TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

Le traitement des rétrécissements organiques est médical et chirurgical.

Traitement médical. — Le traitement médical est plutôt hygiénique que pharmaceutique.il n’est que palliatif et adjuvant, et, dans aucun cas, il n'est suivi de cure radicale. Le malade atteint de rétrécissements doit s'abstenir de tout excès de table et surtout de coït. Dans le but de ne pas irriter le canal par des urines chaudes et salées , il usera de boissons délayantes et rafraîchissantes , prises en suffisante quantité. Comme il existe de grandes sympathies entre tous les organes du bassin , il évitera tout ce qui peut congestionner cette région, l’équitation, les longs voyages en voiture. Il devra entretenir la liberté du ventre, par un régime approprié et des laxatifs doux. Il fera assez d’exercices pour faciliter la transpiration, mais il se gardera de l’impression du froid qui, en répercutant la sécrétion cutanée, mettrait enjeu l’appareil urinaire , qui est solidaire de la peau. Les indications de traitement varieront d’ailleurs, selon les complications des rétrécissements organiques. Si, par accidents, l’élément inflammatoire se sur-ajoute , on usera des antiphlogistiques et surtout des dérivatifs. Le plus souvent on a affaire à l’élément spasmodique , et alors il est urgent de combattre cet état d’éréthisme qui pourrait amener une rétention d’urines, à l'aide des grands bains tièdes , des fomentations relâchantes et narcotiques sur le périnée , des lavements avec le laudanum, des suppositoires avec un quart de grain d’extrait gommeux d’opium, etc., etc.

Traitement chirurgical. — - Les nombreux procédés chirurgicaux qu’on emploie contre les rétrécissements de l’urètre, se rapportent à trois prin-

cipales méthodes que je me propose d’étudier , d’abord sous le point de vue des moyens (instruments et procédés) et des indications remplies par ces moyens, et ensuite sous le point de vue du mode d’action de chaque méthode.

Ces trois méthodes sont : 1° la méthode par dilatation ; 2° la méthode par cautérisation; 3° la méthode par scarification.

1° Méthode par la dilatation. — Les moyens dilatants sont de deux sortes : s’ils conservent dans le rétrécissement le calibre qu’ils avaient à leur entrée, ils sont dits passifs; si, introduits, ils augmentent de volume, on les appelle a ctifs.

Les dilatants passifs sont les sondes et les bougies. Les sondes sont rigides ou molles , droites ou courbes. Introduites suivant les règles du cathétérisme ordinaire, avec une prudence et une lenteur plus grande encore, elles peuvent réussir lorsque les rétrécissements ne sont ni nombreux , ni considérables. On les renouvelle de temps en temps, soit pour empêcher qu’elles ne s’incrustent de sels urineux, soit pour les remplacer par d’autres sondes , d’un diamètre plus considérable. M. Amussat, dans le but d’épargner un nouveau cathétérisme pour introduire la nouvelle sonde , a imaginé un moyen ingénieux. Il se sert d’une sonde conductrice , droite ou courbe, dont le pavillon peut se dévisser; le mandrin, au contraire , se visse à l’entrée de la sonde , de manière à en doubler la longueur à l’extérieur. Sur le mandrin et sur la sonde qui lui fait suite, on peut glisser une sonde-canule du plus fort calibre. On retire alors la sonde conductrice, et pour changer les sondes de gomme élastique, il suffit de les réintroduire dans l’intérieur de celle qui occupe l’urètre, et d’en glisser une autre.

Si le rétrécissement fait obstacle à l’introduction des sondes et que les accidents soient imminents, deux moyens ont été conseillés. Le premier, appelé cathétérisme forcé , consiste à pénétrer de vive force dans le rétrécissement, avec une sonde ou une algalie conique, sur laquelle on appuie avec la paume de la main. Tout le précepte consiste à pousser violemment dans la direction et suivant l’axe du canal. Il y a longtemps que Chopart , Charles Bell, et généralement tous les praticiens éclairés , ont

fait justice d’une méthode aussi indigne de l'art, et qui ne compte pour bien des revers, que deux cas de réussite. Le deuxième procédé est plus sage et trouve souvent son application ; il consiste à engager une sonde métallique jusqu’au devant du rétrécissement, et à la laisser à demeure, sans chercher à vaincre l’obstacle. Le premier effet de la compression est de dégorger les tissus; le second, d’émousser la sensibilité et de résoudre le spasme, s’il y en a. Sous l’influence de cette action, plutôt vitale que mécanique, le rétrécissement s’entr’ouvre et donne passage à la sonde qu’il n’avait pas encore admise.

