CERTIFICAT D'ASPIRANT

Questions auxquelles doit répondre chaque Appliquant au Médecin-Examinateur de l'Union St-Joseplh.

1° Quel est votre nom, profession et votreâge ?

20 Produisez-moi le rapport écrit du médecin qui a suivi votre dernière maladie, au moins depuis les cinq dernières années ?

:0 Quel est le présent état de votre santé en ‘ général ?

40 Avez-vous jamais été ou êtes-vous prédisposé, par tendance héréditaire ou autrement, aux maladies suivantes :

[1] Goutte, Rhumatisme, Erésipèle, Plaies, Hémorrhoïdes, Fièvres tremblantes ?

|2] Appoplexie, Paralysie, Epilepsie, Etourdissement, Folie, on autres maladies du Cerveau ou de la Moelle Epinière ?

183] Consomption, Asthme, