La suppuration a sensiblement diminué

30. — On retire le fil, et, le 8 février, le malade sort guéri pour être présenté au Conseil de santé.

Observation V

Plaie pénétrante de l'abdomen avec hernie de l’épiploon et de l'intestin, qui à été ouvert sur son parcours.

Bervas (Jean-Marie), quartier-maître canonnier, envoyé d'urgence à l'hôpital principal le 4 décembre 4882, pour plaie pénétrante de l’ab= domen. I] existe plusieurs plaies : 4° l’une au-dessous de la clavicule gauche, mettant à découvert le grand pectoral ;

20 Une plaie de 2 centimètres siégeant dans le septième espace intercostal (plaie pénétrante du thorax);

3° Enfin une plaie de 4 centim. de longueur siégeant à la région inguinale gauche, très-près de l’épine iliaque antérieure et supérieure, avec hernie d’une masse d’intestin grêle comprenant plusieurs mêtres d’anses et d’une certaine portion de l’épiploon. Quatre petites plaies, groupées sur une anse intestinale, donnent issue à des matières stercorales : on les suture avec soin, on réduit l’anse intestinale et on fixe l’épiploon au dehors de la plaie. Les sutures forment deux plans: le 1% plan avec suture enchevillée, etle 2° plan avec sutures à points séparés.

Le malade est plongé dans la stupeur la plus complète: la face est pâle, le nez effilé ; les yeux sont cernés; le pouls est petit, le corps refroidi.

On prescrit une potion de Tood. Ext. thébaïque, 0,10 cent. Injection d’éther.

Nora. — La plaie est dirigée obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, et indique un couteau bien affilé et peut-être tranchant des deux bords vers la pointe.

Le malade meurt dans la nuit.

Autopsie faite par le D' Cougit, médecin-légiste, 36 heures après la mort.

Habitus extérieur. — Homme bien constitué, taille 1m70. On con—

eh me

state l’existence de trois plaies par instrument tranchant, siégeant sur la partie antérieure du tronc.

1° Plaie siégeant à 6 centimètres au-dessus du mamelon gauche, au niveau du bord inférieur du grand pectoral, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, L'ouverture extérieure est de 2 cent. ; le trajet est de 8 cent. environ, dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Le grand pectoral est perforé entièrement, le petit pectoral est sain: l’on remarque un épanchement sanguin entre ces deux muscles.

2° Plaie située à 9 cent., sur une ligne verticale passant par le mamelon gauche, ayant une longueur de 2 cent., dirigée de bas en haut et de dehors en dedans. Cette plaie est pénétrante. Le 7° espace intercostal est perforé environ à 2 cent. du bord gauche du sternum. On remarque un épanchement sanguin considérable dans le médiastin antérieur. Le péricarde et le cœur sont intacts. Il n’y a pas d’épanchement dans les plèvres; le poumon gauche n’a pas été atteint. L’épanchement sanguin siégeant dans le médiastin antérieur remonte jusqu’à la fourchette sternale.

3° Plaie à la région inguinale gauche, ayant 4 cent. de longueur ; direction de bas en hautet de dehors en dedans, sur une ligne joignant l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic. La plaie commence très-près de l’épine iliaque.

A l’ouverture de l’abdomen, on voit les anses intestinales fortement injectées, d’une couleur rouge sombre, presque noirâtre ; le mésentère présente la même coloration. Immédiatement au niveau de la plaie on trouve l’anse intestinale qu’on a réduite la dernière, sur laquelle on voit: 1° une suture sur le bord libre de l’intestin ; 2° trois sutures réunies en groupe sur un point diamétralement opposé, c’est-à-dire à l’insertion du mésentère, qui lui-même est intéressé. Le péritoine, au voisinage de la plaie, présente une rougeur assez considérable, avec des arborisations.