Il y a loin de cette méthode , à !a dilatation forcée de M. Mayor. Le chirurgien de Lausanne pose en principe, que plus un rétrécissement est étroit, plus le cathéter doit être volumineux. Aussi, il se sert de sondes dont le bec est mousse, mais dont le calibre est énorme. Il est bien vrai que, dans certains cas où le cathétérisme pratiqué avec des sondes minces avait échoué , on a réussi à pénétrer dans la vessie avec des instruments volumineux. Ce fait a été expliqué par M. Blandin, qui prétend que les cathéters d’un gros calibre effacent les plis transversaux du canal et lui donnent sa plus grande ampliation, tandis que le bec d’une petite sonde se coiffe de l’un de ces replis et est arrêtée immédiatement. Indépendamment de celte cause, il me semble que la solution du spasme et le dégorgement des tissus, dont il était question tout-à-l’heure, ont bien leur part dans ce phénomène. Constatons seulement que la méthode de M. Mayor, appliquée aux rétrécissements organiques, est moins une dilatation qu’une déchirure des parois saines ou malades de l’urètre.

Les bougies sont de deux sortes : molles (cire, matières emplastiques) ; rigides (métalliques). Elles sont cylindriques ou fusiformes. On a abandonné aujourd’hui l’usage des bougies coniques, dont le bec avait le grave inconvénient d’exposer aux fausses routes. — Les bougies emplastiques, auxquelles se rattache le nom de Daran , consistent dans une bandelette de linge enduite des deux côtés d’une substance emplaslique , et roulée dans le sens de sa longueur. Les bougies de gomme élastique diffèrent des sondes de même nature , en ce qu’elles n’ont pas de cavité intérieure; elles s’introduisent, comme les sondes , avec les mêmes précautions; seu-

lement, on peut en favoriser le passage, par de légers mouvements de vrille. Si Y on ne peut les engager dans l’orifice du rétrécissement, on doit en soutenir le bec , le relever vers la paroi supérieure du canal , en appuyant sur le point contre lequel il butte.

On peut se servir, pour l’introduction de la bougie , du conducteur de Ducamp : c’est une sonde de gomme élastique, N° 8 ou 9, de huit pouces de longueur , percée des deux bouts et portant les divisions du pied. L’orifice du rétrécissement est-il au centre? Celui du conducteur se trouve en rapport avec la lumière des parois rétrécies, et la bougie enfile nécessairement cette lumière. Si l’orifice de l’obstacle est de côté, il faut se servir d’un conducteur qui porte latéralement une tubérosité mousse, à l’une des parois de l'instrument. De cette manière, Ducamp voulait déplacer l’axe de la sonde. En effet, si l’orifice du rétrécissement était en haut, il introduisait le conducteur de façon que la tubérosité portée en bas déprimât le paroi inférieure du canal, et que l’ouverture de l’instrument fût en rapport avec l’orifice du rétrécissement. Le conducteur à saillie, tel que l’a décrit Ducamp, a été justement attaqué par M. Lallemand. Dans un Mémoire, lu à la Société de médecine et de chirurgie pratiques de Montpellier, le 4 août 1850, j’ai essayé de faire ressortir les imperfections de cet instrument , et j’ai proposé un conducteur dit latéral , qui pourrait peut-être satisfaire aux indications qu'on veut remplir.

La hougie, une fois introduite dans le rétrécissement, on la fixe par le moyen ordinaire ou par le procédé ingénieux inventé par un malade de Ducamp; dans tous les cas, on en laisse au dehors une longueur de deux pouces pour l’éventualité des érections. Cette bougie est laissée à demeure, jusqu’à ce qu’elle ne soit plus serrée par le canal; alors on la relire et on la remplace par une nouvelle plus volumineuse, afin de ne pas laisser au spasme le temps de rétrécir l’orifice.

La dilatation, ainsi que nous le verrons dans la suite, est la méthode la plus générale ; c’est elle qui présente le plus de chances de réussite. Mais tous les chirurgiens ne sont pas d’accord sur la manière dont elle doit être appliquée : les uns la veulent permanente et prolongée , les autres l’exercent d’une manière rapide et intermittente. Cette dernière est

certainement la plus avantageuse, lorsque le rétrécissement est dilatable.

Les dilatants passifs comprennent encore les bougies à ventre, préconisées par Ducamp, dans le but de ne dilater que les parois rétrécies et les injections forcées de M. Amussat, qui n’ont guère été mises en usage que par leur inventeur.

Les dilatants actifs sont peu employés, parce qu’ils sont d’une application assez difficile, et qu’ils ne procurent pas des résultats efficaces. Ce sont des bougies qui se gonflent dans le canal, comme l’ivoire dépouillée de ses sels calcaires et les boyaux de chat. Les cordes à boyau sont encore les dilatants actifs qui rendent le plus de services : MM. Lallemand et Civiale en ont usé avec avantage. Il faut avoir soin de faire disparaître les aspérités qu’elles présentent, en les râclant avec la pierre ponce; le principal reproche qu’on leur adresse, est la difficulté qu’on éprouve à les retirer, quand elles sont gonflées. Les dilatateurs à air et à eau d’Arnott et de Ducamp, instruments d’une confection délicate, oubliés depuis long-temps ; la chemise de Costalat qui n’est qu’une application impraticable à l’urètre, d’un moyen efficace dans les rétrécissements du rectum ; enfin, les dilatateurs métalliques , qui consistent dans des lames cachées dans une canule et susceptibles de s’écarter; ce sont: le dilatateur à quatre branches de M. Amussat ; — idem, à deux branches d’A. Cowper ; — idem, à trois branches, droit ou courbe, de M. Charrière ; — idem, de M. Leroi d’Ètiolles, pour la dilatation du col de la vessie.

