CHERS MAITRES

Si je me permets, pour un-instant, d’avoir recours à votre attention avant d'aborder le sujet de cette modeste thèse, c’est qu’il m'est impossible de faire mes adieux à cette admirable université de Paris, où j'ai eu l'honneur d’être étudiant, malgré ma jeunesse déjà lointaine, sans avoir rempli un devoir qui m'est cher, celui de vous adresser tous mes remerciements.

Bien que difficile cette tâche, aussi bien que celle d'écrire une thèse, serait plus que séduisante, s’il m'était permis de m'exprimer dans ma propre langue ; mais comment voulez-vous qu’un étranger puisse traiter cette inimitable langue qu'est la vôtre, ce pur joyau, qui depuis des siècles est façonne par des ouvriers immortels, dont les accents retentissent comme le tonnerre après nous avoir ébloui comme la foudre. Je suis donc obligé de vous dewander beaucoup d’indulgence.

Cette tâche est encore difficile pour une autre raison. C’est que l’éloquence d’autrefois avec sa parure fleurie et ses phrases finement ciselées, si touchante qu'elle fût, n’est plus si goûtée maintenant. On ne veut, dans notre temps, reconnaître d'autre éloquence que celle qui porte l'empreinte de la franchise du cœur et la sincérité de la conviction.

Mais de celle-ci je n’oserai pas vous en offrir, chers Maîtres, car mon cœur déborderait, et j'aurais grande peur d’abuser de votre patience.

Permettez-moi donc, sans aucune phraséologie, ‘de vous dire très simplement toute ma profonde reconnaissance et toute non admiration infinie.

Grâce à vous et grâce aussi à mes jeunes camarades, le fait d’avoir été étudiant de nouveau, et cette fois à la Faculté de Médecine de Paris, a rempli mon cœur de la même joie ardente que j’éprouvais, il y a 30 ans, comme étudiant à l'Université de Lund.

L'âge, qui commence à blanchir mes cheveux, n'apaisera jamais ma vénération pour le savoir et pour la science, qui sait dissiper peu à peu les ténèbres qui nous entourent.

Avant-propos historique

La cure radicale des varices remonte à une très haute antiquité, car le vénéré « Père de la Médeu1ne », Hippocrate, conseille de petites incisions évacuatrices, et son collègue latin, le « Cicéron » de notre science, Celse, préconise quelques siècles plus tard la cautérisation.

Les Romains savaient encore enlever chirurgicalement les paquets variqueux, car s’il en faut croire

Plutarque, Cajus Marius, le célèbre tribun romain et infortuné rival de Sylla, subit cette opération.

Voici ce document, le plus ancien sur ce genre de traitement

« À la tempérance dont Marius faisait profession, il joignait, dit-on, une patien invincible dans la douleur, et il en donna une grande preuve dans une opération qu'il se fit faire. Les jambes étaient pleines de varices, dont il supportait avec peine la difformité. Ayant donc appelé un chirurgien pour les lui couper, il lui présenta une de ses jambes, sans vouloir qu’on la lui liât, et souffrait les douleurs cruelles, que lui causèrent les incisions, sans faire aucun mouvement, sans jeter un soupir, avec un

visage assuré et dans un profond silence ; mais quand le chirurgien voulut passer à l’autre jambe, il refusa de la lui donner en disant : « Je vois que la guérison ne vaut pas la douleur qu'elle cause ».

Passons sur le Moyen Age et la Renaissance, sur Avicenne, le célèbre philosophe et médecin arabe, qui dans son immortel ouvrage, le Canon de la Médecine, nous enseigne de porter le fer rouge dans les varices, sur Ambroise Paré, nommé si justement le Père de la chirurgie moderne, qui a immortalisé son nom par la découverte de la ligature des artères, substituée à la cautérisation au fer rouge, après l'amputation des membres, ce qui ne l’empèche pas d'appliquer le cautère aux variqueux.

Arrivons au dix-neuvième siècle ; les chirurgiens ‘pratiquent, les uns avec Dupuytren la ligature, d’autres avec Velpeau et Lisfranc l’extirpation.

En 1857, l’année même de la découverte de la seringue par Pravaz, l’école lyonnaise avec Desgranges et Valette, et en 1853 Chassaignac à Paris, injectèrent du perchlorure de fer dans les varices. Ce procédé fut assez vite abandonné, car il y a eu des phlegmons et même des cas de mort.

Les chirurgiens lièrent alors le bout de la veine et puis injectèrent différentes solutions. En 1860, Broca écrit à propos des injections : « Aucune autre méthode connue ne peut se flatter de donner des guérisons plus durables, et quand la récidive se produit, ce n’est pas que les veines oblitérées redeviennent perméables, mais parce que d’autres veines se dila-

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tent à leur tour. Les injections coagulantes rempiissent, sans le moindre danger, les mêmes indications que la cautérisation, l’extirpation et les divers procédés de ligature. Je suis convaincu, pour ma part, que les chirurgiens ne tarderont pas à donner la préférence aux injections coagulantes sur toutes les autres méthodes dans le traitement des varices ».

