SUR LES

RÉTRÉCISSEMENTS RE L’ÉRÈTRE.

Toutes les opérations qui se pratiquent sur l’urètre, ont pour base commune la connaissance anatomique de ce canal : je ne puis donc me dispenser de mettre en lumière les points qui sont d’une application fréquente aux rétrécissements de cet organe.

Anatomie de V urètre. — L’urètre, chez l’homme, l’un des canaux excréteurs les plus longs de l’économie , est commun à l’urine et au sperme. Cette communauté d’usage explique déjà les sympathies qui existent entre le système génital et le système urinaire. Ce canal s’étend depuis le col delà vessie, jusqu’à l’extrémité de la verge. En arrière, intimement uni à la prostate , puis médiatement au rectum , logé en avant dans l’écartement inférieur des corps caverneux , avec lesquels il se dirige en bas par suite de la chute du pénis, il subit des changements de volume, de calibre et de direction que lui impriment les modifications de ces organes. Tout-à-fait en avant, il se renfle pour former une partie conoïde, qu’on appelle gland ( balanus ).

D’après ses rapports et son organisation , l’urètre se divise en trois parties , qui sont d’arrière en avant :

1° La portion prostatique ; 2° la portion membraneuse ou musculeuse ; 3° la portion bulbeuse ou spongieuse.

Les deux premières portions cachées dans l’épaisseur du périnée et du bassin portent le nom de sous-pubiennes ; la troisième qui mesure la longueur delà verge, est dite pénienne. Cette division est parfaitement légitimée par la spécialité des indications qui résultent de la différence du siège des rétrécissements.

1° La portion prostatique est la plus profondément située ; elle est reçue dans la prostate, comme dans une gouttière, et subit les déformations,

produites par Fhypertrophie de cette glande.

2° La portion membraneuse est la plus mince. Elle est entourée d’une première couche de libres pâles dans l’état normal, lesquelles sont recouvertes par les muscles de Wilson : c’est la portion musculeuse de M. Amussat. De cette disposition résulte la fréquence des rétrécissements spasmodiques qui ont lieu à ce niveau.

*3° La portion bulbeuse ou spongieuse est intimement unie aux corps caverneux , dont elle suit l’élongation dans le phénomène de l’érection. Lorsqu’elle ne peut se prêter à une extension égale par suite d’une inflammation , elle sous-tend l’arc formé par les corps caverneux : de là , la dénomination de corde , de chaudepisse cordée.

Longueur totale de Vurètre. — Rien de plus variable que le résultat des mensurations obtenues par les anatomistes. Depuis Sabatier qui donne à l’urètre de 10 à 12 pouces de longueur, jusqu’à M. Malgaigne qui ne lui en accorde que 6 au plus , il y a une foule de degrés intermédiaires qui lui ont été assignés par les hommes les plus compétents, Whately , Ducamp, Cloquet , Lisfranc , MM. Malgaigne , Velpeau, Amussat, etc. Cette différence de résultats s’explique par la différence des conditions dans lesquelles les mensurateurs se sont placés. Les uns ont injecté le canal avec de l’air , de l’eau , de la cire, et n’ont pu obtenir ainsi que la mesure de sa dilatabilité. Les autres l’ont tiraillé dans le sens antéropostérieur , ou bien ils Font séparé des parties auxquelles il est uni, et Font mis , par cette pratique, en dehors des circonstances où il se trouve normalement.

Pendant l’érection ou dans le cathétérisme , si Fou tiraille un peu la verge, l’urètre , en vertu de son extensibilité de tissu , peut donner 6

pouces et même 8 pouces 10 lignes; enfin, si l’on isole ce canal de ses rap» ports normaux , et qu’on efface !es plis et les fronçures qu’il forme par son accollement avec les parties voisines , il prend facilement une longueur de il à à 12 pouces. Mais, lorsque le canal est ouvert en place . sur le cadavre , par sa partie inférieure , il présente de 5 pouces 2 lignes à 6 pouces, termes extrêmes : la moyenne ordinaire serait de 5 pouces 9 lignes. M. le professeur Estor, dans son Cours de médecine opératoire ( 1848-49) , s’est prononcé pour cette longueur, qui est très-rapprocliée du résultat obtenu par M. Malgaigne.

J’ai insisté sur ces mensurations, parce qu’il est de la plus haute importance d’être fixé sur l’étendue réelle de furèlre, pour traiter efficacement les rétrécissements de ce canal. En effet , si l’on veut laisser un cathéter à demeure , il faut déterminer la longueur de l’urètre : trop long, le cathéter heurte les parois vésicales , les enflamme , les ulcère , les perfore ; trop court, il sort de la vessie et manque , par conséquent, le but qu’on se propose , ou bien il est attiré par une sorte d’aspiration , dans l’intérieur delà vessie , et donne naissance aux accidents les plus graves.