2° Méthode par la cautérisation . — La cautérisation de l’obstacle peut être faite ; 1° d’avant en arrière ; 2° au niveau de l’obstacle, c’est-à-dire , de dedans au dehors ; 3° d’arrière en avant.

1° L’idée de la cautérisation de l’obstacle d’avant en arrière a été attribuée à tort à John Hunter. Il paraîtrait, d'après Ducamp, que l’honneur doit en revenir àWiseman; d’ailleurs, Hunter lui-même le reconnut plus tard. Quoi qu’il en soit, c’est ce chirurgien qui régularisa la cautérisation d’avant en arrière. Il se servait d’une canule en argent qu’il conduisait jusque sur l’obstacle; il introduisait un porte-nitrate dans cette canule, mettait le caustique en rapport avec le rétrécissement , et l’y maintenait quelques instants. Plus tard, John Hunter substitua à cet instrument la

bougie armée, qui n’est autre chose qu’une bougie ordinaire , garnie à son extrémité antérieure d’un fragment de nitrate d’argent. Cette bougie armée, préconisée par Év. Home, est encore très-usitée en Angleterre. On s’en sert de la manière suivante : La profondeur du rétrécissement constatée par la bougie graduée , on introduit la bougie armée jusqu’à l’obstacle , sur lequel on l'appuie. Le lendemain , les urines entraînent l’escarrhe, sous la forme d’une pellicule blanchâtre, et on laisse une grossebougie en place quelques minutes et pendant quelques jours. Cette méthode a été employée quelquefois par Delpech , et MM. Estor et Lallemand, dans le cas où le rétrécissement n’était accessible à aucun instrument. Hors ces cas , qui exigent une grande prudence , la bougie armée doit être rejetée, parce qu’elle cautérise les parties saines , parce que le nitrate d’argent dissous gagne la paroi inférieure qu’il détruit, et enfin, parce qu’un fragment du caustique peut se rompre dans le canal, et occasionner par son séjour les accidents les plus graves.

2° De dedans en dehors, au niveau de l'obstacle. Porter le nitrate d’argent dans l’intérieur même du rétrécissement, en évitant qu’il ne touche les parties saines, tel est le but de ce procédé. A cette fin, Ducamp a imaginé son porte-caustique: — Au bout d’une canule de gomme élastique N°8 ou 9, est une douille de platine du même diamètre. Par cette douille peut entrer et sortir un cylindre de platine qui a moins d’une ligne, et est creusé d’une cuvette dans laquelle on fait fondre du nitrate d’argent. Ce cylindre est porté sur une bougie de gomme élastique , qui lui sert de mandrin. L’instrument huilé et le porte-caustique retiré en dedans, on introduit la canule jusqu’au rétrécissement, dont on connaît le siège et l’orifice ; on pousse le mandrin , et le nitrate d’argent se trouve en contact avec les parois de l’obstacle. On peut faire agir le cylindre dans tous les sens, en tournant la canule entre les doigts , et cautériser ainsi tous les points rétrécis ; puis on retire le porte-caustique dans l’intérieur de la canule, et cette dernière hors du canal; On doit faire autant d’applications de caustique, qu’il est nécessaire pour permettre le passage d’une bougie N° 6 à travers le rétrécissement. Ce résultat obtenu, on cesse de cautériser et l’on continue le traitement par la dilatation , avec les bougies à ventre.

Lorsque l’obstacle siégeait à la courbure de l’urètre , Ducamp se servait d’un porte-caustique légèrement recourbé, dans lequel le mandrin pouvait tourner , sans qu’il fût besoin de mouvoir la canule.

Dans son ouvrage publié en 1825 , M. le professeur Lallemand reproche à la méthode de Ducamp, de combiner la dilatation à la cautérisation qui seule suffit à la guérison , et de ne pouvoir cautériser qu’un seul obstacle à la fois, dans le cas de rétrécissements multiples. Il repoussa donc le secours de la dilatation, et se servit d’une sonde porte-caustique droite ou courbe , ainsi composée : 1° d’un tube de platine ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d’argent; 2° d’un mandrin de même métal, portant le caustique à l’une de ses extrémités, plus long que la sonde de 7 lignes, et bouchant l’ouverture inférieure de cette sonde à l’aide d’un renflement olivaire ; 3° d’un écrou vissé, à l’autre extrémité du mandrin , pour l’empêcher de sortir, débordant la sonde d’une ligne ou deux, pour faciliter la préhension du mandrin, pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde , pour limiter à volonté l’étendue de la cautérisation ; 4° enfin , d’un curseur armé d'une vis de pression, destiné à indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument.

