ANSE NOR

tence permettra un diagnostic sûr, même en dehors de toute complication.

A côté de ces malformations constatées par l’examen de l'appareil génital il en est d’autres, d'importance secondaire, constatables par l'examen des autres appareils et dont l'existence pourra permettre d’étayer un diagnostic de malformation utérine.

Nous voulons parler ici des malformations congénitales d’autres organes ; et nous ne citons que pour exemple cette observation de M. le Professeur Bérard (in thèse Blanchard) : il s’agit d’une malade pour laquelle le diagnostic fut longtemps hésitant. Celui de malformation utérine fut posé par l'évolution spéciale des symptômes et par la constatation de malformations congénitales des mains.

À côté de ces malformations il en est d’autres liées à la malformation utérine qui présentent souvent un certain intérêt au point de vue opératoire.

L'évolution progressive des canaux de Müller devant arriver à la constitution d’un seul utérus et de deux trompes, s'accompagne d’une disposition péritonéale et vasculaire uniforme. Si le rythme en est troublé, si les deux canaux de Müller ne s’accolent pas, ou s’accolent imparfaitement, il pourra s’ensuivre, liées à la perturbation utérine, diverses dispositions particulières du péritoine et des vaisseaux.

Alors que les anomalies vasculaires n’ont jamais été signalées, on a très souvent trouvé une disposition particulière du péritoine, disposition qui fut constatée dans le cas que nous rapportons ici.

Il s’agit de la présence d’une cloison séreuse allant

PEN pe

du pôle vésical au rectum et même remontant parfois jusqu'au côlon pelvien. Cette cloison, peu vascularisée, détermine ainsi un dédoublement du cul de sac vésico-utérin et du cul de sac de Douglas.

Enfin il semble que l’on puisse attribuer à la parenté embryogénique unissant le corps de Wolff et le canal de Müller les malformations rénalès et uretérales, fréquemment constatées. Il faut se souveni que souvent les rapports de l’uretère sont changés, ce qui, au point de vue opératoire, pourra amener le chirurgien à avoir une conduite particulière.

D'autres malformations ont été signalées : intestinales, coexistence d’un diverticule, mais elles ne présentent alors qu'un intérêt documentaire.

Observation (due à l’obligeance du Docteur Grenoux,

Chirurgien des Hôpilaux de Saint-Etienne)

Mlle L..., 13 ans, pas d’antécédents héréditaires ou personnels notables.

Réglée depuis 4 mois sans trouble d’aucune sorte. Les règles ne sont pas apparues le 5 juin 1929.

Le 13 juillet 1929 surviennent brusquement des métrorragles pour lesquelles on me fait appeler.

A l’examen : Fillette grande, mince, un peu pâle, mais ne présentant pas de signes d’anémie aiguë. Pouls régulier bien frappé à 90.

Le sang qui s’écoule de la vulve en grande quantité est épais, mélangé de caillots qui, comme lui, ont une couleur noirâtre. |

Pas de douleur ni de contracture abdominale.

Le toucher rectal est négatif ; on sent juste un vagin très distendu, rempli de caillots.

L'examen général est par ailleurs négatif.

L'état de la malade n'étant pas inquiétant un traitement d'attente est prescrit, une malformation génitale étant soupçonnée.

La malade est revue le soir et le lendemain ; les pertes étaient presque taries. Affirmant le diagnostic de malformation génitale, je conseillai d'attendre les prochaines règles pour prendre suivant les événements la décision nécessaire.

Le 118 juillet, je fus de nouveau appelé : la malade présentait de la fièvre : 38°8-38°9, elle avait vomi, se plaignait

de céphalées, présentait une diarrhée fétide et souffrait de douleurs abdominales.

Au toucher rectal on sentait une masse annexielle.

Il semblait donc que l’on était en présence d’un hématosalpinx consécutif à une malformation génitale et en voie de suppuration.

Le 8 août, la malade est vue amaigrie par la fièvre qui a persisté.

Au toucher : col utérin petit et atrésié, à droite de l'utérus on sent une masse allongée, fixe, On décide de faire :

1° Une exploration par voie vaginale ;

2° Une intervention par voie abdominale.

Le 8 août : À. G. éther. Dilatation de l’anneau hyménéal. On trouve un seul col petit, à peine saillant au fond du dôme vaginal, son orifice n’est pas dilaté et il n’y a pas d’autre pertuis, La profondeur mesurée à l’hystéromètre est de 4 centimètres, le corps utérin étant en position normale.