Longueur relative des portions de Vurètre. — La longueur totale de l’urètre connue , il s’agit de déterminer la longueur de chaque portion , relativement aux deux autres.

La portion pénienne est très-variable ; il ne faudrait pas croire , cependant , que cette variation est nécessairement liée à la différence de longueur que présente la verge chez plusieurs individus. Terme moyen, elle a 2 pouces 6 lignes.

La portion sous-pubienne, c’est-à-dire la portion spongieuse comprise entre la racine antérieure des bourses et le commencement de la portion membraneuse , varie entre des limites considérables (de 2 pouces 6 lignes à 1 pouce 11 lignes). La raison de cette variation est facile à concevoir : Les extrémités des portions bulbeuse et membraneuse qui sont en rapport, ne se correspondent pas suivant des plans verticaux. La portion membraneuse est coupée en bec de flûte , aux dépens de sa paroi inférieure ; d’où il suit une inégalité bien prononcée entre la paroi supérieure et la paroi inférieure de la portion bulbeuse qui s’y adapte. La connaissance

de ce fait anatomique nous explique pourquoi l’introduction d’un cathéter droit est d’autant plus facile , que la paroi inférieure a moins de longueur, et par conséquent moins d’élévation, vers les pubis. En moyenne, on peut accorder à la portion pubienne 2 pouces 2 lignes.

L’étendue de la portion prostatique intéresse au plus haut degré les litholomistes. Les anciens lui donnaient, comme à la portion membraneuse, 9, 12 et 15 lignes ; Lisfranc et M. Pétrequin , de 8 à 1 1 ; mais M. Amussat a démontré que ces deux portions réunies n’ont pas plus d’un travers de doigt et demi , soit 13 lignes, qui sont ainsi réparties : pour la portion membraneuse , de 5 à 8 lignes; pour la portion prostatique, de 6 à 10 lignes. D’où il résulte que, dans le cathétérisme, dès qu’on a franchi le cul-de-sac du bulbe, on n’a plus que 13 lignes à parcourir pour pénétrer dans la vessie.

Direction de V urètre. — Dans l’état normal du canal et lorsque la verge pend au-devant du scrotum, l’urètre a une direction sinueuse, dont la connaissance doit toujours être présente à l’esprit de l’opérateur, chaque fois qu’il agit avec un instrument sur cet organe. On croyait autrefois que la direction générale du canal était représentée par une ligne deux fois recourbée, une sorte de S, qui aurait fourni à J.-L. Petit l’idée de ses sondes à double courbure. On n’a pas eu de peine à reconnaître, de notre temps, que ce qu’on avait appelé la première courbure, est un angle trèsprononcé de 45 degrés , ouvert en bas , et dont le sommet est placé audessous de l’insertion du ligament suspenseur de la verge. L’un des côtés de l’angle est formé , en avant, parla portion bulbeuse pénienne ; l’autre, en arrière , par la portion bulbeuse sous-pénienne. Il correspond à 4 ou 5 lignes au-dessous et un peu en avant de la symphyse pubienne. Si ces deux côtés ne sont pas ramenés dans une direction rectiligne , le bec de la sonde peut facilement arc-bouter contre lesparois du canal , et produire de fausses routes que les autopsies ont souvent constatées. Cet angle s’efface dans l’érection, et lorsqu’on relève la verge perpendiculairement r à l’axe du corps. C’est sur la possibilité de le faire disparaître , que M. Amussat a fondé le cathétérisme avec des sondes droites.

La deuxième courbure est formée parla moitié antérieure de la portion

prostatique, et la moitié postérieure de la portion membraneuse. Partie du col vésical qui se trouve à 2 ou 3 lignes en arrière et au-dessus de l’arcade pubienne, la portion prostatique se dirige de haut en bas et d’arrière en avant. Cette direction est continuée par la moitié postérieure de la portion membraneuse. Mais , au niveau de l’union de ses deux moitiés, la portion membraneuse passe à travers l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne, dont un trousseau forme le collier fibreux, dit ligament de Colles. A partir de ce niveau , la portion membraneuse se relève de bas en haut et d’arrière en avant, et continue la direction delà partie sous-pubienne de la portion bulbeuse. Cet angle est peu dessiné et représente plutôt une courbure à concavité antéro-supérieure ; aussi n’en tient-on pas compte dans le cathétérisme avec les sondes droites. L’instrument pénètre avec la plus grande facilité sous la symphyse des pubis; alors on fait décrire au pavillon de la sonde un quart de cercle de haut en bas , lequel a pour effet de relever le bec de l’instrument. L’élévation du bec, combinée avec un léger mouvement d'impulsion d’avant en arrière , rapproche l’urètre des pubis , efface la courbure et favorise l’introduction de la sonde dans la vessie. La possibilité de pratiquer le cathétérisme avec un instrument rectiligne, entrevue parles anciens, et notamment par Lieutaud , a été mise dans tout son jour par M. Amussat , qui a l'honneur de l’avoir appliqué à la lithotritie.