M. Heurleloup , pour être plus sûr de cautériser les parois du rétrécissement , conduit son porte-caustique sur son stylet boutonné , préalablement introduit dans l’obstacle. M. Amussat reproche aux instruments de Ducamp et de M. Lallemand, de ne plus cautériser, dès que les cautérisations antérieures ont frayé une route assez large à la cuvette , et il accuse la cautérisation en général de produire des inflammations , des nodosités, la rétention d’urine, la destruction possible des parties saines, les fausses routes, etc. Néanmoins, il a imaginé à son tour deux portecaustiques, un droit et un courbe, pour agir d’arrière en avant.

3° D’arrière en avant. Les porte-caustiques de M. Amussat sont fondés sur le même mécanisme que l’explorateur du même auteur. Dès que la lentille a accroché la bride, on tire la canule et l'on met le caustique en rapport avec l’obstacle, de manière à l’attaquer d’arrière en avant. Tels sont les principaux porte-caustiques. M. Leroy d’Étiolles et d’autres chirurgiens en ont fait construire aussi pour arriver au même résultat , mais ils sont peu en usage.

Tous ces instruments , quels qu’ils soient, sont difficiles à manier. Pour peu que les obstacles soient anciens et considérables, on ne sait pas de quelle manière on cautérise ; mais des trois procédés, le plus dangereux est, sans contredit, la cautérisation d’avant en arrière, parce qu’il est le plus aveugle. Entre les deux autres, il faut choisir la cautérisation du dedans au dehors par les instruments de Ducamp et de M. Lallemand, comme la plus facile.

3° Mélhodepar la scarification. — Tous les instruments destinés à pratiquer la scarification, qu’il ne faut pas confondre avec l’incision et l’opération de la boutonnière, sont fondés sur le même principe, à savoir de cacher une ou plusieurs lames tranchantes dans une canule, et de ne les dégager que sur le point et au moment de l’action. Déjà, dans le XVIIIe siècle, Ledran avait proposé de dilater le canal rétréci, au moyen d’un séton qui passait par le méat urinaire et par une incision faite au périnée. Cette pratique a été justement condamnée.

D’après Sœmmering , c’est Doner qui, le premier, a scarifié l’urètre au moyen d’une lancette conduite dans une sonde. M. Despinay s’est servi d’un bistouri droit , renfermé dans une gaine. M. Ashmead a fait usage d’un bistouri caché, analogue à celui de Frère Côme. La lame de l’instrument est boutonnée ; dès qu’elle a franchi l’obstacle, la partie tranchante se trouve en rapport avec les parois coarctées ; on la fait saillir et elle divise la muqueuse. Mais c’est surtout M. Amussat qui s’est montré partisan de la scarification ; il a imaginé trois scarificateurs. Le premier, dit urétrotome , est une canule garnie à son extrémité antérieure de huit crêtes tranchantes: on passe un mandrin dans le rétrécissement ; sur ce mandrin on conduit la canule, et arrivé au niveau de l’obstacle, on presse d’avant en arrière sur la canule d’argent, jusqu’à ce que les parois rétrécies soient franchies. Cet instrument agit donc en aveugle et peut blesser les parties saines. Aussi M. Amussat l’a-t-il abandonné, pour se servir du second scarificateur Celui-ci est construit sur le modèle de sa sonde exploratrice et de son porte-caustique à lentille. Seulement l’extrémité antérieure de la canule qui, pendant l’introduction, est garnie* par la lentille, est tranchante. Dès que l’instrument a franchi l’obstacle, on fait décrire un mouvement de rotation au mandrin, lequel fait saillirla lentille par côté;

on retire la canule d’arrière en avant ; la lentille accroche le rétrécissement par sa partie postérieure, et en poussant d’avant en arrière la canule tranchante à la rencontre de la lentille, on divise le rétrécissement qui est compris entre la lentille et la canule. Cet instrument paraît surtout applicable aux brides et aux valvules, et a donné de bons résultats à son inventeur; mais il ne me semble pas utile dans les rétrécissements par gonflement chronique de la muqueuse avec ou sans induration des tissus sousjacents.

Dans le troisième scarificateur, le mandrin porte à son extrémité antérieure , une demi-lentille d’un côté et de l’autre une petite lame tranchante, reçue dans une entaille de la canule. L’instrument introduit, on fait saillir la lentille qui indique la position de la bride. On fait décrire un demi-cercle au mandrin, qui alors présente sa lame tranchante, et il suffit de pousser, pour inciser la paroi rétrécie. Depuis l’apparition du premier scarificateur de M. Amussat, d’autres instruments ont été construits dans le même but. M. Leroy d’Etiolles en a imaginé trois, et de plus son eccopeur , espèce de gouttière à bords tranchants , destinée à inciser par un mouvement de rotation sur son axe. M. Dupierrys s’est servi d’une lancette qui agit en demi-cercle. MM. Ricord , Reybard de Lyon , Civiale et d’autres ont produit des instruments basés sur le même principe.

