ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous serons bref dans cel exposé. Déja traitée d'une façon remarquable par Bœckel. reprise par Faucillon, Adoue, etc., l'anatomie pathologique des kystes glandulaires du pancréas est décrite tout au long dans les différents lrailés classiques, el, en particulier, dans le Traité de chirurgie, par M. le professeur agrégé Villar. N'ayant rien à ajouter à ces différents Uravaux, nous nous contenterons de les résumer pour être complet sur la question.

Les stalistiques des différents ‘auteurs (Hagenbach. Nimier) assignent comme siège de prédilection de ces kystes, la queue de la glande. Ensuite viendraient, par ordre de fréquence, le corps el la tête, Nous observons done ici le contraire du cancer.

Plus généralement uniloculaires, on peu rencontrer aussi des kystes multüiloculaires, mais ces derniers sont assez r'ares.

Leur volume est variable. Très petits quand ils sont mulüloculaires (dégénérescence kysüique), ils peuvent atteindre des dimensions énormes et sont toujours alors uniloculaires. Bozemann rapporte un cas dans lequel

le kyste pesail 0 livres, Celui que décrivent Zeemann

Er AND ee

el Oser représentait le volume de deux têtes d'adulte.

Peu ou pas pédiculés (sauf un cas de Bozemann, où le pédicule présentait une longueur assez appréciable), ces kystes sont en général arrondis, et présentent une surface régulière, lisse, sans bosselures.

Les rapports du kyste avec la glande paneréatique sont Lellement intimes que la dissection en est très minutieuse, parfois même impossible. Cette intimité de la glande et de la tumeur expliquerait, d’après Bæckel, l'absence de pédicule, et ce dernier auteur regarde le cas de Bozemann comme un kyste développé sur un lobule aberrant de la glande pancréatique.

Le Uüssu glandulaire peut être normal au voisinage de la tumeur, mais 1l est généralement altéré, glandes et acini ont disparu. Le tissu normal est même, dans quelques cas, complètement dégénéré et remplacé par du tissu cellulo-adipeux ou fibreux.

Au point de vue histologique, la paroi est formée par plusieurs couches. Elle comprend (Villar) « un revêtement externe, qui n’est autre que l’endothélium péritonéal, el une couche conjonctive d'épaisseur variable, quelquefois très mince, mais le plus souvent résistante, renfermant même des nodules fibreux et des plaques calcaires, et pouvant présenter une épaisseur de 1 à 4 centimètres, puis une couche d’épithélium cubique ou cylindrique ».

Certains kystes présentent sur leur paroi interne des nodosilés rappelant par leur structure celle des végétations adénoïdes. On rencontre sur ces végélalions des cavilés grandes ou petites, Lapissées d'épithélium cylindrique, qui peut être dégénéré par endroits.

— JD —

Enfin, cette surface est généralement inégale, réticulée, parcourue par des brides incomplètes ou par des cloisons. offrant quelquefois l'aspect d’excroissances polypiformes, dont les unes sont lisses, les autres frangées (Bæœckel).

Il faut reconnaître que la morphologie générale de ces kystes rappelle bien celle des kystes ovariques. En effet, ici comme dans la tumeur kystique desovaires, nous retrouvons une couche interne d’épithélium eylindrique ; des végélations creusées d'une cavité principale et lapissées comme’elle d’épithélium cylindrique. L'analogie est très nette, el nous avons vu, dans le chapitre précédent, le parti qu'Hartmann a pu üirer de cette structure pour l'édification de sa théorie.

Le contenu du kyste varie de 2 à 10 litres. Rarement supérieure, la contenance a cependant pu s'élever jusqu'à 1 1 litres (Bozemann) et 15 litres (Martin).

La couleur du liquide est variable. Tantôt claire et citrine, d’autres fois verdâtre (obs. XTIT), elle est le plus fréquemment noirâtre, chocolat, provenant sans doute d’une plus ou moins grande quantité de sang extravasé.

Sa consistance est visqueuse, sa réaction alcaline.

L'analyse microscopique y a décelé des globules sanguins, des cellules lymphatiques et des débris épithéliaux. Dans quelques cas. malheureusement rares, on a pu y découvrir des traces de suc pancréatique (Hahn, Subotic, Kulenkampf). Le liquide possède alors les réactions physiologiques du suc pancréatique ; 1l saccharifie l’amidon et émulsionne les graisses. Cette propriété, si elle était plus fréquente, pourrait être un signe

Ge Be :

ne précieux de diagnostic. Il est regrettable qu'elle soit st are.

