IT PARTIE

Telles sont les deux principales complications que nous avions surtout en vue d’étudier dans notre thèse inaugurale ; ce ne sont pas en réalité les seules, mais elles sont de beaucoup les plus fréquentes, et, par suite, les plus importantes; c’est pourquoi nous les avons décrites avec plus de détails que nous ne le ferons pour les autres.

Nous venons de voir que l’épiploon et l'intestin sont les organes généralement atteints ; mais tous les viscères contenus dans la cavité abdominale peuvent être lésés par un instrument piquant, tranchant ou autre.

Le foie, à cause de son volume et de sa position superficielle, estle plus souvent atteint. Le diag nostic de ces plaies n’est pas toujours facile; on a signalé, comme phénomènes particuliers aux plaies de cet organe, une douleur s'irradiant dans l’épaule droite, vers l’appendice xiphoïde, et des phénomènes passagers de glycosurie et d’albuminu-— rie. La gravité dépend de la blessure elle-même et de ses complications, telles que hémorrhagie, péritouite, hépatite et abcès du foie. Néanmoins son pronostic est moins grave que ne le croyaient les anciens, car on à pu obtenir des guérisons de plaies du foie sans suppuration où avec suppuration, et alors même qu’il y avait hernie de la substance hépatique.

On traitera la plaie par occlusion si l’ouverture est petite, et on laissera s’écouler la bile au dehors s’il y a écoulement de ce liquide. Si la Substance hépatique faisait hernie, on ententerait la réduction, à moins

RC que son état de désorganisation ne le permit pas, auquel cas on pourrait pratiquer la ligature au niveau du pédicule.

Lesplaies de l'estomac ne sont pas rares, et leur pronostic ne manque pas de beaucoup de gravité, à cause des dangers des hémorrhagies et de la péritonite consécutive, surtout quand ce viscère est à l’état de plénitude. On conçoit facilement que, quand l'ouverture de la plaie le permet, le liquide stomacal et les matières alimentaires venant à s’épancher dans la cavité péritonéale, il doit en résulter nécessairement une péritonite mortelle. Mais toute plaie assez large de l’estomac ne détermine pas une péritonite, car les lèvres de la plaie peuvent adhérer à un organe voisin, ou l’estomac faire hernie à l’extérieur, et, le contenu s’écoulant au dehors, l’épanchement des matières alimentaires dans la cavité péritonéale est prévenu: il peut alors se former une fistule gastrique.

Le diagnostic ne peut être porté que par la vue ou letoucher de la solution de continuité du viscère. Tous les autres signes qui ont été proposésne sont point des signes certains; ils ne peuvent que faire soupçonner la lésion; tels sont : la pâleur de la face, angoisse, les vomissements des matières alimentaires et l’hématémèse. Ce dernier signe, néanmoins, devra fortement faire présumer une plaie de l’estomac.

Les plaies de l’estomac sont excessivement graves, et le chirurgien prudent devra toujours réserver son pronostic.

On traitera le malade par le repos le plus absolu, la diète, l’opium et la glace, en cas d’hématémèse.

Quant au traitement de la plaie, on ne peut donner des règles précises, et c’est au médecin à s’inspirer de sa pratique et de ses connaissances en chirurgie pour agir selon les cas.

Les plaies de l’instestin grêle sont les lésions qui compliquent le plus souvent les plaies pénétrantes abdominales, à cause de la position superficielle et de la grande longueurde cet organe. Le gros intestin est moins exposé à être blessé, à cause de sa position plus profonde ; mais on doit cependant en excepter le côlon transverse, qui, lui aussi, est

superficiel.

ET AO Nous pourrons dire pour la lésion de ce viscère ce que nous avons déjà dit pour les plaies de l’estomac: il n’y a pas de signes pathognomoniques rationnels de la lésion. Il faut avoir sous les yeux la portion de l’intestin blessé, ou voir s’écouler par la plaie les matières alimentaires, modifiées par la digestion, pour certifier qu’il y a blessure intestinale. Mais, si la plaie est étroite, comme dans le cas de Grellet, il est très-difficile de dire si l’intestin est lésé ou non; on ne pourra poser qu’un diagnostic probable, en s’appuyant sur Pépanchement de sang plus ou moins abondant, sur la présence du sang dans les matières vomies ou rendues par l'anus, et sur le tympanisme dû au passage du gaz de la cavité intestinale dans l’abdomen ; mais aucun de ces signes ne peut amener la certitude absolue.