Quel que soit le nombre ou la variété de ces instruments , la scarification dont M. Amussat a voulu faire une méthode générale, est, au contraire , la méthode la plus exceptionnelle , et ne peut être mise raisonnablement en usage , que dans le cas de rétrécissements calleux, durs, inattaquables par la dilatation et la cautérisation , et siégeant au devant du scrotum, afin de ne pas exposer le malade aux infiltrations urineuses.

Mode d'action de chaque traitement. — Medicus naturœ minister, non imperator , a dit Hippocrate. Or , l’homme de l’art ne peut aider la nature, qu’à la condition de connaître parfaitement ses actes médicateurs et d’en favoriser l’évolution. Il m’a semblé que la principale cause de crédit et de défaveur dont chaque méthode a été alternativement l’objet, a été , soit l’oubli déplorable des grandes lois qui régissent l’organisme,

soit l’imitation partielle de l’un des procédés médicateurs qu’emploie la providence intérieure, abstraction faite des phénomènes qui sont liés à ces moyens curateurs, comme cause ou comme conséquence. Je me propose donc d’étudier le mode d’action de chaque méthode , dans le but de le comparer aux modes dont se sert la nature , et de tirer de cette comparaison un critérium qui puisse guider dans le choix d’une méthode générale.

La dilatation s’appuie sur ce principe qui est d’une application constante en chirurgie : La compression favorise la résolution . Il serait peutêtre curieux de rechercher si la notion de ce principe a été le résultat de l’empirisme , ou s’il a été déduit légitimement de l’observation des faits, dans lesquels certaines tumeurs, les anévrysmes, par exemple, provoquent , par compression, l’atrophie des tissus circonvoisins. Je me borne à constater que la nature enseignait déjà ce mode de résolution , que John Hunter appela absorption progressive. Par le séjour de la sonde dans l’urètre , la dilatation agit de deux manières. M. Kaula l’élève particulier de M. Lallemand , me paraît avoir exposé d’une manière trèsjuste le mécanisme des sondes : « La sonde introduite dans le canal dit-il , agit de deux manières : mécaniquement , comme corps étranger qui distend les parties rétrécies, les empêche de revenir sur elles-mêmes et favorise leur aplatissement ; vitalcment , comme cause d’excitation plus ou moins vive, propre à activer l’absorption. On peut avoir une idée de cette double action, par l’effet que produit, d’une part, la compression sur les membres infiltrés, sur les tissus empâtés , sur les tumeurs indolentes, et d'autre part , l’application des vésicatoires, des stimulants de toute espèce sur les engorgements chroniques dont la résolution s’est arrêtée, faute d’activité dans les absorbants. Sous cette double influence, l’obstacle s’affaisse , les matériaux déposés dans son épaisseur sont repris avec activité, et le canal recouvre sa capacité normale. » Mais le mode d’action des instruments compresseurs doit varier , suivant que la dilatation est permanente et prolongée , ou bien qu'elle est rapide et intermittente. Or, je crois que les effets , si bien décrits par M. Kaula , appartiennent de droit à la dilatation qui se fait rapidement et par inter-

mission; mais, comme les deux conditions nécessaires à la dilatation prolongée et permanente sont le séjour continu des sondes dans l’urètre et la durée toujours longue du traitement, il me parait difficile de maintenir la compression dans les limites de son action curatrice.

En effet, un principe aussi vrai, aussi incontesté en chirurgie que celui sur lequel s’appuie la méthode par dilatation , est celui-ci : « Un corps étranger ne peut séjourner un certain temps dans nos organes, sans y déterminer une inflammation qui, le plus souvent, affecte le mode ulcératif. Or, la présence continue des sondes dans l’urètre irrite ce canal, l’entretient dans un état constant de fluxion, dont les écoulements sont le résultat, et conséquemment favorise le développement des nouveaux noyaux d’engorgement dans les tissus muqueux et sous-jacents. Bien plus, il peut arriver que la nature agisse dans ce cas, comme on l’observe dans une foule d’opérations chirurgicales : la division de l’éperon de l’anus contre nature, lâ rupture des tuniques artérielles par le fil constricteur, l’ablation des végétations, des polypes, des nœvi-materni, etc., par la ligature, et pour citer un exemple plus lié à notre sujet, l’ulcération des parois vésicales par le bec de la sonde à demeure , ainsi que l’a observé plusieurs fois Dupuytren. Il peut donc arriver que la muqueuse, qui est la plus comprimée, soit en proie à l’absorption ulcérative. Or, au travail d’ulcération succédera bientôt celui de réparation, c’est-à-dire, la cicatrisation. Je constate donc que la dilatation permanente et prolongée peut, dans quelques cas, être suivie de la formation d’une cicatrice.