Sur les anses intestinales et sur le mésentère, on remarque de petites plaques grisâtres. On ne constate aucun épanchement dans le

ne péritoine; la paroi opposée à la plaie d’entrée n’a pas été intéressée. La quantité de l'intestin grêle qui avait fait hernie, reconnaissable à son injection très-forte, mesure 5"50.

On examine encore l'estomac, dans lequel on ne trouve qu’une certaine quantité de liquides, résidus de la digestion.

Observation VI

Plaie pénétrante de l'abdomen avec perforation intestinale

(Communiquée par notre collègue et excellent ami M. Gueit, médecin de 1 classe)

Dans la nuit du 14 au 15 août 1881, le nommé Perez recevait un coup de couteau à la région du bas-ventre, pendant une rixe. Immédiatement les intestins faisaient hernie et s’échappaient de l’abdomen ; l’homme, les tenant à la main, fit au moins 500 mètres (distance qui sépare de l’hôpital le théâtre de la lutte). Le médecin-major, appelé auprès de lui, constatait l’état suivant :

Les vêtements étaient ensanglantés, et la face pâle du blessé, la sueur froide, le pouls filiforme, témoignaient d’une hémorrhagie assezabondante. Quant à l’état local, voici ce qu’il présentait : à droite, à 6 centimèêtres au-dessous de l’ombilic et à deux travers de doigt en dehors de la ligne blanche, une plaie presque transversale, à bords irréguliers, de 0,04 environ, intéressant toutes les couches jusqu’au péritoine. Par cette ouverture il était sorti environ 4 mêtre d’intestin grêle, parfaitement reconnaissable à sa forme et à l’éventail mésentérique qui le reliait à la plaie. Sur cetintestin, deux solutions de continuité complètes, longitudinales, l’une de 0,03 environ, l’autre de 0,01. La muqueuse intestinale faisait saillie au dehors. Immédiatement on faisait la suture de Lembert, sans éprouver de la difficulté. Les fils passés au nombre de cinq, on réduisait la muqueuse et on adossait la séreuse. Cela fait, il s’agissait de faire rentrer l'intestin dans l’abdomen ; mais l’ouverture était bridée par les muscles contracturés, et, à cause de cette contrac-

ee ture même, la cavité abdominale était singulièrement diminuée. Aussi fut-on obligé de débrider l’orifice sur le doigt, dans une étendue de 0,04 cent. environ. Le doigt conducteur sentait comme une arête vive le bord de l’aponévrose abdominale. Malgré l’état de collapsus imminent du malade, on pratiquait la chloroformisation jusqu’à insensibilité et demi-résolution musculaire. L’intestin remis en place, on suturait la paroi aussi profondément que le permettait l’aiguille employée. L'hémorrhagie était alors insignifiante. Inutile de dire que les intestins avaient été soigneusement abstergés à la solution phéniquée au 5/1000.

Prescription : briques chaudes, moines et couvertures. Thé punché. Potion avec 30 c. d’ext. d’opium, à cause des antécédents alcooliques et pour abolir le mouvement vermiculaire. Sur la plaie, charpie et cataplasme résolutif. Le malade accusait bientôt un sentiment de bienêtre. | |

15 août. — La fin de la nuit a été relativement bonne,imais la fièvre est survenue ce matin ; le pouls est encore hémorrhagique, dépressible, battant 420; la température ne marque que 37,9. Emission d'urine; pas de selle; soif vive.

Etat local : ballonnement considérable en forme de tumeur, dans les environs de la plaie; à ce niveau, la pression est douloureuse. Temp. sur la tumeur, 30°6 ; sur le côté symétrique, 33°.

Prescription : thé, deux litres de lait. Extrait d’opium, 0,030.

Pansement : onguent mercuriel helladonné. Cataplasme. Chloral, 3 gr. pour le soir.

45 au soir. — Dans la journée, la fièvre s’est accentuée, la tempévature a monté : température axillaire, 39°; sur la tumeur, 8809; côté symétrique, 3506. Vomissement alimentaire. Toujours pas de selle. La douleur est encore modérée, mais s’étend progressivement dans labdomen.

