ET SUR LE SQUELETTE TARSIEN

1 cas (obs. 163), que nous donnons pour mémoire.

OBSERVATION CLXIIT

P.... Alphonse, caporal, 15° Bataillon de chasseurs. Blessé le 11 mai 1916, à Cernay, au pied gauche par E. O.

Ablation de l’astragale, d’une partie du calcanéum et des deux malléoles.

Examiné le 18 avril 1917. Raccourcissement de la jambe 4 cm. Ankylose tibio-tarsienne complète avec légère déviation du pied en dedans.

Marche avec une canne, douleurs après quelques kilomètres.

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Les causes des mauvaises suites de l’astragalectomie

Ainsi donc, si nous envisageons rétrospectivement les résultats définitifs de l’astragalectomie pour plaies par projectiles de guerre, cet examen est loin d’être favorable. Ces résultats paraissent inférieurs à ceux que donne la pratique civile dans les cas d’inflammation articulaire, de carie, de fractures fermées et luxations de l’astragale. Il semblerait, au contraire, qu'ils dussent être meilleurs chez des blessés jeunes, sains et robustes, dans la fleur de l’âge, que chez des : individus fréquemment atteints d'affection dyscrasiques et dont les forces se sont altérées par de longues souffrances et suppurations.

Pourquoi ces mauvaises suites ? Diverses causes interviennent qui agissent en commun, mais que nous séparerons pour la facilité de l'exposition.

1) Nous trouvons, tout d’abord, l’action même des projectiles de la guerre actuelle, balles plus ou moins humanitaires, éclats d’obus, de torpille, de orenade, etc., de formes variables et volume souvent considérable. Ces projectiles projetés avec une violence inouïe, coupent, broient, détruisent tout sur

leur passage. Tous les chirurgiens à qui ont été conliés des blessés récemment atteints se souviennent de cet épluchage des plaies auquel ils sont obligés de se livrer avant tout pansement.

La zône de tissu mortifié est souvent très étendue el aux excisions du chirurgien pendant l'opération se joignent de grosses pertes de substance. Les lésions des parties molles périarticulaires et en particulier des muscles voisins ont une influence néfaste sur la guérison. Enfin, outre ces atteintes des tissus traversés, il se produit un ébranlement profond des tissus éloignés du point d'action de l'agent vulnérant. Cette constatation avait déjà été faite, en 1871, par Muron (1) élève d’Ollier.

2) La conséquence première de ces grosses destructions ou de ces attritions est une moindre résistance à la virulence des germes introduits dans la plaie par le projectile, et l'infection suivra inévitablement. L’astragalectomie fut pratiquée quelquefois, quelques heures seulement après la blessure, avant toute manifestation clinique de l'infection. E. Quenu (2) en cite quelques cas dans son Traité des plaies du pied et du cou-de-pied. Même alors l'intervention énergique autant que précoce n’empêche pas toujours l'infection de faire son apparition. Ce sont des suppurations interminables. L’in-

G@) Murox. — Physiologie pathologique de l’ébranlement des tissus par les projectiles de guerre. Paris 1871 (Gaz. méd. de la Soc. de Biologie).

(2) E. Quenu. — Plaies du pied et du cou-de-pied par projectiles de guerre (Lib. Félix Alcan 1918).

tensité de la souillure est considérable dans les plaies du pied. Les articulations du pied sont serrées el difficiles à drainer, la structure spongieuse des os du larse est éminemment favorable au développement des germes. L'infection se développe de proche en proche, tissus, puis synoviales tendineuses et arliculaires sont successivement atteintes. Les muscles S'atrophient ou se sclérosent. La désinfection est lente et troublée par de nouvelles poussées et le travail inflammaloire se poursuit souvent après la cicatrisation. C’est une des causes principales de ces cas malheureux que nous avons vus, où des opérés bien cicatrisés, viennent réclamer une nouvelle intervention, soit parce qu'ils souffrent, soit parce que leur pied présente des troubles trophiques, ou des déformations qui vont en’s’accentuant et qui ne peuvent être appareillés.

« La persistance microbienne à virulence réduite ne nous explique pas seulement le retour des poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës, mais aussi le travail d’inflammation chronique qui communique aux tissus conjonctifs normaux des propriétés nouvelles dont la transformation fibreuse avec son corollaire de rétractilité est la plus importante. C’est ainsi que naissent les rétractions tardives, les myosites scléreuses, les œdèmes durs persistants ; c’est de ce processus latent qu'émanent les hyperostoses, les tubérosités exostosiques, les formes diverses d’ostéites, les unes productrices, les autres raréfiantes el décalcifiantes » (Quenu) (1).

(1) QuEenu. — Loc. cit.

Il est à remarquer et nous y reviendrons dans la discussion des résultats que cette infection a d’autant plus de prise sur le pied, si l’on peut s'exprimer ainsi, que les articulations et en particulier la tibiolarsienne sont moins bien immobilisées. Ce sont les néarthroses serni-mobiles et les subankyloses qui fournissent le plus de troubles secondaires, déformations ou troubles sensitifs, probablement parce que la mobilité produit des congestions favorables à de nouvelles poussées inflammatoires.

3) Nous arrivons à la troisième cause des mauvais résultats, c’est la longueur et la difficulté du traitement.

Le chirurgien allemand Gürlt (1) étudiant en 1874, les résections pendänt les guerres précédentes 1851, 1864, 1870-71, disait déjà que l'opérateur doit tenir compte «des conditions extérieures défavorables, inhérentes aux grandes guerres, tenant au nombre des blessés, à leur entretien, à leur traitement, à leurs évacuations et à leurs transports difficiles sur les champs de bataille et au point de vue des résultats obtenus, qu'elles doivent être comparées à l'ordonnance parfaite de la pratique hospitalière civile. La dissémination forcée des blessés par exemple, leur séjour dans les ambulances privées sont encore des causes de résultats défectueux. En raison de l’inexpérience des opérateurs, des fautes peuvent être commises dans le manuel opératoire et le traitement consécutif, tandis que au temps. de

(1) Gurir. — Gelenk Resectionen nach Schussverletzungen.

TRE paix toutes les interventions sont faites par des chirurgiens expérimentés ».

Ces constatations s'appliquent également, à la résection astragalienne pendant la guerre de 1914-1919. Cette intervention entraîne un traitement d'au moins une année. La cicatrisation se fait rarement avant une dizaine de mois. Le blessé vu après l'opération donne toujours bonne impression au chirurgien. Parcourons les observations publiées un peu partout sur Jes astragalectomies primitives ou secondaires, demandez à l'opérateur : il vous parlera toujours de très bons résultats. Mais il n’a pas pu suivre son ou ses malades ultérieurement. Celui-ci opéré dans une ambulance passe dans un hôpital de la zône des arimées, puis de l’intérieur, est envoyé dans un centre de rééducation avant d'être présenté au conseil de réforme et appareillé. Le traitement consécutif varie avec les chirurgiens, les facilités, le personnel dont il dispose et l'encombrement. Une quelconque de nos observations prise au hasard peut fixer cettésidee.