Mais tous les cas de cathétérisme ne présentent pas la même facilité , au niveau de la courbure prostato-membraneuse. Trois causes peuvent relever la portion prostatique, et par conséquent resserrer l’ouverture de l’angle. Ce sont : 1° l’amas de matières fécales dans le rectum ; 2° l’état de plénitude de la vessie ; 3° l'engorgement de la prostate. Dans ce dernier cas , qui offre le plus de difficultés, il faut relever davantage le bec de la sonde métallique , ou bien , si l’on se sert d’une sonde en gomme élastique , ce qui est préférable , on doit retirer un peu le mandrin, dès qu’on arrive au commencement de la portion prostatique. Par cette manœuvre, le bec de la sonde se recourbe et suit la direction du canal. M. Mercier a imaginé des sondes à courbure courte, qui réussissent souvent dans le cas d’hypertrophie de la prostate. A part ces trois circonstances , le

canal de l’urètre pouvant toujours être ramené à une direction rectiligne, on conçoit que l’on renonce de plus en plus aux anciennes grandes courbures, pour ne se servir que de celles qui ne présentent qu’une courbure courte et peu prononcée , analogue à celle des lithotriteurs de M. Heurteloup.

Surfaces de Vurètre. — Des deux surfaces de l’urètre , l’externe est adhérente aux tissus voisins et exige , pour son étude , le secours de la dissection ; l’interne est libre et constitue la paroi intérieure du canal.

La surface externe est en rapport , en arrière , avec la prostate qu’elle traverse; au-dessus se trouvent les ligaments pubio-prostatiques. Plus bas, elle est séparée du rectum par un tissu cellulaire assez épais. La portion membraneuse correspond à l’aponévrose périnéale moyenne sur laquelle elle repose. Au bulbe , l'urètre est recouvert par les muscles transversourétraux et bulbo-caverneux , qui forment au prolongement du bulbe une espèce de gaine musculeuse. Enfin la portion pénienne est logée dans la gouttière qui résulte de l’adossement des deux corps caverneux : en bas , cette portion est en rapport avec les téguments du pénis.

Il faut remarquer que les portions prostatique et membraneuse étant recouvertes d'une grande épaisseur de parties molles, les plaies qu’on y pratique dans les opérations de la taille et de la boutonnière guérissent facilement. Les épanchements urineux et purulents qui se font au-dessus de lamoitié antérieure de la portion membraneuse, sont bridés par l’aponévrose périnéale moyenne. Au contraire , ceux qui ont lieu entre le ligament de Carcassonne et les bourses , produisent des accidents graves (grangrène du scrotum, etc. ). Enfin, la surface externe de l’urètre , au niveau de la verge , est recouverte par une peau flasque , destinée à s’accommoder aux changements de volume de l’organe : de là , la laxité du tissu cellulaire interposé , et la facilité avec laquelle il s’engorge de sérosité dans les inflammations de la verge.

La surface interne de l’urètre est représentée par une muqueuse analogue aux autres muqueuses de l’économie, rosée à la portion pénienne , graduellement plus pâle dans les régions profondes. Elle est couverte de petits follicules mucipares , dits sinus ou lacunes de Morgagni , dont les

orifices sont quelquefois assez dilatés pour admettre le bec d’un petit cathéter. D’avant en arrière, cette muqueuse présente deux lacunes trèslarges , décrites par Évérard Home, tout près delà fosse naviculaire. Vers l’union des portions membraneuse et bulbeuse se remarquent les orifices des glandes de Cowper , dont les conduits parcourent un trajet d’un pouce dans l’épaisseur delà muqueuse, et se comportent comme la plupart des canaux excréteurs de l’économie. A la portion membraneuse et sur la paroi inférieure s’élève un petit repli muqueux qui règne le long de la portion prostatique : c’est le veru montanum, crête urétrale, caput gallinaginis ; il se termine, en arrière , par un renflement sur lequel s’ouvrent les orifices des canaux éjaculateurs. On a prétendu que les sondes s’engageaient quelquefois dans ces orifices. De chaque côté du veru montanum sont rangées en demi-cercle les ouvertures à peine perceptibles des canaux excréteurs de la prostate. Enfin , le veru montanum se réunit en arrière à angle droit, avec une éminence qu’Évérard Home a décorée du nom de lobe moyen de la prostate, et qui constitue, pour M. Amussat , la valvule pylorique de la vessie, et pour d’autres , la luette vésicale.

