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décollement qui ne saurait être obtenu qu'au risque d'une déchirure du sac ; de plus, et sans parler de tractions ou trop fortes ou trop répétées, prenant en considération ce fait que l’envahissement, la destruction progressive de la paroi sous la poussée énorme de cellules venant des villosités, de la couche de Langhans et des plaques du syncilium, peut causer la déchirure du sac sous des tractions même légères, qu'il y a danger à permettre lirruplion du contenu kystique et septique dans un péritoine sain, nous conseillons de laisser en place le placenta, s'il résiste à des essais légers de décollement.

D'ailleurs, il sera toujours possible, les jours suivants, d'aller à la recherche des parties placentaires qui se trouvent au fond du sac.

Chez une femme dont on connaît l'état de santé et, comme l’a dit Segond, « la force de résistance », l’on ne peut pas trop craindre les ennuis d'une élimination placentaire qu'on diminue chaque jour en aidant la nature, et il vaut mieux tenir cette conduite en surveillant la femme que de s’exposer à faire pénétrer dans le péritoine un liquide dont il est toujours permis de supposer la nalure plus ou moins septique. S'il y a rupture secon- daire du sac, que le fœtus se trouve libre dans la cavité abdominale, dès lors les craintes ne subsistent plus et. l'extraction du placenta, doit être faite.

Étudions maintenant les deux méthodes de traitement chirurgical : l’ablation du kyste et la castration utéroannexielle totale. L’ablation totale est, pour ainsi dire, l'opération idéale. Elle est plus permise avec un fœtus mort depuis longtemps qu'avec un fœtus vivant ou récemment mort.

Mais il faut que les manœuvres de décortication soient en rapport avec l'état général de la femme et qu'elles

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n'exigent pas un lamponnement excessif des surfaces cruentées. ï

Reste la castration utéro-annexielle totale. Pantaloni (de Marseille) a soutenu un chaud plaidoyer en faveur de cette intervention : « Si. à première vue, on peut penser que cette intervention est plus sérieuse que la marsupialisation. il n'en est rien, au moins pour les chirurgiens rompus à la pratique des opérations abdominales. » Cependant, nous pourrions rappeler que Routier, dans une opération similaire à celle de Pantaloni, ne put terminer l’opéralion sans blesser l'uretère et la vessie.

Peut-être en trouverions-nous la raison dans ces adhérences trop nombreuses qu'avaient contractées utérus, vessie et uretère ; aussi sommes-nous tout disposé à juger lhystérectomie abdominale comme une opération plus grave que la simple marsupialisation, et que ses indications ne peuvent être mieux résumées que dans ces lignes dues à la plume de Segond : « La castration uléro annexielle abdominale totale doit être réservée uniquement aux cas dans lesquels une ablation du kyste ayant été commencée, on juge qu'il serait impossible de la faire isolément sans manœuvres longues et laborieuses qui dépasseraient la force de résistance des malades. Elle donne alors le moyen de simplifier les choses, d'aller plus vite et d'éviter les mouvements d'un large drainage sus-pubien. Pour des ‘raisons d’un tout autre ordre, le siège tubo-interstitiel de la grossesse, ou la présence d'un néoflasme utérin concomitant sont à leur tour des indications non douleuses de l'hystérectomie abdominale »