OBSERVATIONS

Observation Première

{Due à l’obligeance de M. le professeur Puech) Grossesse extra-utérine. — Fœtus libre dans la cavité abdominale. Laparotamie, — Guérison

La nommée C. . Louise, vingt-sept ans, célibataire, entre à la clinique d’accouchements le 5 janvier 1893, se croyant près du terme d'une grossesse, dont elle fait remonter le début au 15 avril.

Pas d'antécédents héréditaires intéressants. Dans ses antécédents pathologiques personnels, on ne relève qu’une fièvre lyphoïde qui a évolué sans complications.

Réglée pour la première fois à seize ans, elle a Loujours eu une menstruation irrégulière et peu abondante. Leucorrhée depuis cette époque. À l'âge de vingt et un ans, grossesse terminée à terme et naturellement par la naissance d'un enfant vivant, qui a succombé le troisième jour. La menstruation s'est montrée deux mois après, mais comme par le passé elle a continué à être peu abondante et irrégulière.

Dernière application des règles le 15 avril. Peu après, se produisent les phénomènes habituels du début de la grossesse. En septembre, les mouvements du fœtus sont perçus pour la première fois, ne différant en rien de ce ux sentis lors de la grossesse antérieure. Mais à la date du 14 novembre, ces mouvements acquièrent une intensité peu commune : ils deviennent tumultueux au point Jque la malade en était gènée pour dormir. Cela dura pendant dix ours ; brusquement, le 24 novembre, ces mouvements dispa-

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raissent et depuis lors ils n'ont plus été perçus. A cette époque aussi, la malade a remarqué que ses seins ont diminué de volume, sans que cette diminution de volume, à s'en rapporter à son récit, ait été précédée de phénomènes rappelant la montée de lait.

Depuis ce moment jusqu'à son entrée dans le service, la malade a loujours pu vaquer à ses occupations, n'éprouvant aucune douleur, aucun malaise ; tout au plus, de temps en temps, quelques vagues douleurs de reins. À noter même la disparition des varices, qui s'étaient montrées dans les premiers temps de cette gestation.

En examinant la femme le lendemain de son entrée dans le service, je constatai que le ventre était peu volumineux, qu'il renfermait une tumeur, dont le fond, déjeté à droite, dépassait l’ombilic de trois travers de doigt et qui me parut être un utérus renfermant un fœtus transversalement dirigé Le col était long, ramoll, moins cependant qu'on aurait dù le trouver à cette époque de la grossesse et chez une multipare ; l’orifice externe entr’ouvert portant une encoche sur la commissure droite, laissait un peu pénétrer l'extrémité de l'index. A l'auscultation, pas le moindre bruit du cœur fœtal. La paroi utérine paraissait flasque ; la femme accusail une sensation de déplacement de l'utérus dans le côté sur lequel elle se couchait. Depuis le 4 janvier, il s'écoule un peu de sang par les voies génitales ; cet écoulement persiste pendant une dizaine de jours. i

En présence des renseignements fournis par la malade et de ces diverses constatations, je portai le diagnostic «d'enfant mort retenu dans la cavité utérine » et pensai que le travail se déclarerait dans quelques jours, à l'époque du terme. Ce diagnostic fut d'ailleurs confirmé par le professeur Grynfeltt et par le docteur Guinier, qui me remplaça pendant un mois dans les fonctions de chef de clinique |

Le 22 février, la femme, dont l'état général est excellent, commence à perdre en rouge assez abondamment : on dirait une véritable perte menstruelle ; le ?5, la perte diminue un peu, et le 28 elle a complètement disparu.

C'est alors qu'examinant à nouveau la malade, je crus pouvoir conclure à l'existence d'une grossesse ectopique.

Par le palper abdominal, on arrivait à limiter nettement deux umeurs: l'une, la plus volumineusé, constituée par le fœtus,

Mae

siégeait à droite ; elle était, au reste, facilement déplacable et on pouvait la refouler jusque sous le rebord des fausses côtes. Le fœtus paraissait flotter librement au milieu des anses intestinales. Au-dessus du pubis, la main sentait, le dépassant de deux travers de doigt, une seconde tumeur lisse, de forme arrondie et absolument indépendante de la première. En combinant le toucher au palper, cette tumeur semblait se continuer absolument avec le col ; on sentail seulement, avec le doigt introduit dans le cul-de-sac antérieur, une sorte de sinus ouvert en avant, donnant l'impression d'un corps utérin volumineux, fortement fléchi sur le col. Ce dernier, au lieu de la mollesse notée lors du premier examen, semblait avoir repris les caractères qu'on lui trouve chez une femme en dehors de la gravidité. Dans la fosse 1iliaque droite, on sent une sorte d'empâtement vague. L

Je portai le diagnostic de « grossesse extra-utérine, avec enfant mort libre dans la cavité abdominale ». La tumeur hypo gastrique fut considérée comme un utérus hypertrophié par le fait de cette grossesse et fortement antéfléchi. Le lendemain, M. le professeur Grynfeltt faisait les mêmes constatations et portait le même diagnostic.

Le 7 mars, la laparotomie fut pratiquée par M. Grynfeltt.