Les plaies de l’intestin sont toujours graves, parce qu’elles se compliquent souvent, soit d’hémorrhagie, soit d’épanchements péritonéaux, soit de péritonite, qui enlève le blessé; mais il n’est pas rare de voir le malade guérir.

Le traitement varie selon que la plaie est étroite ou large, et que l'intestin est en dedans de la cavité abdominale ou en dehors.

4° Supposons l’intestin blessé dans l’abdomen :

Si l'intestin est dans l’abdomen et la plaie étroite, le traitement est simple ; c’est celui qui est prescrit dans l’observation du libéré Grellet : le malade est soumis au repos absolu et à une diète sévère ; on donne de l’opium pour arrêter le mouvement intestinal, et de la glace en petites quantités pour combattre la soif. Si la plaie est plus large, on attirera l’intestin au dehors, on pratiquera les sutures nécessaires et on réduira l’anse intestinale.

2° L’intestin blessé fait hernie hors de l’abdomen. — Cette question avait pendant longtemps divisé les chirurgiens; mais, aujourd’hui, on est généralement d'avis : de réunir la plaie intestinale au moyen de la suture de Gely ; de couper rasles fils de suture, qu’on abandonnelibrement dans le ventre, et de clore la plaie de l’abdomen.

Si l’intestin avait été coupé en travers, on le retiendrait, au moyen

AE 3 d’un fil, au niveau de la plaie abdominale, pour pouvoir établir un anus contre nature, au cas où la suture ne réussirait pas.

Les reins peuvent être blessés avec ou sans ouverture de la cavité péritonéale, et la gravité de ces plaies varie dans ces deux cas: quand la séreuse est ouverte, il peut se faire dans le sac péritonéal un épanchement sanguin, ou un épanchement d’urine toujours mortel; si, au contraire, elle est intacte, le sang se répand dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et se résorbe ou subit les métamorphoses qu’éprouvent les épanchements sanguins. Le diagnostic de ces plaies est généralement assez difficile; mais on se rappellera que, dans ces cas, le malade accuse généralement une douleur dans le testicule.

On cherchera, dans les plaies pouvant intéresser les reins, à laisser écouler par l’ouverture extérieure le sang, le pus ou lurine qui pourraient se montrer au niveau des lèvres de la plaie, et on surveillera avec attention l’état de la miction. |

Les plaies du pancréas sont rares, à cause de la situation de cet organe, profondément placé et recouvert par toute la masse intestinale; aussi le diagnostic sera-t-il très-difficile si l’on ne peut s’en assurer par la vue ou le toucher.

Ces blessures sont graves, mais ne sont pas toujours mortelles; on cite quelques cas de guérison après ligature d’une portion de cet organe.

La rate, étant aussi- petite et profondément cachée, est, par suite, rarement atteinte ; il n’y a point de signes spéciaux aux blessures de la rate, et son diagnostic probable reposera sur le siége, la profondeur supposée de la plaie, l'abondance de l’hémorrhagie ; maison ne pourra en acquérir la certitude que par la vue oule palper de l’organe atteint.

Les plaies de la rate déterminent très-souvent la mort du blessé par hémorrhagie ou par péritonite consécutive ; aussi leur pronostic est-il très-grave. Les anciens admettaient que ces plaies étaient mortelles comme celles du cœur. On possède aujourd’hui des cas de guérison de plaies de la rate, même avec perte de substance. Le trai-

= MD tement des plaies de cet organe est le même que celui des plaies du foie. On opérera l’occlusion de la plaie si l'ouverture est petite; on prescrira de l’opium, de la glace et le repos pour éviter l’hémorrhagie, et, si une partie de l’organe fait hernie, on en pratiquera l’excision ou la ligature.

Le pronostic, avons-nous dit, est très-grave, à cause des hémorrhagies consécutives ; la mort du condamné KR. n’a pas eu d’autre cause.

Nous ne ferons que signaler les hémorrhagies qui compliquent souvent les plaies pénétrantes de l’abdomen et la péritonite traumatique, qui n'offre, dans ces cas, rien de particulier. Du reste, ces complications ne rentrent pas dans le cadre de notre travail, et nous ne saurions les exposer avec détail sans sortir des limites que nous nous sommes tracées.