De cette disposition en T résultent deux angles rentrants , droits et adjacents; les instrumeuts peuvent s’engager dans les enfoncements latéraux; mais , comme le bec de la sonde est alors très-près de la vessie, le chirurgien soupçonnera , d’après la longueur de l’instrument , qu’il s’est fourvoyé dans cet espace et changera de direction.

Calibre de Vurètre. — Le calibre de l'urètre varie dans les différentes régions du canal et dans les différentes parties de ces régions. Rétréci au méat urinaire, au point que l’introduction des grosses sondes exige quelquefois le débridement préalable, il s’élargit au niveau delà couronne du gland et forme la fosse dite naviculaire. A partir de ce point, il se dilate de plus en plus jusque sous la symphyse, où il acquiert sa plus grande largeur. A cette dilation succède tout-à-coup un canal rétréci, mais susceptible d’ampliation dans certains cas pathologiques : c’est la portion membraneuse qui s'élargit considérablement derrière les coarctations. La portion prostatique qui la continue, jouit d’un calibre plus

considérable. Si la dilatabilité de l’urètre se manifeste dans les cas de rétrécissements et de calculs engagés dans le canal, sa rétractilité est trèsapparente dans les cas d’amputation de la verge . et si l’on n’a la précaution de couper les parties molles sur une sonde en gomme élastique préalablement introduite (Delmas) , l’urètre se rétracte derrière le pubis , absolument comme le cordon spermatique dans l’abdomen après sa section , et il est souvent long et difficile de le retrouver.

Éléments anatomiques de V urètre, — A part la muqueuse qui tapisse l’urètre dans toute son étendue , les autres couches qui entrent dans la composition de ce canal, offrent des différences marquées et des indications spéciales de traitement : de là, la nécessité d’étudier les tissus qui constituent chaque portion.

D’arrière en avant , la portion prostatique fait suite à la vessie. Sa muqueuse est doublée d’un tissu celluio-fîbreux , dans sa paroi inférieure , aux points de contact avec la prostate. En haut , dans l’espace laissé libre par cette glande , la portion prostatique est constituée par des fibres musculaires, longitudinales et transversales, entre lesquelles les deux lobes delà prostate sont comme enchâssés. Inférieurement et sur la ligne médiane se trouve la crête transversale formée par le lobe moyen ; audessous de cette crête est un petit muscle, le sphincter vésical, analogue à ceux qu’on trouve à l’entrée de plusieurs organes creux (cardia, pylore, valvule iléo-cœcale, etc.).

La portion membraneuse présente, au-dessous de la muqueuse, des fibres musculaires pâles , analogues à celles de la vessie ; ces fibres sont recouvertes par d’autres fibres charnues, rouges, nombreuses et serrées des muscles de Wilson et de Guthrie (transverse profond du périnée, transverso-urétral , compressor urelhrœ). Aussi, M. Amussat a-t-il donné à la portion membraneuse que l’on croyait à tort la plus mince et la plus facile à perforer avec les instruments, le nom de portion musculeuse, et aux muscles de Wilson, celui de sphincter de l’urètre. La texture de cette région, jointe à son étroitesse, explique la fréquence des rétrécissements spasmodiques que la sonde rencontre à ce niveau.