Plusieurs tentatives pour découvrir un second orifice à l’hystéromètre sont infructueuses.

Le 12 août : Après 3 jours de préparation au sérum artificiel. A. G. Ether. L. M. $S. O. Péritonite séreuse cloisonnée dans toute la moitié droite du pelvis. L’utérus est double, il y a deux corps totalement indépendants, fusionnés plus bas en un col unique. Un repli péritonéal vésico-rectal sépare les deux corps utérins et divise les culs de sac vésico-utérin et de Douglas en deux compartiments jumelés.

À droite du Douglas et dans celui-ci se trouve une masse du volume d’un poing d’adulte, adhérente en avant à l’utérus, deux anses grêles y sont fortement soudées. Libération des adhérences intestinales, pariétales et utérines.

Au cours de ces manœuvres, la poche annexielle se rompt et laisse échapper du pus épais et sans odeur. De plus, on reconnait au pôle supéro-externe de la masse un cordon blanchâtre, arrondi, que l’on ménage d’abord soigneusement, pensant, en raison des anomalies urinaires fréquentes dans ces cas, à l’uretère. Puis, en le dégageant, on se rend compte qu'il s’agit de l’appendice intimement soudé aux débris des annexes droites.

On pratique une castration droite. L'examen des deux utérus montre que le droit est plus gros que le gauche : il a le

volume d’un gros œuf. À gauche l'utérus est bien constitué, de consistance normale, l'ovaire et la trompe bien conformés, sont correctement placés. Aussi enlève-t-on l'utérus droit par une hémi-hystérectomie subtotale, seul procédé applicable ici en raison de la fusion des corps au-dessous de l’isthme. Il n’y a à lier qu'une seule artère utérine, mais le col saigne notablement, surtout sur la ligne médiane. La portion correspondant au col droit présentait une sorte de repli qui est interprété comme un col rudimentaire.

Suture du col sectionné. Péritonisation haute par l’anse iliaque après avoir hésité sur l'opportunité d'un drainage. Péritonisation des anses grêles cruentées. Appendicectomie avec enfouissement. On ne constate aucune autre malformation abdominale, pas de diverticule de Meckel. Fermeture de la paroi à quatre plans, sans drainage.

À l'examen de la pièce on reconnaît une poche, maintenant flasque, que forment la trompe et l'ovaire droit ou plutôt leurs débris, la pointe de l’appendice s’implantait dans cette masse et y adhérait. La cavité utérine est dilatée admettant le petit doigt, ses parois sont normalement musclées.

Les suites abdominales furent d’abord assez simpies, mais le deuxième jour apparut une dyspnée très vive avec cyanose et défaillance cardiaque qui céda en deux jours au vaccin de Weill et Dufourt et aux toni-cardiaques.

Le 20 août, la température restant élevée et non explicable par les signes pulmonaires, on constate la présence d’une collection dans le Douglas. Une colpotomie, pratiquée sous A. G. Kélène, donne issue à du pus.

La chute de température ne fut que passagère, et peu à peu se dessina un abcès du ligament large que le vaccin ne put faire avorter.

Le 4 septembre : Intervention, À. G. Kélène. ouverture par voie iliaque droite sous-péritonéale d’un gros abcès se prolongeant jusqu’au côté du col, deux drains, deux mèches sont placés.

La convalescence fut alors rapide, la plaie de laparotomie s’était cicatrisée par première intention. Le drainage iliaque fut progressivement diminué et, le 14 septembre, la malade quittait la clinique.

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Cependant, le 116 septembre, apparut au niveau de l’incision iliaque une fistule laissant échapper des matières fécales solides et par laquelle passaient immédiatement les lavements : c'était une fistule du sigmoïde. La fistule se tarit spontanément et la malade, revue le 22 octobre, était bien portante et engraissée.

Le 20 décembre, la malade est revue ; les cicatrices sont solides, l’état général est excellent. Les règles sont venues normalement le 1% décembre sans douleur, pas de caillots, pas de débris anormaux. Durée, 5 jours. Seule persiste une légère leucorrhée.

Le 114 avril 1930, la malade est revue, elle ne présente aucun trouble génital ni digestif. Les règles ont été normales. L'état général est excellent et depuis le mois de janvier elle est retournée à l’école.

