INTRODUCTION ET APERÇU GÉNÉRAL DE LA QUESTION

Un service de gynécologie ne ménage pas à an étudiant de bien grandes trouvailles. Les cas qui se présentent à Jui se renouvellent incessamment, cas déjà maintes fois éludiés avec un luxe de détails et une précision sans retouches, à telles enseignes qu'il n'ose pas reprendre des questions mises aujourd’hui parfaitement au point.

Nous devons au hasard la bonne fortune de nous avoir procuré un cas curieux de grossesse extra-utérine. Nous avons conçu le projet d'en faire le sujet de notre thèse. Certainement nous n'avons pas la vanité de penser que notre travail va résoudre définitivement une question de cette importance. Notre bibliographie est [à qui nous dicte plus de pradence. Mais nous avons pensé, en toute modestie, que le cas de grossesse extra-utérine que nous

avons pu examiner à loisir,voir opérer,surveiller dans ses suites post-opératoires immédiates et jusqu'à sa sortie de la clinique de gynécologie méritait de retenir longuement notre attention, car un enseignement clinique nous paraît devoir en découler.

La grossesse dite exlra-ulérine ou ectopique, c’est le développement de l'œuf fécondé hors de la cavité utérine. La question a reçu un éclat et une précision heureuse du Jour où l'on a mieux connu les phénomènes de l'ovulation et de la fécondation et lorsque, gràce aux progrès réalisés par la chirurgie, on a pu conduire avec une techniqüe de plus en plus parfaite la laparotomie ; l'intervention a permis de se rendre compte et de tirer des conclusions utiles sur la conduite à tenir au cours des diverses phases de cette « mauvaise grossesse», suivant l'expression de Levret. Elle à permis aussi de classer les diverses variétés, suivant lesquelles elles pouvaient se présenter. Ici, comme dans beaucoup d’autres chapitres, les auteurs ont montré de l’ingéniosité d'imagination, tel Dezeimeris qui décrivait dix espèces de grossesses extra-utérines. Mais, cependant, la classification de Levret, a prévalu, et tout le monde est d'accord aujourd'hui pour admettre que le développement de l'œuf peut se faire dans la trompe, près de l'ovaire ou même en pleine cavité abdominale.

Quelle que soit la variété à laquelle on a affaire, cette grossesse, pour si anormale qu'elle soit, s'accompagne de phénomènes qui se rapprochent à beaucoup près de la commune mesure des grossesses banales. Du côté maternel, on assiste à la transformation des capillaires en sinus, à une hypertrophie de l’utérus pendant les deux ou trois premiers mois el qui reste tel durant tout le cours de la grossesse, à un ramollissement du col et de

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la muqueuse tapissant la cavité interne. Ces phénomènes se produisent évidemment avec plus ou moins d'intensité, suivant le point de la grossesse ectopique, de même que le retentissement général sur l'organisme de la mère est plus ou moins accusé. Pour ce qui est de l'œuf, il possède le chorion et l’amnios. « Quant à l'enveloppe d'origine maternelle, qui remplace la caduque ou plutôt l'utérus, et prend ici le nom de paroi du kyste fœtal, elle n'est pas la même dans tous les cas et varie avec le lieu où se développe l'œuf. Tantôt la paroi de la trompe, dans la variété tubaire, tantôt les éléments du ligament large, tantôt une portion de l'ovaire constituent avec le péritoine et des néo-membranes l'enveloppe que fournit à l'œuf l'organisme maternel. L'épaisseur des parois du kyste est plus ou moins considérable, el sa structure n'est pas la même, car l'œuf se coiffe, pour ainsi dire, des éléments qui l'avoisinent » (Pinard.)

Le placenta est très variable, le liquide amaniotique plus ou moins abondant

Dans toutes les variétés de grossesse ectopique, grossesse lubaire, à variété interstitielle proprement dite, ou Lubo-abdominale, grossesse ovarique, grossesse abdominale, on peut assister à une terminaison par rupture du kyste, rupture plus ou moins fréquente, plus ou moins précoce qui peut se faire : |° au niveau de la paroi abdominale, près de lombilie le plus ordinairement; 2° dans l'intestin, habituellement dans le gros inteslin ; 3° dans le vagin ; 4 dans l'utérus, très rarement ; 5° dans la vessie. et alors le pronostic est très grave, par suite de la cystite purulente presque irrémédiablement concomitante.

Plusieurs sorts sont réservés au fœtus qui s’est ainsi développé en position ectopique. Très rares sont les cas où il se développe normalement jusqu'à terme. Mais en

HOUSE prenant les cas les plus heureux, on admet généralement qu'il meurt avant terme. Très souvent, il succombe dans les trois premiers mois, et il est alors résorbé tout comme le liquide amniolique. Si sa mort se produit plus tard, il peut se puiréfier, se transformer en lithopédion ou se momilier. La rétention du fœtus peut n'être accompagnée d'aucun accident, ou bien, au contraire, par suite de sa putréfaction, ilengendre une péritonile généralisée ou subaiguë

Vient ensuite la symptomatologie, très variable, la grossesse extra-ulérine pouvant évoluer comme une grossesse normale, où bien pouvant se manifester par une douleur violente s'accompagnant de phénomènes généraux très graves et entraînant la mort de la mère; c’est qu'alors il y a eu rupture du kyste. On peut avoir, comme dans une grossesse normale, une suppression des règles, une augmentation de volume du ventre el des seins, des phénomènes sympathiques mulüples. Mais les femmes se plaignent presque tous les jours de douleurs dans le basventre, irradiées dans les lombes avec exacerbation au moment des époques menstruelles. On peut avoir du météorisme, de la douleur vive à la palpation, même légère, de la paroi abdominale. On note, en même temps, des symptômes de voisinage : troubles de la mietion, constipation, de la diarrhée. Bien qu'il y ait suppression des règles, la femme dit avoir perdu du sang soit à la période menstruelle, soit dans l'intervalle, et cet écoulement peut être franchement rouge ou couleur marc de café, où séro-purulent.

