DIAGNOSTIC

Constater l’existence du rétrécissement , le distinguer des maladies qui le simulent, en déterminer les diverses circonstances, longueur, épaisseur, siège, nature, forme, etc., tels sont les trois problèmes à résoudre. Quelque précis que soient les symptômes, il n’est pas toujours facile de s’assurer de l’existence d’un rétrécissement. Le début sourd de la maladie qui n’est pas appréciée par le sujet , sa marche lente , quoique toujours progressive, fixent peu l’attention du malade. Si le rétrécissement siège à la portion courbe , le chirurgien ne peut pas constater la présence d’une tumeur par la palpation extérieure : le cours de l’urine n’est pas notablement dérangé. Un seul phénomène est perceptible, c’est l’écoulement urétral, blanchâtre, peu abondant, qui, chaque matin, colle les lèvres du méat urinaire. La matière de cet écoulement, balayée par les urines, se présente sous la forme de filaments muqueux qui serpentent dans le liquide.

Le diagnostic différentiel doit être établi entre les corps étrangers venus du dehors ou de la vessie, une tumeur développée autour du canal, une hypertrophie de la prostate.

Le diagnostic d’un corps étranger venu du dehors, ne peut guère embarrasser. Les renseignements fournis par le malade et l’absence des symptômes précurseurs éclairent suffisamment le chirurgien. Il faut noter, en passant, que certaines opérations qui se pratiquent en vue de guérir les rétrécissements de l’urètre, peuvent mettre un obstacle mécanique à l’émission des urines (fragment de cire, de bougie, de nitrate d’argent). Les corps étrangers venus de la vessie sont, ou des calculs, ou des mucosités concrétées qui obturent la lumière du canal. Dans le premier cas, le cathétérisme constatera assez facilement la présence du calcul ; dans le second, la même opération désobstruera le canal.

Dans la portion pénienne et le commencement de la portion périnéale , on peut sentir les tumeurs développées dans les environs de l’urètre : ce sont des phlegmons, des nodus, des squirrhes. Dans les parties profondes, le diagnostic devient plus embarrassant, et il faut avoir recours à l’exploration par le rectum.

Les engorgements de la prostate sont fréquents chez les vieillards. On doit, dès qu’on est appelé auprès des personnes âgées atteintes de dysurie ou d’ischurie , introduire le doigt dans le rectum et constater si la prostate n’a pas augmenté de volume. Si l’on se décide au cathétérisme, il sera très-utile de se servir de la sonde de M. Mercier, et d’aider à l’opération , en déprimant la glande de haut en bas et en amoindrissant ainsi la courbure.

La troisième question impliquée dans le diagnostic est la détermination des diverses circonstances du rétrécissement. C’est certainement un point capital, dans les maladies de l’urètre, que l’exploration; on y procède de deux manières : par le cathétérisme simple et les bougies molles.

Le cathétérisme simple se pratique avec une bougie ou une sonde, soit flexible , soit métallique. Le calibre de l’instrument introduit dans le rétrécissement donne approximativement le calibre de ce dernier. La profondeur à laquelle on pénètre, détermine la profondeur de la stricture, et les sensations transmises par la sonde peuvent éclairer le chirurgien sur la forme et la nature de l’obstacle.

Le second procédé consiste dans l’emploi de bougies molles , susceptibles de prendre l’empreinte des rétrécissements que présente le canal.

On a commencé à se servir d’une bougie emplastique , faite avec une bandelette de linge enduite d’une matière emplastique par ses deux faces , et roulée sur elle-même suivant sa longueur. La bougie, introduite dans le canal , faisait connaître le siège et le nombre des rétrécissements, et comme la matière emplastique était ramollie par la chaleur de l’urètre, elle exprimait en creux les reliefs du canal, et vice versa , d’où la possibilité de connaître la forme de l’obstacle.