Considérations cliniques

L — Symptomatologie

L’hématométrie unilatérale représente la première complication et la plus fréquente indication opératoire dans les cas d’utérus double. Les cas d’hématométrie bilatérale sont absolument exceptionnels.

En effet, les utérus doubles peuvent fonctionner comme des utérus normaux, au point de vue de la menstruation, ils ne se révèlent alors pas cliniquement et ne présentent aucune indication opératoire. Leur physiologie est-elle troublée, le plus souvent par suite de l’imperforation utérine, un hématomètre se forme, débutant avec la menstruation mais ne donnant lieu à des symptomes importants que plus tard, lorsque la collection sanguine distend la cavité close. Ce sont alors des douleurs intenses, unilatérales, périodiques, revenant chaque mois et ayant ce caractère particulier de se prolonger au delà de la période menstruelle : c'est là un caractère distinct important entre les douleurs de l’hématomètre et celles de la dysmenorrhée par atré-

sie cervicale.

Il nous semble, d’après l’étude de l'observation

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rapportée ici, qu'un autre processus puisse parfois être invoqué. La duplicité utérine s’accompagnant d’une position vicieuse de l’un des organes, aloïs que la perméabilité est conservée, il semble qu'il se soit produit une hématométrie au moment de la période menstruelle. Hématométrie ayant régressé spontanément ainsi qu'en fait foi l’écoulement sanguin survenu, écoulement sanguin, cependant de caractères particuliers: sang noirâtre, accompagné de caillots, en un mot, sang de «rétention ». Mais si l'hématomètre à disparu, un hématosalpinx s’est constitué, et c'est lui que l’on découvrira lors de l'intervention. Aran et Bernitz mettaient l'hématosalpinx sur le compte du reflux du sang utérin. Saenger et d’autres, admettent la théorie de l’exhalation sanguine par hyperhémie de voisinage. Cette pathogénie permet d’expliquer l'écoulement sanguin externe, la disparition de lhématomètre et les hématomes fréquents au niveau de l'ovaire.

En dehors de ces accidents, les utérus doubies ont leur pathologie comme les utérus uniques; ils peuvent être en rétroversion, infectés, atteints de fibrome ou de cancer. L'âge de la malade dont nous présentons l'observation, nous permet d'éliminer cette pathologie, sauf la rétroversion, et d'étudier l'utérus double et sa symptomatologie propre.

Il nous faut reconnaître avant toute chose, que rares sont les cas publiés d'utérus doubles diagnostiaués en dehors de toute vie génitale, et que rare: sont les cas où cette affection fut diagnostiquée avant l’intervention.

Goullioud {in thèse 1911), rapporte cinquante-trois observations d’utérus doubles: il n’en est que quatorze ayant trait à des jeunes filles à la période de leur puberté. Le diagnostic ne fut fait que cinq fois avant l'intervention et une fois il fut soupçonné. Quatre de ces observations sont tirées de la thèse de Gross ; la symptomatologie présentée est la même que dans d’autres observations et on est porté à douter que le diagnostic ait réellement pu être affirmé dans ces cas avant l'intervention.

Guilleminet et Michon, présentant en 1924, une « étude clinique et thérapeutique des utérus doubles » citent cinquante-huit observations, dont quatre se rapportent à des jeunes fille en dehors de la vie zénitale et pas une fois le diagnostic ne fut fait avant l'intervention.

Il nous semble donc que l’utérrs double est une affection qui en elle-même ne se diagnostique pas à l’âge que nous envisageons ; le médecin est appelé à l’occasion d’une complication et ce ne sera que par l'étude des anamnestiques et l'examen de la malade qu'il pourra rapporter les symptomes présentés à une malformation. De là, l’intérêt de l'étude de la symptomatologie à une période de la vie où elle peut être considérée comme pure.

Nous étudierons donc avant toute chose l’hématométrie, premier symptome, en général, pour lequel le médecin est appelé.

Les premières règles ont souvent été normales, parfois cependant, elles se sont accompagnées d’une dysménorrhée, d'intensité variable, à laquelle l'entourage

de la malade n’a souvent pas attaché d'importance, la confondant avec la dysménorrhée fréquente chez les jeunes filles. Brusquement, sont apparus des symptomes fonctionnels, physiques et généraux. L'écoulement cataménial est de moindre importance; il peut même manquer complètement, comme dans le cas ici rapporté.