Observation à Ÿ À 1 À

Plaie pénétrante de la plèvre et de l'abdomen à travers le diaphragme.— Blessure de la rate. — Hernie du côlon

(Communiquée par M. Fontan)

Le 20 mai 1879, on apporte à l’hôpital du pénitencier le condamné R..., qui a reçu dans une rixe plusieurs blessures graves; il est dans l’état exsangue et dans la prostration complète. Il présente une plaie contuse de l’épaule gauche, résultant, dit-on, d’un coup de pioche, et qui à fracturé comminutivement l’humérus dans son tiers supérieur. Il n’y à pas communication du foyer de la fracture avec l’air extérieur ; l’hémorrhagie est peu abondante.

Avant de procéder au pansement de cette grande lésion, nous nous préoccupons d’une autre plaie située au flanc gauche, et qui paraît être le point de départ des accidents graves que présente l’état général du blessé.

Plaie irrégulière, déchirée, longue dans son ensemble de 7 cent. et

Her de

présentant deux petits traits de déchirure perpendiculaires sur sa lèvre supérieure, comme si un instrument trop volumineux eût produit, en forçant le passage, des débridements irréguliers. Peu d'hémorrhagie à l’extérieur; infiltration sanguine des lèvres de la plaie. En promenant le doigt dans cet entre-bâillement, on y sent une côte brisée : c’est la dixième.

Pas d’emphysème sous-cutané, pas de bruit de sifflement ni aucun autre signe de passage de l’air.

L’exploration et quelques soins généraux ayant ranimé le blessé, il pousse des gémissements et l’on voit se produire immédiatement une hernie intestinale.

Ce fait ne laisse pas de nous étonner, parce que nous croyions avoir devant nous une plaie de la plèvre, et la pensée ne nous vint pas d’abord d’une communication avec l’abdomen à travers le diaphragme. Néanmoins, laissant le diagnostic incertain, nous procédons au pansement: examen attentif de l’anse intestinale, qui ne présente aucun signe de blessure ; réduction difficile, la hernie se reproduisant plusieurs fois ; enfin elle est maintenue réduite, un aide saisissant fortement les deux lèvres de la plaie et les faisant saillir rapprochées l’une de l’autre. Application d’une suture profonde en fils métalliques, afin de combattre la tendance à l’écartement plutôt que pour opérer la réunion immédiate. Fixation des fils d'argent sur deux bâtonnets; réunion de la peau avec des fils de soie formant six points séparés; pansement avec cuirasse de collodion; plaques de coton et compression.

A l’intérieur, on prescrit quelques cuillerées de thé punché et 10 cent. d'extrait thébaïque en quatre pilules, à prendre de demi-heure en demi-heure.

Nous laissons le blessé dans un étattrès-alarmant, le pouls rapide, filiforme et fuyant; la température axillaire à 34°7. Nous ajournons l’application de l’appareil pour la blessure du bras, qui est recouverte d'une simple compresse imbibée d’eau froide.

A 7 heures du soir, c’est-à-dire quatre heures après la blessure, R. succombe sans que la température nile pouls aient sensiblement remonté.

AUTOPSIE.— Humérus fracturé en un grand nombre d’esquillés, à peu près toutes revêtues du périoste, qui avait ainsi conservé l’os dans sa forme.

Cavité thoracique.— Poumon gauche revenu en partiesur lui-même, contenant de l’air en petite quantité et n’offrant aucune blessure à sa surface. Plèvre contenant une quantité considérable de sang ; déchirure de 5 à6 centimètres à la partie externe du diaphragme, et, par cette déchirure, hernie dans la plèvre d’une anse intestinale, qui était évidemment celle que nous avions réduite pendant le pansement.

Cavité abdominale. — Un épanchement considérable remplit l’hypochondre gauche et baigne en particulier la rate. Celle-ci est complétement transpercée de haut en bas et de dehors en dedans; l’angle du côlon s’est insinué dans la plaie de la rate, et vient, à travers cet organe et le diaphragme qui lui estaccolé, produire dans la plaie la hernie sus-mentionnée.

Le côlon, dégagé de cette insertion, estexaminé avec soin: il ne présente point de blessures. Les gros vaisseaux abdominaux sontsains. L’hémorrhagie considérable n’a eu pour cause que la déchirure du parenchyme splénique et l’ouverture des vaisseaux tégumentaires.

Nota.— Ces détailssontextraits durapport d’autopsie médico-légale à laquelle cette affaire donna lieu.

Il fut démontré par l'instruction que l'instrument vulnérant était une pioche de carrière, c’est-à-dire un instrument dont la pointe pyramidale mesure de 15 à 20 cent. de long et 6 à 8 cent. d'épaisseur à la base.