Les procédés d’exploration se réduisaient donc à l’emploi de bougies emplastiques, lorsque, en 1822, l’ingénieux Ducamp imagina un système

complet, pour apprécier d’une manière aussi exacte que possible, toutes les conditions d’un rétrécissement. Il commença par graduer tous ses instruments en divisions du pied ou du mètre, et procéda méthodiquement à l’exploration : 1° de la profondeur de l’obstacle, au moyen de sa bougie graduée ; 2° de la forme du rétrécissement , de l’épaisseur de ses parois et de la situation de sa lumière, au moyen de la sonde exploratrice ; 3° enfin, il voulut préciser le passage de la bougie porte-empreinte dans l’orifice du rétrécissement, au moven du conducteur ordinaire et du conducteur à saillie.

La bougie graduée de Ducamp est du numéro 6. — Dès quelle est arrêtée, elle donne la profondeur de l'obstacle. Sa sonde exploratrice est une sonde N° 8,9 ou 10, ouverte des deux bouts, et sur laquelle sontaussi tracées les divisions du pied ou du mètre. À l’extrémité antérieure de cette sonde, on fixe solidement un pinceau de soie, formant un duvet très-fm et trèsfort. On trempe ce pinceau dans un mélange fait de parties égales de cire jaune, de diacbylon, de poix de cordonnier et de résine; on en met une quantité suffisante pour égaler le diamètre de la sonde ; quand celle-ci est refroidie, on la malaxe entre les doigts, puis on la roule sur un corps poli ; on la coupe, en ne lui laissant que deux lignes et demie de longueur, et enfin on l’arrondit comme un bout de sonde. M. Ségalas préfère un mélange de cire et de poix, et M. Gerdy, la poix pure et simple. Le point essentiel, c’est que le mélange soit assez mou pour prendre l’empreinte, et assez dur pour ne pas se détacher de l’instrument. Ce dernier accident n’est pas sans exemples; etM. Lallemand rapporte dans sa 7me Observation, qu’un fragment de cire de la sonde exploratrice étant resté dans le canal, faillit amener la mort du malade. La sonde exploratrice introduite, il faut bien se garder de la pousser contre l’obstacle ; il faut attendre que l’extrémité en soit suffisamment ramollie ; alors , on la presse d’avant en arrière et dans l’axe du canal. La cire ramollie pénètre dans toute les anfractuosités de l’obstacle sur lequel elle se moule. On retire la sonde avec précaution, et il est facile de concevoir la forme exacte du rétrécissement, pourvu qu’on se rappelle que les concavités et convexités de la sonde sont reproduites inversement dans la coarctation. En général, on voit une tête ou tubérosité

qui marque la partie antérieure de l’obstacle, surmontée d’une tige plus ou moins droite, qui représente la portion du canal rétréci. La position delà tige donne la position de l’orifice. S’il fallait prendrejune empreinte à cinq pouces et demi de profondeur, à la région prostatique par exemple, on se servirait d’une sonde exploratrice courbe.

Jusqu’ici, les manœuvres ne sont pas difficiles, et sauf les empreintes, quelquefois infidèles, que rapporte la sonde exploratrice, les résultats sont assez satisfaisants ; mais il n’en est pas de même lorsque Dueamp a voulu apprécier la longueur du rétrécissement d’arrière en avant : il s’est servi de deux instruments* Le premier est l’explorateur à bouton d’or, qui n’est qu’un canal en gomme élastique N° t, terminé à son extrémité anté-» rieure par un petit cylindre d’or, de six lignes de longueur ; à l’extrémité de ce cylindre sont accollées deux pièces mobiles, d’une ligne et demie d’étendue, qu’on écarte du cylindre en poussant un mandrin qui le remplit. Ces deux pièces s’écartent alors, comme les baguettes d’un parapluie , d’où résulte un renflement de deux lignes de diamètre : le cylindre doit parcourir tout le rétrécissement. Une fois qu’il est entre la partie posté* térieure de l’obstacle et la vessie, on l’ouvre ; les deux baguettes s’écartent et accrochent l’obstacle. En comparant la bougie graduée et l’explorateur à bouton d’or, la différence de longueur donne l’étendue du rétrécissement.

