LOGE

Remarquons que ces crises sont souvent prévues par le malade; en effet, la pause cardiaque est presque toujours précédée d’une accélération avec pouls à 60 ou plus alors que le rythme habituel est aux environs de 36, et cette accélération est nettement perçue sous forme de sensations de chocs dans la poitrine et même dans la tête. NES

Ces crises ont été à certains jours d’une intensité exceptionnelle. Elles sont allées une fois même jusqu’à se reproduire trois fois par minute environ pendant trente-six heures consécutives.

Notons, le 23 novembre, un pouls à 68 pendant deux minutes, suivi d’une pause de dix-neuf secondes.

Le 30, une pause de onze secondes après accélération à 60. L’examen nous montre un homme fatigué et paraïissant nettement plus vieux que ne le comporterait son âge, amaigri depuis plusieurs mois quoique les fonctions digestives soient parfaitement conservées.

Le pouls, en période de calme, a un HAURE assez variable de 28 à 40 par minute.

Ce n’est cependant là qu’un calme relatif, car en palpant la radiale pendant plusieurs minutes il n’est pas rare de noter des intermittences de 3, 4 et même 5 secondes ne laissant apparaître qu’une pâleur de la face, laquelle se recolore dès la reprise des pulsations.

D'une façon inconstante, on note des salves de deux ou trois pulsations jugulaires apparaissant dans l’intervalle des battements radiaux.

La palpation du cœur ne permet que difficilement de percevoir le choc de la pointe qui bat dans le 5° espace et ne paraît pas déviée. L’auscultation fait entendre des bruits très assourdis avec parfois un premier bruit nettement renforcé mais nullement éclatant et qui rappelle

le timbre normal. On entend à la pointe un petit souffle systolique perceptible au début de la systole seulement et ne se propageant pas. Des systoles en écho peuvent être perçues de temps à autre pendant les longues diastoles. L’auscultation de la base ne montre que des bruits assourdis.

L'examen des poumons est normal ; l’examen de l'abdomen montre dans l’hypocondre gauche les cicatrices dè la blessure de guerre et des interventions. L’examen du système nerveux est normal.

La tension artérielle est à 18/9. Les urines, d’abondance normale, ne contiennent ni sucre ni albumine. Le sang contient 0 gr. 37 d’urée par litre, et seulement 0 gr. 65 de glucose. Le B. W. est négatif. L’examen radioscopique montre un ventricule gauche augmenté de volume.

Evolution des crises : jusqu’au début de décembre, elles vont se répéter fréquemment, entraînant à certains jours un véritable état de mal.

Pendant cette période, le malade fut traité par :

— des injections d’atropine à doses progressives pendant 10 jours ; la dose maxima a été de 2 mgr. 5 répartis dans les 24 heures en trois injections, dont une de 1/2 mgr. par voie intraveineuse ;

— des injections de sérum glucosé intraveineuses ;

— des injections de ouabaïne.

Pendant le mois de décembre et jusqu’au 17 janvier 1943, date à laquelle le malade sort de l’hôpital, les crises vont devenir de plus en plus rares et se traduire seulement par”de légers malaises.

Au traitement précédent ont succédé durant cette. période des injections d’aminophylline, extraits désinsu-

linés, de pancréas, une série de 10 injections de cyanure de mercure, Le sérum glucosé a été remplacé par la prise per os de 50 gr. de sucre par jour.

Le malade, sorti le 17 janvier, est de nouveau hospitalisé le 24 juin 1943. Resté chez lui au repos durant cette période, il gardait un pouls aux environs de 40, était traité par des injections d’aminophylline, d’atropine et d’ouabaïne. Au début de juin, le malade a fait des efforts physiques inaccoutumés qui ont déclenché une nouvelle série de syncopes devenues très fréquentes au moment de la rentrée. Le pouls est alors instable ; sur un fond de bradycardie à 36 surviennent des crises d’accélération à 60 qui annoncent l’imminence d’une syncope ; le pouls s’arrête alors brusquement, la plupart du temps quelques secondes seulement, parfois 15-20” ; c'est le 25 juin que sera enregistré l’arrêt maximum de 24” 3/10. nue

Le traitement habituel est repris ; à partir du 5 juillet les crises cessent et le malade sort à nouveau le 24 juillet.

Nouveau séjour à l’hôpital à partir du 25 septembre ; les crises, qui avaient repris, cessent rapidement d’être intenses et subintrantes au bout de quatre jours, pour devenir espacées. Le traitement habituel a été recommencé.

A partir du 9 oct. se produisent des sudations très abondantes, qui cessent au bout de six jours. Entre temps, on a diminué puis cessé l’atropine et fait pendant trois jours une injection quotidienne de 1/2 mgr. d’ésérine, puis de 1 mgr. le 15 ; cette dernière injection ayant été suivie cinq minutes plus tard d’un pouls à 74 Sans arrêt cardiaque consécutif, et de vomissements.