Deux idées bien différentes ont dominé les partisans de la cautérisation. Détruire de prétendues carnosités, soit avec la potasse caustique (Whately), soit avec le nitrate d’argent (Ev. Home);

Ou bien modifier la muqueuse urétrale , y déterminer une métasyncrise, transformer une inflammation chronique en une inflammation aiguë, et confier à l’absorption intersticielle le soin de résoudre l’engorgement. (Ducamp, M. Lallemand et l’école moderne.)

S'il a jamais été regrettable que les idées mécaniques ou chimiques servissent de base dans le trailement d’une maladie, c’est surtout dans Jes méthodes employées contre les rétrécissements organiques de l’urètre.

Ducamp disait des iatro-mécaniciens : « Pour eux, le traitement des rétrécissements consiste à mettre une cheville dans un trou; » et M. Civiale a exprimé la même idée, lorsque, à propos de la dilatation, il a écrit dans son Traité des maladies des voies génito-urinaires : « II ne me paraît pas qu’on ait saisi le véritable mécanisme de l’action des sondes, quand on a dit qu’elles agissaient dans l’urètre, à la manière d’un coin.» En effet, assimiler un canal aussi important que le canal de l’urètre, doublement utile à la conservation de l’espèce et à la conservation de l’individu, à un conduit inerte, alors que la moindre lésion, le passage d’une sonde, par exemple , provoque des réactions excessives delà part de l’économie tout entière : en dilater les parois violemment, brutalement, comme prescrit M. Mayor, quand il traite les rétrécissements les plus étroits par les sondes les plus volumineuses ; y porter le caustique 10, 20 , 1258 fois, comme Évérard Home l’a pratiqué en Angleterre; en un mot, comprimer, brûler, inciser l’obstacle dans le but immédiat d’élargir le canal tout d’un coup, c’est l’application irrationnelle des moyens que l'on emploie, en mécanique, pour agrandir un conduit inerte, mais ce n’est pas de la chirurgie.

Si l’élasticité, la dilatabilité sont des propriétés inhérentes à nos tissus, morts ou vivants, il ne faut pas oublier que, pendant la vie, nos organes sont régis par d’autres lois (loi de contractilité , loi de sympathie, etc.), dont l’étude fait la gloire de cette Ecole. En fin de compte , les destructeurs proprement dits des rétrécissements aboutissent à produire des escarres, des cicatrices fibreuses et inodulaires, donnant lieu à des coarctations plus dures et plus actives que celles qu’on voulait comprimer.

Les partisans de la cautérisation modificatrice partent d’un principe parfaitement établi, la substitution possible d’une inflammation aiguë à une inflammation chronique. Ils veulent agir sur la muqueuse urétrale en changeant son mode de vitalité , comme on le pratique sur la muqueuse palpébrale dans les ophthalmies spécifiques et sur les fongosités de mauvaise nature. Mais la question est de savoir moins ce qu’ils veulent, que ce qu’ils peuvent. J’ai lu avec attention les observations nombreuses consignées dans les ouvrages de Ducamp et de M. le professeur Lallemand, li

m’a toujours paru que leur pratique est eu désaccord avec les effets qu’ils se proposent d’obtenir. Ils demandent une modification vitale, et ils aboutissent à une escarre. Ils poursuivent la destruction de l’obstacle , non par l’entremise des actes médicateurs , mais par la mortification de la partie obturante. Dans toutes ces observations , on note rigoureusement le volume de l’escarre ; on se réjouit de ce que, la chute opérée, le porteempreinte constate un élargissement égal au volume de la partie désorganisée ; enfin , on se félicite de ce qu’il ne reste plus que telle ou telle partie à détruire. Il y a plus ; qu’un accident arrive pendant l’opération , la rupture du nitrate d’argent, par exemple , iis n’hésitent pas à pousser le fragment quelquefois volumineux contre l’obstacle , et à l’y maintenir jusqu’à sa parfaite dissolution. Cette pratique a été mise plusieurs fois en usage par John Hunter et Évérard Home, et imitée une fois par M. Lallemand (Observ. 7e). Et , chose remarquable , c’est Hunter « dont la gloire éternelle, comme dit M. le professeur Estor, dans son Discours de clôture (1849-50) , sera d'avoir fondé la connaissance des maladies externes sur celles des lois de l’organisme; » c’est John Hunter lui-même qui a le plus accrédité la méthode des cautérisations destructives de l’urètre! Il est vrai qu’à cette époque, la science ne possédait pas les beaux travaux de Delpech sur le tissu inodulaire.