La palpation permet de déceler le kyste fœtal lorsqu'il a acquis ur certain développement, qu'il peut siéger indifféremment à droite, à gauche ou au milieu et être de consistance variable ; il peut faire percevoir du ballottement ou

la crépitation osseuse si le fœtus est mort. L’auscultation peut donner des renseignements utiles, moins, cependant, que le toucher. Grace à lui, en effet, on peut noter le ramollissement du col, la présence d’une tumeur. Le toucher combiné au palper permet de différencier la tumeur de l'utérus.

La grossesse extra-utérine a une marche et une fin dont les modalités diffèrent suivant que le kyste augmente de volume comme le fœtus qu'il contient, ou qu'il se rompe, suivant que le fœtus succombe ou se développe jusque près du terme. Il y a un faux travail suivi presque fatalement, au bout de-quelques heures, de la mort du fœtus. Un fait qui est très curieux à noter, c'est que le faux travail peut se manifester pendant un long espace de temps.

Nous en arrivons maintenant au chapitre le plus important, le diagnostic. Pendant la première moitié de la grossesse, le clinicien est dans l'impossibilité presque absolue d'affirmer qu'il y a grossesse et a fortiori que cette grossesse est ectopique.Certainement.on constate une tumeur, mais sa nature demeure mystérieuse. Ces incertitudes cessent en partie lorsqu'on arrive à la deuxième moitié. Un toucher attentif montre l'existence d'une tumeur indépendante de l'utérus, mais pour diagnostiquer à coup sûr que cette tumeur renferme un fœtus, il faut que ce dernier soit vivant. Les difficultés augmentent si la grossesse a lieu dans un atérus qui présente un arrêt de développement, qui manifeste alors les mêmes symplômes qu'une grossesse extra-utérine vraie, si la grossesse extra-utérine coexiste avec un hydramnios ou avec une grossesse uté rine ordinaire. On peut être amené à se demander s'il y a eu un avortement.

Le diagnostic donc, est certainement d’une com-

plexité troublante, qu'il s'agisse de la première ou de la seconde moilié de la grossesse extra-utérine.

Nous passerons sous silence les causes de ces grossesses ectopiques. Là, en effet, le champ des hypothèses est très vaste, mais importe peu.

Pour ce qui est du pronostic, on peut dire qu'il suscite de graves appréhensions, graves pour le fœtus, car sa mort est presque toujours fatale, graves pour la mère qui peut succomber à la rupture du kyste, moins graves cependant depuis que nous savons mieux conduire la laparotomie |

Woerth a prétendu que la grossesse extra-utérine devait être considérée comme une {umeur maligne et ses idées ont prévalu, car chacun admet aujourd’hui que le pronostic pour le fœtus et la mère est de la plus haute oravilé. Mais puisque nous avons affaire à une tumeur maligne, nous devons nous résoudre le plus promptement possible à l’extirpation. Telle est la conclusion que le pur bon sens el la logique la plus simple imposent à notre décision. Les divers moyens qui ont élé préconisés pour combattre la grossesse ectopiqué sont les suivants : la cure de faim par l'abstinence et les purgatifs ; les saignées ; l'emploi de la strychnine, les injections d’ergotine, les friclions mercurielles, l'administration de l'iodure de polassium, la compressien de la tumeur avec des pelits sacs de sable, ete., ete. Nous passons, sans insister davantage, sur les moyens anodins dont le moins que lon puisse dire d'eux aujourd'hui c'est qu'ils nous font sourire. On a encore ponclionné le kyste, parfois on ne s'est pas contenté de la simple ponetion, et on l'a fait suivre d'injections de substances toxiques ; on a encore employé la faradisation et les courants galvaniques qui, en Amé-

rique, ont donné quelques résultats.

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Cette incertitude de traitements qu'on a successivement institués n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. Présentement c'est à la laparotomie ou à l’élytrotomie qu'on s'adresse. Mais, ici, encore, les avis sont partagés. Pendant la première moitié de la grossesse, l'intervention chirurgicale est acceplée par la quasi-unanimité des accoucheurs et des chirurgiens Est-on en présence d'une grossesse extra-utérine évoluant après le cinquième mois. la temporisation est conseillée le plus longtemps possible si le fœtus est vivant; elle a alors l'avantage d'augmenter les résistances vitales du fœtus et de diminuer les hémorragies qui peuvent se produire chez la mère alors qu'elles sont très rares lorsque le fœtus a succombé. Que si le fœtus est mort, la laparotomie s'impose loujours et le plus rapidement possible.

Nous nous excuserions presque d'avoir ainsi embrassé dans un coup d'œil d'ensemble et très succinet tout ce grand chapitre des grossesses extra-utérines, s'il nous était arrivé d'aventure d'oublier le titre de cette thèse. Notre sujet est très délimité. Il nous a paru qu'entreprenant l'étude de la grossesse extra-utérine après le cinquième mois, nous ne pouvions pas, de propos délibéré, méconnaître ce qui se passait dans la première moitié.

Nous nous proposons de donner plusieurs observalions, dont deux inédites, de grossesses extra-utérines, de les étudier en disant ce que nous avons vu nous-même, de montrer tout ce que l’on peut lirer pour la clarté et la précision du diagnostic et d'une intervention ultérieure par l'examen d’une symptomatologie très serrée. En d'autres termes, nos observations serviront de pivot autour duquel se fera notre discassion ; elles nous serviront de base ; c'est par elles que notre sujet vaudra,

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