CHAPITRE HI

Prophylaxie et traitement des mauvais résultats de l’astragalectomie

Prophylaxie. — La complexité des lésions dües aux projectiles des guerres actuelles, l'infection profonde, les difficultés du traitement düûes aux transports difficiles, à l'encombrement, à l'insuffisance de personnel, etc., sont indépendants du chirurgien el celui-ci ne peut qu'adapter son traitement aux circonstances.

Les lésions des tissus, muscles, tendons, ligaments, os, sont toujours considérables. Il est bien rare qu'un éclat ou une balle lèse uniquement l’astragale ou l'articulation libio-tarsienne. Le plateau tibial et les malléoles sont souvent atteints ; on n’interviendra pas sur eux mais ils joueront un rôle important dans l’évolution de la néarthrose. En outre, l'infection est toujours profonde.

Les soins post-opératoires seront difficiles à assurer dans la suite.

L'astragalectomie faite dans ces conditions n’aura pas les mêmes résultats que celle du temps de paix. Une néarthrose solide et ayant une mobilité normale

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sera exceplionnelle. Il résultera de cette intervention une articulation semi-mobile subankylosée où une’ ankylose complète. |

Il est prudent de rechercher l’ankylosé, ce n’est pas le résultat le meilleur après l’ablation de lastragale, comme on le savait depuis longtemps, mais cest le meilleur lorsqu'on à pas grand espoir d’arriver à la reconstitution parfaite de la nouvelle articulation tibio-tarsienne.

Si l’ankylose est cherchée de parti pris par le chirurgien, celui-ci évitera les déformations, les déviations qui peuvent l'accompagner quand elle s’établit spontanément. Il évitera par la même occasion les tibio-tarsienes semi-mobiles et subankylosées et leurs mauvaises suites si fréquentes. IT obtiendra un résultat moins bon qu'une néarthrose mobile et solide, dans les conditions actuelles, impossible, mais cependant satisfaisant, car, comme nous l’avons vu, un pied dont l'articulation tibio-tarsienne est ankylosée, mauvais résultat anatomique n’est pas un mauvais résultat fonctonnel.

On peut objecter que l’on n'obtient pas l’ankylose comme on veut. Sans parler de quelques détails techniques, telles que l’abrasion des cartilages, le rapprochement soigné des extrémités articulaires, la suture de ces extrémités entre elles, le point essentiel est de ne pas mobiliser trop lôt, et trop activement la néarthrose, en somme de ne pas craindre l’ankvlose.

Traitement des mauvais résultats. — Les mauvais résultats de l’astragalectomie pour plaies de guerre

PE sont des pieds déformés ou en mauvaises positions et des pieds présentant des troubles sensitifs, trophiques ou circulatoires.

- Dans les cas de déformations le chirurgien sera appelé à intervenir parce que l'appareillage n'est qu'un pis aller ou est impossible. I] ne devra le faire que lorsqu'il sera sûr d'agir sur un pied où le réveil de l'infection ne sera plus à craindre. Les divers traitements : compresses chaudes, douches d'air chaud, repos, électricité, héliothérapie, ou radiothérapie, etc., devront être appliqués jusqu'à ce qu'elle ait disparu.

L'intervention consistera en une opération orthopédique qui devra être adaptée aux déformations. Les articulations sont enraidies, les muscles rétractés et sclérosés. Les sections des parties molles ne suffisent pas pour obtenir la correction complète, il faudra y ajauter une résection osseuse. Le chirurgien « sculptera » pour redonner au pied sa statique normale.

Dans 90 % des cas, les déformations qui succèdent à l’astragalectomie consistent en un équinisme avec enroulement du pied plus ou moins accentué. Quenu a préconisé une opération dans cette forme de déviation.

OBSERVATION CLXV (empruntée à M. Quenu) (1)

Mary, âgé de trente-et-un ans, fut atteint le 25 septembre 1915, de plaies par éclats de grenade intéressant les deux articulations tibio-tarsiennes.