Tavel, de Berne, s’est servi de l’acide phénique à D %, Schiassi, de Bologne, d’une solution iodo-iodurée, Linser, en Allemagne, du sublimé. L'emploi de bichlorure de mercure fut suivi par Zirn, de Berlin et par Hempel, à Munich. La dose injectée est de un a tros-centimètres cubes à une concentration de un ou deux pour cent. La toxicité de ce sel exige une grande prudence, il est contre-indiqué dans beaucoup de maladies, chez les rénaux, les hépatiques, les eczémateux, les entéritiques et d’autres. Linser se sert aussi, maintenant, de préférence d’une solution de chlorure de sodium à vingt pt HE ‘cent. Nobl, de Vienne en Autriche, recommande de la glucose à soixante-six pour cent. Cinq centimètres cubes sont suffisants pour produire un effet local satisfaisant. La nature complètement inoffensive de ce produit permet de traiter plusieurs nortions de la veine dans la même séance.

La crainte de complications a encore fait recoririr à des injections périvariqueuses d’ergotine où d’alcool ou encore d’hydrate de chloral (A. Pupi).

Toutes ces opérations plus ou moins réussies, souvent défectueuses par trop de tâtonnements et

par manque de mise à point, ne pouvaient complètement détrôner celles purement chirurgicales : opération de Trendelenbourg, qui fait une ligature de la saphène avec, soit section du vaisseau entre deux ligatures, soit résection limitée de la veine, opération de Schwartz, qui consiste en ligatures et résections étagées, opérations d’Alglave ou saphénectomie totale, opération de Delbet qui, d’une exécution très délicate, comprend une anastomose saphéno-fémorale, opération de Robinson, qui consiste à découvrir la crosse de la saphène et de séparer et sectionner entre deux ligatures toutes les affluentes, qui s’implantent sur cette crosse.

Aucun de ces procédés n’a été indemne de critiques, en dépit des très grands services qu'ils ont rendus aux variqueux. Et aujourd’hui encore, malgré la virtuosité étonnante, avec laquelle’ le chirurgien fait la résection totale de la saphène interne -dans tout son trajet, malgré l'excellence des résultats qu'il apporte, le malade hésitera toujours à recourir à une opération aussi importante, et qui nécessite une immobilisation d’une si longue durée.

C’est en 1917, que le professeur Sicard pratique les premières injections chez les variqueux et, en 1920, qu'il présente ses premiers résultats à la Société Médicale des hôpitaux de Marseille. Il choisit une solution sodique. Ce choix lui fut dicté par la constatation de la sclérose des veines à la suite d’injections de 606 hyperalcalinisé (luargol).

Cette découverte, comme la plupart, résulte d’une

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association d'idées entire deux faits en apparence distincts et étrangers l’un à l’autre.

Le succès fut grand, parce qu’elle donnait ua moyen curatif bénin et ambulatoire, comme le dit avec bon sens le docteur Chatinière, dans la Revue Moderne de Médecine en 1924 : « Si j'avais des varices, il me semble, que je tâterais d’abord des injections sclérosantes avant de recourir au bistouri qui tranche et retranche.

Aussi, à la consultation de l'hôpital Necker, le service spécial pour les varices, dirigé par le docteur Gaugier, est-il très couru.

Quelles sont donc les raisons thérapeutiques du succès de la méthode du professeur Sicard, c’est ce que nous nous efforcerons d'indiquer dans les chapitres suivants.

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Physiologie pathologique

et Probabilités étiologiques

Nous possédons aux membres inférieurs deux réseaux de veines, un superficiel et un profond, qui communiquent l’un avec l’autre par des nombreuses branches perforantes.

La circulation dans le système veineux profond est produit par l'aspiration du cœur gauche, par Fampliation thoracique et la diastole du cœur droit, par le pétrissage des müscles puissants de la jambe, qui par leurs contractions et leurs relâchements successifs compriment et dilatent alternativement les veines profondes, et aspirent partiellement le sang du système veineux superficiel. Elle est aidée par la présence des valvules et des fibres lisses, ces dernières renforcées au niveau de la base des valvules. Ces fibres lisses, dont la fonction est commandée par le sympathique règlent seules le calibre des veines superficielles, qui ne sont pas soutenues par

une solide musculature comme les vaisseaux pro-

fonds.

À l’état normal les troncs du département profond ont un diamètre trois à quatre fois plus grand que les veines superficielles les plus volumineuses.

C'est donc par eux, que retourne la majeure partie du sang au cœur. Les veines superficielles, collecteurs du sang périphérique, jouent aussi chez le sujet normal plutôt le rôle d’un système de dérivation, venant en aide aux veines profondes, qui constituent le système de canaux prépondérant.

Passons de la physiologie à la pathologie, et essayons de comprendre, comment se constituent les varices.

On a longtemps cru, avec Verneuil, qu’elles débutaient par les veines profondes, le malade accusant des douleurs, de l’engourdissement, des crampes, des fatigues, sans avoir d’ectasie variqueuse superficielle. Cette théorie concordait avec l'importance de ce département. Elle paraît pourtant être inexacte. L'étude anatomique l’a détruite. Valette et Hughes ont montré l'existence des varices des veines saphènes sans traces de varices profondes. Le contraire ne s’est jamais produit, c’est-à-dire des varices profondes à l’état isolé. MM. Delbet et Mocquot, dans les Annales de la Clinique chirurgicale, ont bien fait ressortir que des dilatations partielles et des flexuosités existent à l’état normal aux veines profondes chez la plupart des sujets. On pourrait donc rayer des livres l'expression : varices profondes, car elles ne se rencontrent pas (Sicard). Pour parler des varices, il ne suffit pas de dire dilations .

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