La malade se plaint de douleurs à type de coliques, unilatérales, très violentes. Une légère élévation thermique et quelques troubles digestifs peuvent apparaître. À cette période l’hématomètre est en train de se constituer; l'examen pratiqué permettra de sentir une tumeur soit hypogastrique, soit iliaque. Cette tumeur est mobile, douloureuse au palper. Le toucher pratiqué permet de sentir en dehors de toute malformation vaginale ou cervicale une tumeur juxta-utérine douloureuse, de consistance ferme pouvant bomber dans un cul de sac. Les mouvements imprimés au col sont transmis à cette masse qui est mobile. L’hématomètre est alors constitué.

Cet hématomètre peut être définitif, on assistera à la régression progressive, mais jamais complète des symptômes, et lors de la prochaine époque menstruelle, ils réapparaîtront aggravés, toutes réserves étant faites sur la possibilité d'infection survenue.

Mais aussi, cet hématomètre peut être temporaire, comme dans l'observation rapportée. Il se terminera par un écoulement sanguin sur les caractères duquel nous désirons particulièrement insister:

L’hémorragie survient plusieurs jours après la date normale des règles, Cette hémorragie est très abon-

dante et d'apparence cataclysmique. L’abondance de l’hémorragie contraste avec l’état général de la malade qui reste bon, le pouls est normal, il n’y a pas de symptomes d’anémie. Le sang qui s'écoule par la vulve présente des caractères très particuliers. C’est un sang de « rétention » que l’on peut comparer à celui qui s'échappe d’un volumineux hématome incisé tardivement. Ce sang est épais, visqueux, noirâtre de couleur et de consistance, rappelant celle du raisiné, les éléments cellulaires du sang sont altérés, déformés. Des caillots s’échappent également, mais sans grande abondance, il n’y a pas de débris épithéaux.

Les douleurs disparaissent, l'écoulement se tarit. Un toucher pratiqué à quelques jours de là permettra de constater la disparition plus ou moins compiète de l’hématomètre, en même temps que, le plus souvent, sera perçue une masse annexielle constituée par un hématosalpinx.

A partir de ce moment, la symptomatologie devient celle de l’hématomètre et de l’hématosalpinx. avec toutes leurs complications, surtout les épisodes aigus au moment de chaque période, menstruelle. L’infection se fera presque fatalement dans ces cavités closes, et nous aurons alors le tableau, présenté par la malade dont nous rapportons l'observation lors du deuxième examen que lui fit le Docteur Gignoux, le 18 juillet, l’hématomètre avait disparu, mais il existait un hématosalpinx en voie de suppuration. Les signes généraux étaient accentués, température, vomissements, diarrhée, contracture abdominale,

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Il faut savoir également, qu'il existe des cas où la seule complication, et, partant de là, le seul symptôme permettant de soupçonner la malformation, est la dysménorrhée; mais il s’agit là d’un symptôme provoquant un examen gynécologique au cours duquel la malformation pourra être entrevue par l'examen approfondi de l'appareil génital.

IT. — Diagnostic

Quels sont les moyens de diagnostic offerts au médecin ?

L'interrogatoire minutieux de la malade, interrogatoire faisant préciser toute l’histoire menstruelle de la malade. Interrogatoire faisant remarquer toutes les anomalies menstruelles remarquées depuis l’époque des premières règles ; anomalies portant sur la date, la durée, l’aspect de l'écoulement ; la douleur et son siège. Et surtout, il faudra s’attacher à la recherche des signes que nous avons énumérés plus haut. Il faut se souvenir que de petites hématométries : hématomètres minuscules (Gouilloud 1927), avec symptomatologie menstruelle douloureuse, ont été l'élément du diagnostic de malformation utérine et l’intervention confirmera ce diagnostic.

Ces renseignements fournis, on procèdera à l’examen de la malade. |

Cet examen est d’une importance capitale, difficile, il doit être complet. Le simple toucher vaginal n’est pas suffisant. Après examen de l’abdomen, la malade sera placée en position gynécologique. Il sera hon de procéder à cet examen sous anesthésie générale. L'hystérométrie devant l'accompagner; il sera bon également d’avertir la famille de la nécessité de dilater l’anneau hyménéal,

Les organes génitaux externes seront soigneusement examinés, car ils peuvent présenter des maltormations dont l'existence aidera le diagnostic. On recherchera: l’existence d’une cloison déterminant deux vagins, l'existence de brides vaginales, tout en différenciant celles qui peuvent être consécutives à un traumatisme ancien.