Le second instrument est moins compliqué : c’est une bougie chargée de cire, destinée à faire connaître , non la paroi antérieure et la position de la lumière du rétrécissement, ce qu’on a déjà obtenu à l’aide de la sonde exploratrice, mais la direction , le calibre, les anfractuosités de la paroi rétrécie.

Portée dans l’intérieur de l’obstacle où elle séjourne un instant, la cire se ramollit, et quand on la retire, elle porte une rainure dont l’étendue indique celle du rétrécissement. Ces deux instruments, dont l’exiguïté pourrait, dans les cas de lumière étroite, favoriser les fausses routes, pénètrent de prime abord dans l’orifice de l’obstacle, à l’aide d’un conducteur que je décrirai plus bas.

Le système d’exploration de Dueamp a paru compliqué et inapplicable

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à la majorité des cas. Aussi, M. Ségalas a proposé son stylet urétro-cystique, espèce de stylet boutonné ordinaire, dont le renflement antérieur heurte d’abord contre le rétrécissement. L’opérateur note le point qui correspond à l’entrée dans l’orifice. Puis, il fait pénétrer l’instrument jusqu’en arrière de la coarctation et en accroche la partie postérieure : la longueur du stylet , comprise entre l’entrée et la sortie du rétrécissement, indique l’étendue de la paroi coarctée. M. Leroy d’Étiolles, dans le but de reconnaître les obstacles multiples , emploie une sonde courbe, à chapelet, munie de renflements et de dépressions alternatifs. M. Amussat, pour explorer les rétrécissements d’arrière en avant, a imaginé un instrument qui lui a servi de type pour son scarificateur : c’est une canule dont un des côtés reçoit un stylet. L’extrémité du stylet s’insère perpendiculairement à une lentille qui ferme, comme un couvercle, l’ouverture de la canule; mais si l’on fait exécuter au stylet une demi-révolution, comme il est soudé au bord de la lentille, il la fait saillir sur le côté, au bout de l’instrument. Dès qu’on a franchi le rétrécissement, on tourne le stylet, on retire l’instrument d’arrière en avant; la lentille râcle la surface du canal, du côté où elle déborde le couvercle, accroche les rétrécissements, et en fait connaître le nombre et la profondeur.

En résumé, s’il est juste de donner des éloges à l’esprit inventif des praticiens qui se sont occupés de l’exploration de l’urètre, il faut aussi convenir que, sauf Ducamp , ils sont tous partis d’un principe faux, en supposant toujours le cas où la lumière est accessible aux instruments. Il est évident qu’un obstacle qui permet l’introduction des instruments décrits plus haut , rentre dans la classe des rétrécissements d’un traitement facile. Mais il est rare que les coarctations par gonflement chronique de la muqueuse avec ou sans induration des tissus sous-jacents , et qu’un rétrécissement par callosités se prêtent à une exploration aussi facile. En ce qui touche le système complet de Ducamp , on peut affirmer que si la théorie toute mathématique saisit au premier abord, l’application pratique est difficile et qu’elle n’est exempte ni d’erreurs, ni d’accidents. Ni d’erreurs , car l’expérience a démontré que le séjour plus ou moins long de la sonde exploratrice et de la bougie porte-empreinte dans l’urè-

tre, le degré plus ou moins grand de ramollissement de la matière, l'inclinaison variée que l’on peut donnera l’instrument, l'état spasmodique plus ou moins prononcé du canal, peuvent souvent dénaturer les indices que l'on recherche ; ni d’accidents, car il suffit de lire l’observation du capitaine Foltz, pour être convaincu qu’un fragment de cire détaché de l'instrument et séjournant dans l'urètre, peut provoquer des symptômes de la dernière gravité.