Dès l'ouverture de la cavité abdominale, la main introduite tombe sur le fœtus, qui est trouvé libre au milieu des anses intestinales et est extrait facilement, Avant de sectionner le cordon, on veut aller à la recherche du placenta en s'en servant comme guide ; mais, profondément altéré, il casse aussitôt, et force est de se passer de son secours. La main introduite du côté de la fosse iliaque droite, où l’on avait noté cette sorte d'empâtement signalé dans l'observation, fouille vainement la région.

Dans l’angle inférieur de l'incision abdominale, paraît une tumeur lisse, arrondie, qui donne tout d’abord l'impression du corps de l'utérus. Mais, en introduisant la main plus en arrière et plus profondément. on attire l'utérus, qui était comme coiffé par cette masse. Celle-ci est amenée assez facilement au dehors el l’on constate qu’elle tient au côté gauche de l'utérus par un pédicule, qui n'est autre que la trompe correspondante. Un fil est jeté sur ce pédicule, qui est sectionné el est abandonné dans l'abdomen. A droite, ablation de l'ovaire qui. présente un commencement de dégé-

nérescence kystique Suture de l'incision abdominale, sauf dans l'angle inférieur, par. lequel on introduit jusque dans le Douglas une mèche de gaze iodoformée, L'opération a duré une heure et quart.

Les suites opératoires n'ont présenté rien de particulier. Le 24, la malade commençait à se lever ; el le 8 avril, elle quittait lhôpital complètement guérie.

Examen des pièces. — Elles se composent de deux parties : le fœtus et le placenta.

Le fœtus, du sexe féminin, mesure de 34 à 35 centimètres et pèse 750 grammes. La têlé, fortement aplatie dans le sens du diamètre bipariétal, est fléchie sur le devant de la poitrine, en même lemps qu'inclinée sur l'épaule droite et sur le bras droit. Dans cette attitude le fœtus est maintenu par l’amnios, qui est étroitement adhérent au revêtement cutané ; il est nécessaire de déchirer cette membrane pour dégager la tête et le bras du tronc. Les cuisses sont en flexion à angle droit et abduction forcée ; les jambes repliées, de sorte que les talons touchent les fesses. Cette position est également maintenue par l’adhérence de lamnios à la peau. L'amnios coiffe les quatre extrémités comme un gant bien appliqué, de telle façon qu'il est nécessaire de l'arracher pour mettre en liberté les doigts et les orteils, qui sont fortement fléchis et serrés les uns contre les autres De même les yeux, la bouche, le nez et les oreilles sont recouverts par l'amnios.

La masse placentaire a la forme et le volume d'ure grosse poire. Du petit bout de la tumeur part la portion de la trompe gauche, qui reliait la tumeur à l'utérus, et sur laquelle a porté la section. A la partie renflée vient aboutir un débris de cordon ombilical. Sur la face postérieure adhère l'ovaire gauche. La surface de la masse est absolument lisse. A la coupe elle présente un tissu rappelant en tous points le tissu placentaire, renfermé dans une poche dont la paroi mesure 2 millimétres 1/2 d'épaisseur, el que l'examen histologique, pratiqué dans le laboratoire de M. le professeur Kiener, démontra être la trompe.

D'après M. Kiener, le fœtus, développé primitivement dans la trompe, aurait été expulsé à travers l’ostium péritonéal dans la cavité abdominale; où il aurait continué à s’accroitre jusqu'à sa mort. |

Observation II

(Inédite. Due à l’obligeance de M. le professeur Vallois.) ,

Grossesse extra-utérine.— Mort du fœtus à sept mois. — Laparotoinie trois mois

après la mort du fœtus. — Guérison et sortie de la malade, trente-trois jours après l'opération.

À... Pauline, vingt-trois ans, épouse T... Noël, sans profession, née à Lodève (Hérault), demeurant à Lodève. Primigeste. Entrée le 1e" novembre 1907.

Antécédents héréditaires. - Père mort, à cinquante-trois ans, de pneumonie. Père de l'enfant bien portant.

Antécédents personnels. — A été nourrie au sein eta marché à quatorze mois.

Généraux : Rougeole dans son enfance. Ni bacillose, ni spéci- . ficité.

Génitaux : Depuis son mariage (dix-neuf ans), leucorrhée assez abondaate, sans douleur.

Menstruation.— Etablissement à douze ans. Etat habituel : régulière, assez abondante, sans douleur, n1 caillot

Primipare.

Grossesse actuelle. — Date des dernières règles, 16 au 20 janvier 1907. Date des premiers mouvements actifs, juin.

Pendant les premiers temps de la grossesse, céphalée persistante et vomissements le matin. Vers le 20 mars, apparaît un écoulement sanguin moins abondant et plus pâle que l'écoulement menstruel. Il est accompagné de douleurs abdominales. Disparition des douleurs et de l'écoulement jusqu'au mois de juin. A cette époque, la malade aurait eu une perte de sang plus abondante que les précédentes et, en même temps, les douleurs réapparaissaient.