Puis l’examen au spéculum sera pratiqué, il pourra montrer l'existence d’un ou de deux cols, l’état du ou des cols. Il est rare de constater l'existence de deux cols, leur présence impose le diagnostic de malformation utérine. À côté des cas où les deux cols, de volume inégal généralement, sont nettement séparés ou jumelés au fond d’un vagin unique, il existe des cas de cols avec un seul museau de tanche, mais avec deux. orifices, dont l’un est dissimulé dans un cul de sac. Il y a même des cas où un second col passe inaperçu: il est alors masqué par une imperforation ou par une bride vaginale.

On procédera au toucher combiné au palper abdominal. Ce toucher donnera des renseignements souvent difficiles à interpréter. On devra rechercher l’hématométrie et l’hématosalpinx. Il faut rechercher soiïgneusement, si l’on soupçonne une malformation utérine, les deux corps utérins qui peuvent occuper de multiples positions, l’un par rapport à l’autre, depuis la fusion des deux corps en utérus biloculé, jusqu’à la séparation à angle obtus de deux corps divergents.

A la période de la vie qui nous intéresse, deux seules effections peuvent fournir des signes à l'examen physique, ce sont:

or

1° La tuberculose annexielle;

2° Le kyste de l'ovaire.

Mais ces affections présentent des symptômes particuliers qui permettront facilement d’en faire le diagnostic.

Il est un mode d'exploration qui fournira très irrégulièrement, des renseignements sur l'existence d’une malformation utérine, nous voulons parler de l’examen hystérométrique.

Il devra être pratiqué avec prudence, d’abord avec un seul hystéromètre, pour juger de la perméabilité du col et mesurer la profondeur utérine, puis avec deux hystéromètres, afin de rechercher un second orifice et de cathétériser une seconde cavité utérine.

Wolf Stern insiste dans sa thèse sur ce procédé; il schématise l'interprétation des résultats obtenus. Nous résumerons en quelques lignes les conclusions qu'il tira des résultats obtenus par ce mode d'exploration:

1° Absence de contact des deux hystéromètres = hifidité ;

2° Les deux hystéromètres convergent et se heurtent — utérus à un seul corps avec deux cols :

3° Les hystéromètres ne se rencontrent pas et divergent — utérus avec deux corps indépendants ;

4° Les deux hystéromètres restent indépendants et parallèles — utérus cloisonnés.

Mais, outre les difficultés que crée l'emploi de ce procédé, il semble qu'il s'agisse à d’une interprétation bien théorique, alors qu'il s’agit de lésions aussi variées et aussi complexes. Il n’en reste pas moins que la constatation de deux cavités utérines indépendantes

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à l'examen hystérométrique doive faire conclure à l'existence d’un utérus double.

Dans le cas ici rapporté, l'examen hystérométrique ne donna rien, malgré plusieurs tentatives, et il en est souvent ainsi. Car, si un orifice est facilement trouvé, nous avons vu que fréquemment un des utérus est borgne, ne possédant pas d’orifice externe (hématométrie permanente) ; d’un autre côté, l’orifice de l’un des utérus peut être masqué par une bride, ou les deux utérus peuvent être trop perpendiculaires, l’un par rapport à l’autre. Enfin, il existe une disposition rare dont un cas fut rapporté récemment (Labry P. M. 23 XI 29), il s'agissait d’un utérus double unicervical affectant la forme en « candélabre », c est-àdire que les deux utérus présentaient chacun deux courbures : l’une à concavité inférieure, l’autre à concavité supérieure, et toutes les deux à angle droit. L'examen à l’hystéromètre donnait une profondeur de quatre centimètres et l’on butait contre une paroi prise pour le fond utérin, aucun orifice latéral ae pouvait être cathétérisé.

En somme, il semble bien que l’hystérométrie donne des résultats inconstants. Si parfois elle donne des résultats probants, il ne faut cependant pas lui donner toute la valeur que certains ont voulu Jui attribuer. Si l'examen à l'hvstéromètre ne donne rien, il ne faudra pas nier l'existence d’une malformation utérine.

Il est un autre procédé d'exploration : l'examen sous écran après injection de lipiodol, qui donne des :ésultats d’une manière plus constante et plus sûre,

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Cette exploration ne fut pas pratiquée chez la malade dont nous rapportons l'observation.