(1) Quéxu. — Bull. Soc. de Chirurgie, n° 95, 1916.

Le 10 oslobre une astragalectomie double fut pratiquée à Châlons. |

Le blessé entre au Val-de-Grâce, le 19 février 1916, avec une déformation équine de chaque pied.

Pied gauche : cicatrices profondes et adhérentes au niveau des deux malléoles, provenant des blessures. Cicatrices de 4 à 5 cm. dans le prolongement du 3° espace inter-osseux. L’avant pied est enroulé en bas el en dedans par une sorte de mouvement hélicoïde. Les mouvements dans la nouvelle articulation, existent à peine. L’arrière pied est à angle droit avec la jambe. La radiographie montre bien que la charnière de flexion siège entre le calcanéum d’une part et le tarse antérieur de l’autre.

Mèmes lésions pour le pied droit.

Quand on essaie de corriger la déviation, on sent à Ja plante du côté interne, une bride profonde et épaisse qui se tend. Je note qu'à la suite des opérations d’astragalectomie, et un mois après, il a été appliqué un appareil plâtré pendant quarante jours.

Opération orthopédique le 29 mars. Section plantaire des tissus fibreux jusqu’à l’os : on n'obtient qu’une correction partielle. Incision transversale sur le dos du pied, résection cunéiforme, portant en avant du scaphoïde. La face articulaire du scaphoïde est saine ainsi que les surfaces cunéoscaphoïdiennes.

Je présente l’opéré qui se lève depuis longtemps et marche avec ou sans canne ; le pied dépourvu de voûte, appuie bien sur le sol et sans douleurs. Avant son opération il était complètement impotent (1).

Après les déformations viennent ensuite comme mauvais résultats les plus fréquents, les néarthroses semi-mobiles et subankylosées douloureuses. L’appareilleur est obligé d’immobiliser, d’ankyloser artificiellement le pied sur la jambe. Ces douleurs per-

(1) À remarquer que ce malade rentre dans les subankvloses avec grosses déformations. Sorti du plâtre au bout de quarante jours, la mobilité de la néarthrose est infime, les déformations considérables.

sistent insupportables et le blessé vient demander au chirurgien une nouvelle intervention, préférant même lamputation à cette douleur qui rend son membre inutilisable.

Une opération sanglante consistant en un rapprochement des surfaces articulaires et en une fixation du tibia au calcanéum et au scaphoide créant une ankylose chirurgicale pourrait-on dire, donne alors les meilleurs résultats.

ORSERVATION CXXV (due à M. Laroyenne) (2)

Virg.. Raymond, 22 ans. Soldat au 118° R. I. Blessé le 28 septembre 1918, à Momme-Py, par balle. ,

Evacué sur l’ambulance 2/62 à Cuperly où il est opéré le soir même. Astragalectomie par voie interne. Dakin, gouttière métallique.

Le 30 octobre, il est dirigé sur Lyon et entre à la Charité. Grosse suppuration. Le blessé garde sa gouttière. Pansements antiseptiques tous les trois jours, puis tous les cinq jours.

Le 1° février il entre à l’Hôtel-Dieu, salle Ollier. La suppuration continue. Apparition d'un eczéma sur tout le dos du pied. Il persiste une fistule. Après guérison de cet eczéma, curettage, puis enlèvement d'un séquestre. Cicatrisation.

Le malade fait des premiers essais de marche avec des béquilles. Violentes douleurs au niveau de la pointe du pied et du talon. Les points d'appui sont normaux, mais la douleur persistante et vive empêche l’utilisation du membre astragalectomisé.

Le membre est immobilisé et mis en gouttière pour l’obtention d’une ankylose. Cette soudure n'ayant pas lieu, le 2 juillet, intervention sanglante.

(>) Blessé présenté à la Soc. de chirurgie de Lyon, par M. le D' Laroyenne. Séance du 4 novembre 1919.