16, matin. — La nuit a été assez bonne. Agitation pendant la première partie, due aux influences morales que subit le malade par les visites nombreuses de la journée. La potion au chloral n’a pu être to-

— 86 — lérée ; mais cependant il a dormi pendant une heure et demie. Ce matin, amélioration notable; le pouls est toujours accéléré, à 120 pulsations. Température axillaire, 37% ; côté gauche, 33°; côté droit, 35°2. Pas de selle depuis l’accident; le malade a rendu des gaz par l'anus. Tout l'abdomen est gonflé, mais douloureux à la pression dans ces régions circonscrites.

Une tumeur superficielle s’est formée autour de la plaie. A ce niveau, le malade accuse des élancements. Mêmes prescriptions; la potion est réduite à 0,20. |

16, soir. — Rien de nouveau pendant la journée. Température axillaire, 37°8. Abdomen, côté gauche, 32° ; côté droit, 35°.

Vers les six heures, le malade est pris d’envie d’aller à la selle. Défécation possible. Selles dures, bilieuses, noirâtres, peu abondantes. Pour prévenir de nouveaux efforts, on prescrit 60 grammes d’huile d'amandes douces dans une émulsion. Vers les huit heures, le malade ressent presque subitement des douleurs violentes dans la région des reins. Le pouls s’accélère, mais il esttrès-petit. Une sueur froide et visqueuse perle au front du malade ; les extrémités se refroidissent ; lipothymies fréquentes ; respiration accélérée et suspirieuse. Le médecin-major appelé diagnostique une hémorrhagie ; mais, dans Pimpossibilité de lier le vaisseau, prescrit seulement de réchauffer le malade et de soutenir les forces par les cordiaux. En ce moment, un lêger suintement sanguin se fait jour par la plaie, ét le malade vomit du sang à pleines gorgées. C’est dans un dernier effort de vomissement qu’il expire, à neuf heures 30, ayant conservé jusqu’à la fin son intelligence.

AUTOPSIE faite douze heures après la mort:

Habitus extérieur.—On est frappé par la couleur mate du cadavre; météorisme du ventre; ballonnement de l’abdomen, s’accumulant vers la plaie. ,

Ouverture de la cavité abdominale. — Infiltration sanguine dans les muscles de Pabdomen, aux environs de la paroi, sur un rayon de 5

ENT, de

à 6 centimètres seulement. Le trajet de l'instrument tranchant, dans les parois abdominales, est distendu par un gros caillot noir qui, ainsi que tous les autres coagula trouvés à lautopsie, paraît de formation récente. Le trajet est du reste très-anfractueux. — Après l’incision cruciale, on trouve le grand épiploon déchiré dans le sens vertical, à la région correspondante à la plaie cutanée, sur une étendue de 8 centimêtres environ. Sur les deux faces du tablier épiploïque, ainsi que dans les replis du mésentère, on trouve des caillots étalés, contemporains de ceux des parois abdominales. — Peu ou point d’injection des vaisseaux du péritoine; pas de pus ni de fausse membrane, pas de liquide ascitique, pas d’épanchement de matières fécales. On recherche alors les sutures intestinales, et on les trouve vers la moitié de l’intestin grêle. L’attention est attirée par des taches ecchymotiques sousséreuses. Il y a un léger cercle inflammatoire, mais la réunion est complète. Il faut se servir du scalpel pour former artificiellement deux feuillets dans la séreuse adossée. On constate que les fils ont cheminé dans la tunique musculeuse de l'intestin. Un léger épanchement sanguin sur cette même tunique est en voie de résorption.

On n’a pas ouvert les autres cavités du cadavre.

En définitive, l’homme a succombé aux suites de sa blessure. Il ny a paseu de péritonite, mais une hémorrhagie interne. Très-probabiement, dans l’effort de la défécation, l’ouverture primitive de l’épiploon s’est agrandie, des vaisseaux ont été intéressés et l’hémorrhagie a déterminé la mort du patient.