Utile dans son principe, la cautérisation, appliquée aux rétrécissements, me paraît avoir été pratiquée d’une manière défectueuse. Il faudrait s’efforcer non d’obtenir une escarre , mais, au contraire, de n’en pas produire : ce serait là l’indication. On n’a pas compris les résultats efficaces que donne d’abord la cautérisation. Il est fréquent de voir que , quelques jours après, quelquefois le lendemain, après une première application du caustique, le malade urine mieux , et que le jet a gagné en volume et en force de projection. Peut-on, raisonnablement faire honneur de cette amélioration à la chute de l’escarre , relativement si minime? Non ; le rétrécissement s’est élargi , le porte-empreinte et les symptômes le prouvent. Pourquoi ? Parce que l’élimination de l’escarre a exigé tout autour d’elle un travail de ramollissement qui précède toujours la séparation entre le mort et le vif. Or, c’est ce ramollissement , qui a transformé les matériaux de l’induration et

les a rendus propres à la résolution. La connaissance de cette grande loi légitime la différence de pronostic que les praticiens portent sur les rétrécissements secs et les rétrécissements humides. Dans les premiers , les tissus sont durs, moins vivants , d’une résolution difficile; dans les rétrécissements humides , il est permis d’espérer beaucoup , parce que les tissus ramollis se prêtent mieux à l’absorption de l’induration.

Quoi qu’il en soit , l’argument le plus solide que l’on puisse faire contre la cautérisation, c’est que la nature consent bien à éliminer du canal les parties mortifiées, mais qu’elle veut aussi réparer la solution de continuité et qu’elle travaille à cicatriser la plaie. Cet argument est très-soutenable, et je constate que la cautérisation, telle qu’elle a été pratiquée , aboutit le plus souvent à la formation d’un tissu cicatriciel.

L’idée-mère de la scarification est de provoquer l’élargissement du canal, au moyen de l’incision simple ou multiple de ses parois. En faisant mouler la cicatrice qui doit s'interposer entre les lèvres de chaque petite plaie sur une grosse sonde, on espère obtenir un calibre plus considérable. L’idée est ingénieuse , et celte méthode est tout au moins plus expéditive que la dilatation et la cautérisation. Mais, quoique préconisée par un homme des plus experts, M. Amussat , la scarification n’a pu prévaloir comme méthode générale.

Un partisan de l’urétrotomie , M. Reybard , de Lyon, a reproché à M. Amussat l’insuffisance des scarifications qui n’intéressent que la muqueuse. Se fondant sur l’étroite union qui existe entre cette muqueuse et la tunique fibreuse extérieure , au moyen du tissu sous-muqueux , il a fait une comparaison dont la justesse excuse la trivialité. Pour lui , la disposition des trois plans de l’urètre est semblable à celle d’une manche d’habit doublée , piquée et ouatée, formée par conséquent d’une enveloppe extérieure qui est le drap, et d’une enveloppe intérieure qui est la doublure. Entre ces deux enveloppes , la ouate est interposée , fortement adhérente à l’une et à l’autre. Eh bien! la manche de drap , c’est la tunique fibreuse ; la doublure , la membrane muqueuse ; la ouate , le tissu sous-muqueux. Que , si l’on veut agrandir la manche , des incisions faites à la doublure ne donneront jamais qu’un élargissement insignifiant. M. Reybard en conclut

qu’il faut intéresser le tissu sous-muqueux , et même, dans certain cas , ne pas respecter la tunique fibreuse. Il me semble que ce dernier conseil est fort imprudent, et que des infiltrations d’urine doivent être le résultat le plus fréquent d’un semblable procédé.

Les scarifications et incisions du canal de l’urètre ont pour effet d’élargir subitement le rétrécissement, et de dégorger les tissus par l’hémorrhagie qu’elles provoquent. Plus tard , un épanchement de lymphe plastique se fait entre les lèvres des petites plaies, et la cicatrice s'opère sur une sonde volumineuse.

Le point capital que j’ai voulu établir en étudiant le mode d’action des trois grandes méthodes, c’est leur tendance , malheureusement trop commune , à donner naissance à des tissus inoduîaires. Il y a peut-être, dans la production de ce fait, la raison suffisante des fréquentes récidives qui découragent le malade et le chirurgien. Aussi a-t-on cherché de bonne heure à se mettre à l’abri de ces conséquences fâcheuses , et c’est un professeur de cette École , M. Lallemand , qui a contribué le plus à propager la méthode par la dilatation rapide et intermittente. Après avoir combattu avec tant d’éclat dans le camp de la cautérisation en 1825, il abandonna cette méthode plus tard , reconnut , avec une honorable franchise , les accidents qui lui sont propres, et permit àM. Kaula, son élève particulier, de publier sous ses auspices, en 1845, un recueil de clinique, dans lequel on voit la cautérisation restreinte à un petit nombre de cas.

Occupons-nous donc de la dilatation rapide et intermittente , et recherchons les bases sur lesquelles cette méthode est fondée. Le professeur Delpech avait dit dans son Traité des maladies réputées chirurgicales, que la nature n’a jamais guéri les coarctations du canal de l’urètre. On pourrait ajouter que, lors même que la force intérieure se serait livrée à cet acte curateur, ce qui d’ailleurs est très-concevable, il nous serait toujours fort difficile de le constater. Il faut donc avoir recours aux lumières de l’analogie.