L’atropine est reprise le 18 octobre.

On note le 4 novembre un épisode sub-occlusif, avec ballonnement abdominal et vomissements, rapidement dissipé. Il s’est agi très probablement d’une crise d’aortite abdominale.

Le malade sort à nouveau le 27 novembre, les crises ont complètement disparu.

Il revient le 10 janvier 1944. Les syncopes sont très fréquentes, presque subintrantes ; de fréquents arrêts ventriculaires sont notés les premiers jours, allant de quelques secondes à 7-8 secondes et même une fois 15 secondes. Les injections d’atropine sont reprises dès le début de ce 4° jour et au bout d’une dizaine de jours les crises cessent. Toutefois le malade reste affaibli, légèrement dyspnéique et cyanosé. La tension artérielle se maintient aux environs de 15-8.

En même temps que l’on continue l’atropine, le ma: lade reçoit une série d’injections d’extrait désinsuliné de pancréas ; puis le traitement atropinique est modifié, le médicament est donné alors en partie en injections sous-cutanées, en partie par voie buccale, puis au bout de quelques jours seulement par voie buccale à la dose quotidienne de 2 mgr. Pendant vingt jours on donne per os 1/2 mgr. de strophantus. Des rations supplémentaires de sucre sont données au malade à plusieurs reprises pendant plusieurs jours.

Un orthodiagramme pris le 14 mars a montré comme récemment, essentiellement un gros ventricule gauche ; les chiffres suivants sont notés : GG : 11, D G : 16, D’ G : 11;; diamètre transversal 13,5 ; flèche : 2 ; indice de profondeur : 2,5. En O.A-D., l'aorte se montre dilatée, son diamètre mesure 4 cm.

Le malade sort le.18 mars.

Sos

Etude élecirocardiographique :

Vingt-neuf tracés ont été pris pendant les différents séjours du malade à l’hôpital ; nous allons donner l’analyse de la plupart d’entre eux :

5-8-42 (tracé pris dans le service de M. le professeur agrégé Mouquin pendant un court séjour qu’y fit le malade avant d’être admis à l’hôpital Laennec. Nous remercions M. le professeur agrégé Mouquin d’avoir eu l’obligeance de nous communiquer cet électrocardiogramme) :

— les ventricules battent au rythme de une pulsation tous les 195 centièmes de seconde, soit un pouls à 31;

— les oreillettes au rythme de une pulsation tous les 85 centièmes de seconde, soit à 72.

Aspect du tracé :

— en D1: aplatissement de P, élargissement du complexe qui est de 8 centièmes de seconde, empâtement du sommet et du complexe ;

— en D ? : bas voltage (8 mm. de déflexion), élargissement du complexe, crochetage de sa branche initiale et de sa branche terminale, empâtement de son sommet ;

— en D3 : aspect négatif de l’onde rapide.

20-11-43 : Film I : en D 1 : début par un rythme à 36, puis pause de 6” 1/3 (soit un pouls à 9 1/2) ; retour à un rythme de 32 avec sommets T diphasiques et parfois inversés ; pendant toute la pause, les oreillettes battaient à 120 avec sommets P aplatis.

En D2: rythme ventriculaire avec T extrêmement accusé et positif. Allure progressivement croissante donnant les rythmes suivants : 29, 32,.39, 70, 70, 80, 80, 80,

De, Res 80. L’aspect du complexe est différent suivant le rythme. Aux allures de 29 à 39, R est peu élevé et S est profond, tandis qu’aux allures à partir de 70, R est plus élevé et S tend à être moins profond.

En D,3 : le début du tracé commence par une pause de 10” (pouls à 6). Crise épileptiforme amenant le tracé à être tremblé et la corde sur les limites extrêmes du film.

Les pulsations ventriculaires reprennent en s’espaçant de plus en plus, correspondant à des rythmes de 31, 31, 31, 28, 26, à ia suite de quoi apparaît une nouvelle pause de 8” 3/5 (rythme à 7) ne déterminant aucune crise épileptiforme ; les pulsations ventriculaires reprennent au rythme de 28, les oreillettes battent à 92.

Film II (tracé pris tout entier en D 2) :

Dans un premier tracé, lrcillette bat à 166, le ventricule à 54.

2° tracé : le complexe ventriculaire présente l'aspect | de bloc de branche avec R assez peu élevé, S très profond dont la branche terminale est crochetée et suivie d’un T positif beaucoup plus élevé que le sommet R. Le ventricule bat à 136.

3° tracé : pause de 8” (rythme 7 1/2) ayant déterminé une légère crise épileptiforme. Les oreillettes battent à 166.

Film III (tracé pris également en D 2) :

1* tracé: cinq minutes après inhalation de nitrite d’amyle, les oreillettes battent à 150, les ventricules à 22; puis, nouveau rythme de tachycardie, à 125, à type de bloc de branche.

2° tracé : 23 contractions auriculaires non suivies de contraction ventriculaire et aboutissant à une crise syn-