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Observation VIII

Hernie étranglée du côlon dans le diaphragme, suite de coups de couteau

(Communiquée par M. Fontan)

Le 10 décembre 1878, le libéré Bernard entra à la salle 8 de Phôpital de l’île Nou, où il reçut pendant quelques jours les soins du Dr G...Il fut d’abord traité pour une constipation opiniâtre, avec ballonnement du ventre. M. G... ne tarda pas à s’alarmer des allures que prenait cet état, et, diagnostiquant un étranglement interne, il m’appela pour me soumettre le cas. Je trouvai un malheureux qui présentait, en effet, tous les symptômes d’un étranglement : facies, vomissements spéciaux, algidité, etc. Nous cherchâmes ensemble la cause possible de ces accidents. fl n’y avait pas, il n’y avait jamais eu de hernie ; le ballonnement du ventre rendait l’exploration par le palper difficile. Néanmoins on ne trouvait point de tumeur. Les antécédents morbides de cet homme étaient peu importants. Il racontait seulement avoir reçu, dix-huit mois auparavant, un coup de couteau au côté gauche, et l’on trouvait, eneffet, une petite cicatrice nette dansle huitième-espace intercostal, en dehors de la ligne du mamelon. L’auscultation, pratiquée à ce niveau, ne révélait rien d’anormal. N’établissant point de relation entre ce fait du coup de couteau, qui paraissait n’avoir point entraîné de désordre grave, et l’état actuel, je prescrivis d’insister sur les purgatifs, les lavements abondants; collodion sur l'abdomen, fragments de glace contre les vomissements.

Le lendemain, une ponction faite avec un trocart ordinaire, dans la partie médiane sus-ombilicale la plus distendue, amena, par l'issue d’une grande quantité de gaz, un certain degré de soulagement.

Néanmoins le malade mourut la nuit suivante.

AUTOPSIE. — Pas de trace de péritonite; intestin considérablement distendu par les gaz, mais ne contenant aucune matière dans le rec-

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tum, l’Siliaque ni le côlon descendant. En cherchant à décoller celui ci, on s’aperçoit qu’il est retenu immédiatement en avant de la termi— paison pylorique de l'estomac en dedans de la rate, et comme adhérent à ce niveau au diaphragme. En examinant de plus près, on constate qu’il n’y à pas là une simple adhérence, mais que le côlon forme une anse dont le calibre est retréci, et qui pénètre à travers le diaphragme jusque dans la plèvre gauche. Cette hernie est fixée exactement dans cette position par des adhérences qui l’unissent avec les bords mêmes de l’orifice diaphragmatique. Ces bords sont constitués par un tissu cicatriciel dense, résistant, et qui étrangle manifestement le côlon hernié. La hernie n’a pas de sac véritable, maïs elle est entourée d’un certain nombre de tractus irréguliers, fibrineux, plus ou moins organisés, et qui sont le reliquat d’une pleurésie circonscrite.

L’ansce étranglée a un calibre qui dépasse à peine le volume du petit doigt; elle n’est pas à proprement parler sphacélée, mais elle est de couleur lie de vin et contient un peu de sang épanché.

La cavité pleurale ne contient pas de liquide; la trace cicatricielle que l’on a constatée à l’extérieur, dans le 8 espace intercostal, se montre au même niveau sur la plèvre pariétale et adhère par quelques fausses membranes au bord inférieur du poumon. A ce niveau le poumon présente sur son bord une petite scissure, entourée de tissu cicatriciel et analogue aux encoches que l’on rencontre sur les oreilles flottantes des chiens.

Remarque.— Ainsi l’autopsie a démontré que B. est mort de hernie diaphragmatique étranglée. Cet homme avait reçu, 18 mois auparavant, un coup de couteau oblique de haut en bas, qui avait produit une légère blessure au poumon et ouvert le diaphragme; la blessure avait guéri facilement, mais le côlon s'était étranglé progressivement, comme l’indique son calibre très-réduit, et à cet étranglement chronique est venu récemment s’ajouter un étranglement aigu.

L'observation de ce cas singulier manque quelque peu de détails quant aux phénomènes cliniques, parce que je n’avais pas le malade

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dans mon service; mais l’autopsie fut écrite au moment même, et je lai transcrite textuellement.

Observation IX

Plaie pénétrante de la poitrine et de l'abdomen, avec lésion du diaphragme et de la rate

( Communiqnée par M. Fontan)

Le libéré Augustin reçut, dans une rixe, plusieurs coups de couteau qui nécessitèrent son envoi immédiat à l'hôpital de l’île Nou.

