B. — APRES LES COMPLICATIONS

Si la malade fait une hémorragie cataclysmique, avec une inondation péritonéale, si elle a cet aspect classique, mille fois décrit dans les questions d’internat, après la douleur abdominale, brutale, faciès cireux, respiration courte, extrémités froides, pouls filant accompagné de syncope, pas de fièvre, le diagnostic sera vite posé, et seulement par acquit de conscience, on recherchera par le toucher vaginal, le cri du Douglas.

Parfois au shock brutal du début succède un mieux être apparent, aidé plus ou moins par la glace et les toni cardiaques distribués en abondance et pendant un temps variable, ce mieux subsistera pour faire place à une nouvelle alerte, car il est des ruptures en deux et trois temps et il n’y a souvent

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qu'une fissuration qui laissant sourdre peu à peu l’'hémorragie, amènera la formation de l’hématocèle pelvienne moins facilement décelée.

Ce sera le cas de la malade subfébrile qui se plaint de douleurs, de pesanteurs vagues dans la région du petit bassin, elle aura un peu de ténesme, de douleurs à la miction.

Le palper montrera — pas toujours — un empâtement douloureux de l’hypogastre, un peu de ballonnement intestinal ; le toucher donne un col remonté sous la symphyse, le corps est difficilement repérable.

Dans le cul de sac postérieur, on trouve un empâtement, tantôt ligneux ou cartonné, sans limite précise. tantôt des alternatives de résistance et de dépressibilité, et le doigt explo- . rateur par sa pression y produit une douleur exquise qui arrache un cri à l’examinée.

On pourra rechercher le signe de Solowij : c’est une résistance spéciale due à l’épanchement, mais difficile à apprécier. Opy a donné le nom de « cri vésical » à la douleur intense provoquée chez ces malades par la miction ou le cathétérisme.

Notons simplement au passage le signe de CuLLEN et Île signe de LAFFONT, ou de la douleur tardive élevée qui siège au niveau de l'épaule, ou à la partie supérieure du dos ou de la poitrine, douleur homolatérale ou croisée, qui n’est pas pathognomonique de la grossesse extra-utérine, mais que certains auteurs comme MM. MEYLAN et MossapEeGH déclarent avoir rencontré chez 45,6 % de leurs grossesses ectopiques.

La recherche de signes d’anémie, souvent progressive, de même que la baisse de la T. A. n’est pas à négliger.

L’interrogatoire fera utilement préciser si la maladé a eu non pas des syncopes, mais des tendances fugitives à la syncope. Quelquefois pour lever un doute, on pratiquera la ponction du Douglas.

C'est une méthode simple qui peut donner de précieux renseignements, si elle est positive, mais qui, négative, n’exclut pas une réalité d’hématocèle. Sa simplicité ne doit pas faire oublier les dangers réels qu’elle présente — on a vu des

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malades mourir par suite d’une hémorragie cataclysmique au cours de la ponction, sans qu’on ait eu le temps d'intervenir. Aussi, ne doit-on ni la pratiquer systématiquement, ni en dehors d’un milieu hospitalier.

Mais surtout qu’on nous permette d’insister sur un point du problème diagnostic de la gestation tubaire récidivante, et que nous n'avons vu souligner dans aucun des traités classiques de gynécologie.

Quand nous nous trouvons en face d’une femme — en période d'activité génitale — déjà laparotomisée pour une première grossesse ectopique, rompue ou non, il faut penser à la possibilité d’une récidive, alors qu’il semble, qu’au contraire, on est plutôt porté à négliger cette hypothèse, comme si une première atteinte conférait l’immunité.

Ce simple rappel peut, par le bon aiguillage donné, permettre de découvrir une gestation tubaire avant le stade des complications et de substituer aux risques d’une intervention précipitée, les chances d’une opération relativement bénigne et faite en toute tranquillité d’esprit.