L'examen sous écran d’un utérus injecté au lipiodol pourra fournir, en cas de duplicité utérine, de précieux renseignements. Le lipiodol, élément fluide, permettra d'explorer des régions inaccessibles aux hystéromètres, instruments métalliques. Les cavités utérines injectées se dessineront dans leur forme et dans leur direction, la perméabilité des trompes sera vérifiée, l'existence d’un hématosalpinx sera affirmée. Et il nous paraît intéressant de rappeler que dans une communication faite à la Société de gynécologie et d’obstétrique (Cotte et Bertrand, 1926), les auteurs présentèrent une radiographie révélant un utérus bicorne unicervical insoupçonné jusqu'alors, et dont la constatation conduisit à un changement complet de la thérapeutique chirurgicale projetée.

Nous terminerons en signalant que la fréquence des anomalies uréiéro-rénales concomitantes pourra amener à faire une cystoscopie et un cathétérisme urétéral, la présence d’un seul urétère et sa situation entraîneront alors le chirurgien averti à redoubler de prudence au cours de l’acte opératoire.

Considérations thérapeutiques

L'intérêt d’un diagnostic précoce est tout puissant, lorsqu'on envisage la question du traitement des utérus doubles. |

Car, si la complication en elle-même impose une thérapeutique, la lésion organique, cause de cette complication, orientera le traitement vers une destinée particulière.

Nous envisageons dans cette étude, un cas d’utérus double, diagnostiqué et opéré à la puberté. En effet, si nous avons vu que l’âge des malades intervenait puissamment au cours du diagnostic, son importance n’est pas moins grande lorsqu'on envisage le traitement. Alors que des malades vues plus tardivement présenteront des lésions plus accentuées : hématomètres et hématosalpinx avancés, dégénérescence sclérokystique ovarienne très fréquente, réactions péritonéales ayant déterminé des adhérences dans le petit bassin, la grossesse, d'autre part, pouvant avoir amené diverses complications ; une malade vue tôt, dès les premiers accidents, présentera, en général, des complications plus simples et moins irrémédiables. Alors que chez une malade plus âgée l'état anatomique des organes pourra, souvent conduire le chirur-

gien à une opération radicale, une malade vue au début des accidents, bénéficiera au maximum d’ua traitement conservateur dont l'intérêt n’est plus à démontrer eu égard à la fonction à laquelle il s'adresse, fonction double de sécrétion interne et de reproduction.

Il ne faudra cependant pas, et ceci est général pour toute la chirurgie, vouloir conserver plus qu'il ne doit être conservé et l'examen des organes, au cours de la laparotomie, montrera ce qui doit être retranché et ce qui doit être gardé.

Il nous semblerait téméraire, de vouloir schématiser la thérapeutique de ces malformations d’après chaque type anatomique. La diversité des dispositions anatomiques et surtout des lésions surajoutées feront de chaque cas un cas d'espèce et le chirurgien, tout en obéissant à certaines directives, réglera sa conduite sur l'état anatomique des organes. Nous pouvons poser, en principe, que la complication impose la thérapeutique. Le chirurgien rapportera les symptômes perçus à une malformation utérine, le diagnostic exact de la malformation sera rarement fait avant l’intervenlion.

L'intervention décidée sera une laparotomie, nous pouvons, dès à présent, dire qu'il faut condamner la voie vaginale. L’abdomen ouvert, les organes génitaux seront examinés et à ce moment seulement sera fait un diagnostic opératoire précis. |

Un diagnostic pré-opératoire de malformation, nous ne le répéterons jamais assez, est d’une importance primordiale dans la conduite de l'intervention, car il

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permettra d'éviter des erreurs dont la répereussion serait grave.

Quels sont les moyens thérapeutiques offert?

Nous ne.ferons que rappeler, et sans insister, les interventions par voie vaginale aujourd'hui désuètes. Ce sont :

1° La ponction évacuatrice de la poche hématomé:trique ; c’est un palliatif momentané ouvrant la porte à l'infection ;

2° L'’incision de l’hématomètre, permettant ja vidange et le drainage de la poche, mais ne pouvast être envisagée comme un moyen Curatif ;

3° Une intervention très rare, signalée deux fois (Barton Cook Hirst et Rockey in Guilleminet et Michon) ; il s'agissait alors d’utérus biloculaires avec vagins doubles : la cloison intervaginale fut sectionnée et la cloison utérine, particulièrement mince, fut écrasée par un clamp à demeure. Il s’agit à, de cas exceptionnels. |

Les interventions abdominales seront radicaies ou conservatrices ; nous ne ferons que signaler les premières, l’âge que nous envisageons permettant la plupart du temps, d’être conservateur.