La portion bulbeuse débute en arrière par un renflement considérable,

accessible au toucher par le périnée, pendant l’érection: ce renflement est le bulbe, espèce de tissu érectile plus serré que les corps caverneux, avec lesquels il a d’ailleurs beaucoup d’analogie. Le bulbe est séparé de la muqueuse par un tissu cellulaire, qui devient le siège des indurations et des callosités. Au-dessous de ce tissu cellulaire est une tunique fibreuse interne, qui se réfléchit derrière le bulbe, et lui fournit une lame fibreuse extérieure, de manière à l’envelopper comme dans une gaine. La partie réfléchie de la fibreuse forme, autour du renflement, une bride décrite par M. Amussat, un repli qu’il ne faut pas confondre avec l’aponévrose périnéale moyenne , et contre lequel le bec de la sonde va souvent bulter dans le cathétérisme. Ainsi enveloppé , le bulbe est appliqué au-dessous du ligament de Carcassonne , qui le sépare de la paroi inférieure de la portion membraneuse, mais il est enchâssé lui-même entre deux plans musculaires, les transverso-urétraux supérieurement, et les bulbo-caverneux qui lui servent de plancher. A partir du bulbe , le tissu spongieux diminue jusqu’à la partie antérieure, où il se renfle pour constituer l’expansion balanique. Il est à remarquer que, tandis que le renflement bulbaire est formé par la paroi inférieure du tissu spongieux , le gland est constitué par la paroi supérieure. Tout autour de l’urètre sont des fibres pâles, blanchâtres, dont certains auteurs ont nié l’existence, mais que l’anatomie comparée et l’anatomie pathologique doivent faire admettre. L’urètre des grands animaux est doublé d’un faisceau musculaire très-évident. Pour ma part, je me souviens que M. Alquié nous a montré, dans ses Leçons d’anatomie ( 1 849—50) , un système très-apparent de fibres musculaires, étendu sur tout le pourtour de la verge. Le sujet avait succombé à une maladie très-avancée des organes génito-urinaires, qui étaient profondément altérés. Cette disposition expliquerait la production des rétrécissements spasmodiques dans la portion pénienne.

Enfin, le canal de l’urètre reçoit ses artères, de la bulbeuse et de la transverse du périnée, branche de la honteuse interne. Les veines viennent du bulbe, formé d’un amas de veines dilatées, dans lesquelles le sang afflue avec force pendant l’érection. Les vaisseaux lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux les plus internes, d’où l’engorge-

ment de ces ganglions dans les blennorrhagies et les inflammations de l’urètre, qui résultent de la présence des sondes à demeure. Les nerfs viennent de la branche honteuse interne , émanation du plexus sacré.

Obstacles au cathétérisme. — Des détails anatomiques, précédemment énoncés , il résulte que les obstacles qui s’opposent à l’introduction des instruments dans la vessie , peuvent exister dans différents endroits de l’urètre. D’abord, au méat urinaire , qu’il faut quelquefois débrider pour passer des sondes volumineuses; ensuite, dans la portion pénienne aux lacunes de Morgagni. Gomme ces lacunes se trouvent seulement à la paroi inférieure, M. Blandin conseille, pour les éviter , de parcourir avec le bec de l'instrument la paroi supérieure du canal. M. Mayor de Lausanne , se fondant sur la facilité avec laquelle les cathéters volumineux déplissent et effacent les rides de l’urètre, sans s’enfoncer dans les lacunes, a préconisé les sondes-monstres, sur lesquelles nous reviendrons. Quoi qu’il en soit, ces obstacles sont facilement évités par une main prudente et exercée.

Mais les difficultés réelles, devant lesquelles échoue quelquefois le talent

des chirurgiens les plus habiles, existent au cul-de-sac du bulbe, à la portion membraneuse et à la portion prostatique. Le renflement bulbaire que bride le repli, ou collet fibreux de M. Amussat, se traduit à l’intérieur du canal par une espèce d’ampoule inférieure, de sorte que la lumière de la portion membraneuse, au lieu de se trouver dans l’axe de la portion bulbeuse, est au-dessus de cet axe et par conséquent plus rapprochée de la paroi supérieure. Le bec de la sonde , qui a une tendance naturelle à suivre la paroi inférieure , arrive au cul-de-sac , heurte contre la face postérieure de l’ampoule; et si le chirurgien ne relève pas l’instrument, soit en abaissant un p eu le pavillon , soit en pressant sur le périnée de bas en haut, avec la main gauche, le bec se fraie une voie anormale à travers les tissus. De là, la fréquence bien constatée des fausses routes dans cette partie du canal. Aussi, est-il de règle d’être trèscirconspect quand on est arrivé au cul-de-sac du bulbe, de retirer légèrement la sonde, de l’enfoncer avec précaution, et de réitérer plusieurs fois cette manœuvre, jusqu’à ce que le succès ait couronné les tentatives.

li y a une autre cause d’obstacle, commune aux portions bulbeuse et membraneuse ; elle dépend de l’action des muscles bulbo-caverneux et transverso-urétraux ; elle exige encore plus de ménagements. On doit combattre le spasme avec des moyens antispasmodiques , et surtout par une sage lenteur. A la portion prostatique deux obstacles principaux peuvent empêcher le cathéter de pénétrer dansla vessie, savoir: la valvule pylorique et les enfoncements latéraux dont il a déjà été question. Il est indiqué, si le bec de la sonde butte contre la valvule , ou s’engage dans une dépression, d’abaisser fortement le pavillon de la sonde préalablement retirée, et de pousser l’instrument avec douceur, d’avant en arrière et un peu de bas en haut.