mobile quoique sessile.

Hartmann a signalé le phénomène du ballottement pancréalique, semblable au ballottement rénal. Il faut, pour le percevoir, que la tumeur soit au contact immédiat de la paroi postérieure, ce qui est le cas pour le rein, certaines tumeurs du foie. « Toutefois, ces divers ballottements ne sont pas identiques, et le ballottement

ee de la tumeur du pancréas, directement antéro-poslérieur, est bien différent de celui des tumeurs rénales, » Ce signe n'a été observé que par son auteur et n'a pas été signalé depuis.

La tumeur peul présenter des battements isochrones au pouls (Bérard, obs. IT). Ces battements sont communiqués par l'aorte.

La percussion fournit des renseignements très précieux au point de vue de la tumeur. Piorry (Cong. med.,1866)donne un procédé de percussion du pancréas très compliqué et peu pratique, et lorsque la tumeur aura acquis un volume suffisant pour être percutable, on la percutera au moyen des procédés habituels. La distribution des zones de sonorité et de matité est en général très caractéristique.

La maté existe dans tout l'abdomen, depuis les fausses côtes jusqu'à l'ombilie et même plus bas se confondant à droite avec la matité hépatique. Mais à la partie supérieure, au-dessous ‘de l’appendice xyphoïde, 1l existe pour ainsi dire constamment une zone claire. Cette sonorité est due à la présence de l'estomac refoulé en haut, Même sonorité, mais moins constante, dans une zone située un peu au-dessous des fausses côtes droites, due à la présence en ce point du côlon transverse. Donc, en résumé, une bande mate continuant la matité hépatique, comprise entre deux zones de sonorité, l’une supérieure l’autre inférieure.

La netteté de cette disposition s’accuse lorsqu'on

insuffle! l'estomac à l’aide d'un mélange gazogène

{ Minkowsky et Maumyn, Bull Méd., 1888.