Vers le milieu du mois d'août, à 11 heures du soir, la malade est réveillée par de vives douleurs abdominales, qui lui font croire à un début de travail. Elle envoie chercher une sage-femme. Après examen, cette dernière déclare qu'iln'y a aucun .travail. En même temps que les douleurs, la femme aurait perdu un liquide fétide et jaunâtre. À partir de ce moment, tous les troubles sympathi-

ques de la grossesse auraient cessé. Les mouvements actifs de l'enfant n'auraient plus été perçus, et l’auscultation, pratiquée à plusieurs reprises par la sage femme, n'a pas permis d'entendre les battements du cœur fœtal On aurait observé également une mon-

tée laiteuse, Dèésle lendemain du faux travail, la femme se levait

et reprenait ses occupations ordinaires. Plus tard, elle remarqua que son ventre diminuait de volume.

Le 15 octobre, réapparition des règles. qui durèrent cinq jours et offrirent les mêmes caractères qu'avant la grossesse. Sur Îles conseils de la sage-femme et d'un médecin, qui tous deux diagnostiquèrent une grossesse extra-utérine, la femme vint consulter M. le professeur Vallois, qui lui a conseillé d'entrer dans son service. La malade rentre à la clinique obstétricale le 1°** novembre, et l'examen donne les résultats suivants :

La vessie et l’intestin ayant été vidés, on perçoil, au niveau de la région hypogastrique, une tumeur remontant à 17 centim. audessus du pubis. Par le palper, il est facile de délimiter cette tumeur, qui semble contenir des parties irrégulières et diverses.

L'auscuitation ne permet de percevoir aucun battement ni aucun souffle.

Au toucher, on trouve le col utérin directement derrière la symphyse pubienne ; il est long, légèrement ramolli, l'orificeexterne est fermé. Dans le cul-de-sac de Douglas, on perçoit une tumeur volumineuse dure, arrondie, offrant nettement tous les caractères d'une tête fœtale. Cette dernière plonge fortement dans l’excavation et on a la sensation qu’elle n'est séparée du doigt explorateur par aucune masse placentaire.

Les os du crâne sont mobiles les uns sur les autres. Le cathétérismeintra-utérin, pratiqué avecune petite bougie de Hégar, montre que l'utérus mesure 9 centim. Cet organe est situé directement au-dessus de la symphyse pubienne. L'état général de la femme est satisfaisant. Elle ne se plaint d'aucun malaise, d'aucun trouble ; le pouls et la température sont normaux. ‘es seins contiennent encore du colostrum.

Du 5 au 10 novembre, écoulement sanguin offrant des caractères de l'écoulement menstruel. En résumé, il s'agit d'une grossesse extra-utérine qui s'est développée jusqu à sepl mois. À ce moment, le

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fœtus a succombé ; actuellement, la mort de ce dernier re nonte à trois mois.

Une intervention est indiquée, et quoique certaines particulararités semblenten faveur de l’élytrotonue, M le professeur Vallois préfère opérer par la vote abdominale. Cetle opération, quia lieu le 20 novembre, à 9 heures du matin, est pratiquée par M. Vallois, aidé de M de Rouville et du personnel du service. Anesthésie avec un mélange d'éther, de chloroforme et d'alcool.

La paroi abdominale est incisée sur la ligne médiane. L'incision s'arrête en bas, à deux travers de doigt du pubis et se termine en haut, à 1 centim environ au dessus de l’ombilic, qu'elle contourne à gauche. Le péritoine pariétal incisé, on aperçoit directement le fœtus recouvert d'un revêtement membraneux, qui semble lui être adhérent ; la femme est mise alors en position de Trendelenbourg, le dos du fœtus regarde à gauche, ses pieds sonten haut et à droite. On saisit le pied antérieur et on procède à l'extraction du fœtus. Ce dernier semble retenu, surtout en arrière, par des adhérences à l'intestin grêle. Ces adhérences sont peu solides et sont décollées à mesure qu'on extrait le fœtus ; la tête, qui plonge fortement dans l’excavation, est extraite à l'aide d'un doigt introduit dans la bouche. Cette extraction présente quelques difficultés. Derrière la symphyse pubienne, on aperçoit le globe ulérin, qui offre le volume d'un utérus gravide de deux mois et demi environ. Les anses intestinales, qui ont tendance à sortir hors de l'abdomen, sont maintenues par des compresses stérilisées ; la plus grande partie des membranes qui formait le kyste fœtal a été trouvée adhérente au fœtus et a dù être extraite avec lui.

Il ne reste plus que quelques débris épars, adhérents au péri- Loine ; on n'a pas pu reconnaitre la présence d'une masse placentaire. On termine par un Nickulicz. Dans le sac, dont le fond répond au cul-de-sac de Douglas, on introduit six bandes de gaze stérilisées. Un gros drain est également placé jusqu'au fond du Douglas. Trois plans de suture ferment la paroi abdominale, Surjetau catgut pour le péritoine. Sufure musculo-aponévrotique, suture de la peau au crin de Florence.

Examen du fœtus. — Le fœtus, du sexe masculin, mesure 38 centimètres de long et pèse 1050 grammes. Son aspect est celui

d'un fœtus macéré. La tête est flasque Les os dela tête sont mobiles,

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