Nous reviendrons sur les caractères de ce liquide au sujet du diagnostic, et nous le comparerons aux liquides kysüques des différents organes.

Il nous reste maintenant à préciser la situation anatomique de ces kystes. Les principaux rapports normaux du pancréas sont les suivants (Testut, Anar. desc., L. IV). En avant, le pancrèas est recouvert par le péritoine, qui se continue en haut avec le périlome diaphragmatique et en bas avec le feuillet supérieur du mésocôlon transverse. L'estomac recouvre cette face antérieure. En arrière, le pancréas répond aux vaisseaux rénaux, la veine porte, la veine cave inférieure et l'aorte abdominale. Son bord supérieur loge les vaisseaux spléniques. Le bord inférieur répond au duodénum, L'extrémité droite enclave, dans un rapport très intime, le duodénum, où s'ouvre le canal de Wirsung après sa réunion avec le canal cholédoque. L’extrémité gauche, enfin, ou queue, n'a pas de rapports précis.

Le péritome n'enveloppe pas la glande, il ne fait que revêlir sa face antérieure. Il lui envoie plusieurs prolongements, dont les deux principaux sont l’épiploon gastro-pancréatique et l’épiploon pancréalico-splénique (Sandras, th. Lyon, 1897).

Entre la face postérieure de l'estomac et la face antérieure du pancréas se trouve l’arrière-cavité des épiploons.

Ces quelques données suceinctes d'anatomie nous expliquent la marche des kystes paneréatiques au cours de leur développement.

ra Es

En arrière, la colonne vertébrale s'oppose à la marche de la tumeur. Celle-ci se portera forcément en avant el, occupant l'espace sous-péritonéal, elle fera saillie dans l’arrière-cavité des épiploons. Quand la tumeur augmentera, elle prendra l’une des directions suivantes : elle passera entre l'estomac et le côlon, ou. s'avançant directement en bas, elle refoulera le côlon transversal en haut vers l'estomac.

Dans les deux cas, l'intestin grêle sera repoussé vers le bassin, et la tumeur, coiffée du grand epiploon viendra se mettre au contact du péritoine pariétal et de la paroi abdominale. La connaissance de ces nouveaux rapports est done très utile au point de vue de l'intervention.

Ces deux modes de progression peuvent être considérés comme classiques, mais on peut observer des anomalies, témoin le cas de M. le professeur agrégé Bérard {Soc. de chir., Lyon, 1900) : « Le kyste occupait une situation interhépato-gastrique ; plus profond que l'estomac, 1l était arrivé au contact de la paroi en cheminant dans l'arrière-cavité des epiploons. » Ce fait avait déjà été observé par Heinricius Karewsky et Vallas {Province médicale, 1898).

Nous avons remarqué, dans le court exposé anatomique reproduit plus haut, la quantité de vaisseaux qui à l’état normal, se portent vers le pancréas ou se trouvent dans son voisinage. Il serait très important de connaitre les rapports nouveaux élablis par le développement de la tumeur, Malheureusement, rien ne peul mettre sur la voie, el quand on intervient sur cette

région, 1l faut toujours agir avec prudence.

g1on, 8

LMP

Dans un cas rapporté à la fin de ce travail (obs. V), au cours d’une exlirpalion, notre maître, M. Gangolphe, s’est trouvé en présence d'énormes vaisseaux veineux, dilalés el prêls à se rompre. L'impossibilité de reconnaitre leur provenance exacte, tellement les rapports classiques étaient changés, et le danger qu'il y eût eu à continuer la décortication du kyste, forcèrent M. Gangolphe à pratiquer la marsupialisation.

Les kystes pancréatiques sont très souvent adhérents aux organes voisins. Ces adhérences peuvents'étendre très loin et intéresser quelquefois des organes en rapport très indirect avec la glande normale. C’est ainsi que, dans un second cas {obs. IV), M. Gangolphe voulant attirer la lumeur au dehors, constala que l'aorte adhérait intimement à celle-ci. Notre maître int la même conduite que ci-dessus.

Ces adhérences, enfin, peuvent être, par leur vascularisation et leur solidité, des obstacles sérieux à l'intervention, et plus spécialement à lextirpation. Nous reviendrons d’ailleurs sur lous ces faits au sujet du traitement.