L'intervention sera radicale :

1° En cas de lésions pathologiques étendues et hilatérales ;

2° En cas d'impossibilité anatomique d'une cpération conservatrice, ce qui se voit surtout en cas d’utérus biloculés. La cloison séparant les deux cavitis utérines n’est alors pas assez développée pour pouvoir

se dédoubler ;

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3° En cas d'insuffisance physiologique de l’utérus que l’on désirerait conserver. Un utérus petit, rudimentaire, mal implanté, n'aurait qu’une valeur physiologique minime et pourrait, par la suite, entraîner des troubles. En somme, l'effort fait pour le conserver serait disproportionné du résultat à espérer ;

4° En cas de lésions annexielles et ovariennes du côté présumé sain.

Dans le cas ici rapporté, le Docteur Gignoux, fit une hémi-hystérectomie, cette opération est, évidement, l'intervention de choix. Elle peut présenter deux modalités : hémi-hystérectomie totale ou hémi-hystérectomie subtotale. Dans le cas présent, on fit une hémihystérectomie subtotale.

L’hémi-hystérectomie totale est préférable et daïit être pratiquée chaque fois que l’état anatomique des organes le permet. En effet, le moignon de col restant peut secondairement déterminer des accidents de rétention. Cependant, il est des cas où cette hémihystérectomie totale n’est pas possible. Dans le cas ici rapporté, le col droit était rudimentaire, incorporé au col gauche, on fut donc obligé de le laisser subsister en partie. Dans d’autres cas, une hématométrie basse distend à l’extrême les parois du col, il deviert alors impossible de l’enlever.

Dans des cas d’utérus biloculaires avec hématosalpinx, certains auteurs, ne voulant pas effectuer une castration complète, d’autre part, l’état de l'utérus ne permettant pas une hémi-hystérectomie, ont fait une sapingectomie unilatérale.

Il est un point également à envisager, nous vou-

ets 2

lons parler de la conservation de l'ovaire du côté malade. Si cet ovaire semble macroscopiquement sain, il est préférable de le laisser. Mais si, et cela est fréquent, il présente des signes de dégénérescence sclérokystique, ou s’il paraît avoir souffert du processus inflammatoire consécutif à l’hématosalpinx, il faut l’enlever.

Dans l'observation ici rapportée, l'ovaire était adhérent à la poche de l’hématosalpinx et ne put être con- Servé.

Nous rappellerons qu’au cours de l’acte opératoire, il faut toujours penser aux anomalies urétérales et rénales, qu'il n’y a pas d'anomalies vasculaires, donc, qu'il n’y aura dans une hémi-hystérectomie qu'un seul pédicule vasculaire à lier, enfin, que la cloison séreuse vésicorectale est avasculaire et n'offre aucune indication de technique particulière.

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Conclusions

I. — L'utérus double est une malformation, la plupart du temps silencieuse, compatible avec une vie génitale normale et ne se manifestant habituellement que par une complication. |

[f. — Aussi cette malformation n'a-t-elle été diagnostiquée que fort rarement avant l'intervention, chez les jeunes filles, au voisinage de la puberté.

IT. — Parmi les symptômes, pouvant la faire soupçonner à cette période de la vie, il y a lieu de retenir particulièrement :

1° Les anomalies des règles : irrégularités, métror-

Dr Re ragies noirâtres « de rétention » ;

2° La constatation d’une tumeur pelvienne.

IV. — L'examen au spéculum et à l’hystéromètre paraissent avoir une valeur surtout théorique et n'ont pas permis, dans le cas rapporté, de constater, la du-

plicité utérine,

V. — L'utérus double n’exige un traitement chirurgical qu’en cas de complication. Il y a alors avantage x poser un diagnostic préopératoire qui permettra un traitement aussi conservateur que possible, dont l’intérêt est évident, étant donné l’âge du sujet.

Vu : 7 LE PRÉSIDENT DE LA THÈsr, LE DoYEN, VILLARD.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 17 Mai 1930.