Nul doute que les gonflements chroniques de la muqueuse, avec ou sans induration du tissu cellulaire sous-jacent, ne pussent quelquefois disparaître d’eux-mêmes par les seules ressources de la nature, si ces rétré-

cîssements étaient placés dans des conditions qui en favorisassent la résolution. Mais les rapports normaux qui doivent exister entre les contractions de la vessie et la capacité du canal étant rompus , le jet des urines vient heurter contre la partie postérieure de l’obstacle qu’il dilate. Les dernières gouttes d’urine qui séjournent dans cette vessie supplémentaire, irritent une muqueuse qui, de sa nature, n’est pas destinée à supporter le contact continuel de ce liquide. L’inflammation s’étend en largeur et en profondeur. Ces excitations répétées, que le malade traduit au médecin par la sensation de picotements, augmentent l’épaisseur des tissus sous-jacents, en même temps qu’elles amènent fréquemment l’amincissement de la muqueuse de la poche et son inflammation ulcérative, de sorte que le rétrécissement trouve, en lui-même, la raison de son incurabilité spontanée.

De l’analyse de ces effets, on peut, je crois , tirer les deux indications majeures du traitement : 1° soustraire le rétrécissement au contact de l’urine ; 2° déterminer dans ces tissus un mouvement de résolution, sans cicatrice. On satisfait à la première indication par l’usage des sondes, qui, pendant la durée de chaque séance du traitement, donnent issue aux urines, en même temps qu’elles exercent une compression, de plus en plus forte, sur les parois de l’obstacle. La seconde indication est la principale. Elle est fondée sur l’imitation des procédés curateurs employés par la nature, et l’on sait l’excellence de ce précepte : Quo naturavergit, eo du cendurn. John Hunter et son disciple Thompson ont mis en lumière l’admirable procédé par lequel la nature élimine d’un tissu quelconque , les matériaux morbides, sans avoir recours à l’ulcération. Ce procédé, qu’ils ont appelé absorption interstitielle , consiste à soustraire quelques parties du corps dans les interstices d’un organe , lequel n’en continue pas moins à former un tout parfait. « L’absorption intersticielle, dit Thompson ( Traité médico-chirurgical de V inflammation ) , n’apporte aucun changement à la forme de la partie qu’elle envahit ; elle n’y produit aucune soustraction à la surface , aucune solution de continuité ; enfln, elle n'y manifeste rien qui ressemble à une plaie, à un abcès, à un ulcère. Elle n’est ni accompagnée, ni suivie d’adhérences ou de suppuration. Quelquefois, elle semble déterminée uniquement par la compression et la distension. » ^

Ainsi compris, les phénomènes de l’absorption intersticielle appliqués au traitement des rétrécissements organiques de l’urètre en général, s’expliquent d’eux-mêmes. « Comme toutes les autres forces de l'organisme, dit John Hunter, l’absorption provient d’un stimulus ou d’une irritation. » Or, ce stimulus, cette irritation, sous l’influence de laquelle une inflammation salutaire doit s’établir, et les matériaux désagrégés de l’induration ou de l’inflammation chronique être repris et entraînés dans le mouvement circulatoire ; cette irritation doit être favorisée par la présence ménagée de la sonde et la compression graduellement plus forte qu’elle exerce. L’introduction d’une bougie fine d’abord , laissée à demeure pendant deux ou trois heures, remplacée par des sondes successivement plus volumineuses, jusqu’à tolérance des N°s 10, 11 et 12 ; l’interruption du traitement, dès que quelques phénomènes consécutifs au séjour des sondes dans l’urètre se manifestent ; la reprise du même traitement, pendant un jour ou deux, dès que le jet des urines diminue : telle est la méthode qui me semble devoir être la plus générale, parce qu'elle est basée sur la connaissance exacte des effets qu’elle procure, et sur l’imitation complète des procédés de la nature.

Cette dilatation est rapide, parce qu’en général la sonde n’est bientôt plus étreinte par le rétrécissement. Dès qu'elle joue, il faut la remplacer par une nouvelle sonde plus volumineuse , sous peine de perdre le fruit de celte première compression. Cette dilatation doit être intermittente, afin d’éviter, autant que possible, les accidents formidables qui peuvent se développer dans tout le système génito-urinaire , à la suite de la dilatation permanente et prolongée. Pratiquée de cette manière, la dilatation rapide et intermittente me paraît remplir les indications énoncées plus haut. La compression qu’elle exerce, est capable de susciter dans les parois du rétrécissement un mouvement de résolution , tandis que la suspension dn traitement en contient les effets dans des bornes salutaires. C’est dans de pareils cas , que ces mémorables paroles de John Hunter se confirment : a L’absorption est la chirurgie de la nature. »