Il existait, au niveau du huitième espace intercostal et sur la ligne axillaire, une plaie de 5 centimètres de long, à bords nettement tranchés, et ayant une direction oblique d’arrière en avant et de haut en bas. Il s’est écoulé par cette plaie une quantité notable de sang. On nettoie avec soin les lèvres de cette plaie, et on recherche attentivement s’il ne s’échappe pas de l’air pendant les mouvements d’expiration. Aucun organe ne faisant hernie, on fait une suture et on panse les autres plaies du bras et de l’épaule, qui sont bien moins graves.

Le malade mourait quelques heures-après.

AUTOPSIE. — Aspect extérieur. On constate que le corps est blanc d’aspect et qu'aucune partie n’est congestionnée.

Examinant les diverses traces de violence, nous trouvons : 1° au niveau de la huitième côte et sur la ligne axillaire, une plaie de 5 cen- -timêtres de longueur, laquelle a été suturée dans un premier pansement; plaie oblique d’arrière en avant et de haut en bas. Les fils coupés et les lèvres de la plaie écartées, il s’en écoule du sang épanché en abondance. Le doigt, introduit dans la plaie, constate une section de la neuvième côte, dont le bord supérieur a été taillé, dans une étendue de plusieurs centimètres, par un instrument tranchant; de cette entaille est résulté un copeau osseux, long de 3 centimètres, net-

tement tranché, et qui indique que le coup aété porté parallèlement à la côte.

Les tissus musculaires et tégumentaires voisins sont ecchymosés dans une large étendue. Dans l’entre-bâillement de la plaie, on aperçoit, accolé à la partie thoracique, le diaphragme largement déchiré, et plus profondément la rate, dont le tissu noir porte la trace d’un coup de couteau.

20 La cavité thoracique ouverte contient, du côté gauche, un épanchemnent de sang considérable ; le poumon rétracté contient encore un peu d’air. La déchirure, déjà signalée, du diaphragme, est longue de 7 centimètres.

3° La cavité abdominale contient du sang épanché au niveau de la déchirure diaphragmatique ; la rate est complétement perforée, et la plaie, produite par un instrument piquant et tranchant à la fois, mesure 4 centimètres et demi.

Après avoir traversé cet organe, l'instrument est venu léser l’épiploon dans la partie qui relie l’estomac à la rate, et les gros vaisseaux de cette région ont été coupés. :

L'ouverture de ces vaisseaux (vasa breviora) a donné lieu à une énorme hémorrhagie, condensée en partie en un caillot qui se trouve caché dans le grand épioloon.

La mort rapide a été amenée ici par les nombreuses hémorrhagies qui ont laissé le cadavre exsangue, et par les blessures de la plus haute gravité, du poumon, du péritoine, du diaphragme et de la rate.

Au sujet du pronostic des plaies pénétrantes de l’abdomen, nous joignons une note qui nous a été communiquée par M. Fontan, professeur agrégé de chirurgie, qui montre la gravité relative des différentes espèces de plaies pénétrantes de l’abdomen.

« Pendant deux années, dit-il, passées dans les pénitenciers de la Nouvelle-Calédonie, j'ai observé 18 cas de plaies pénétrantes de l’abdomen par instruments piquants ou tranchants.

» Sur ces 18 cas, il y a eu 13 morts et 7 guérisons.

» Les 13 morts se répartissent en 10 morts immédiates, c’est-à-dire en moins de 36 heures, par choc ou hémorrhagie, et 3 morts consécutives par péritonite.

» Les 7 guérisons se répartissent en 5 cas de plaies par instruments piquants et 2 par coups de couteau.

» Parmi les guérisons, deux survinrent chez des blessés qui avaient eu du sang dans les selles.

»Enfin cinq plaies pénétrantes par coups de feu (une fois par chassepot, quatre fois par revolver d'ordonnance). Ces cinq cas furent suivis de mort.

» Jamais on n’appliqua de pansement de Lister, mais on fit presque toujours l’occlusion. »

On peut donc conclure de là et des statistiques fournies par les au” teurs, que les plaies pénétrantes de J’abdomen produites par instrument piquant guérissent souvent ; que celles produites par instrument tranchant font courir les plus grands dangers aux blessés et les exposent, quelquefois même après la guérison, à des infirmités très-graves.

Vus:

Le Président censeur, Vu et bon à imprimer: JAUMES.

Le Doyen, J. BENOIT.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie,

correspondant de l’Institut,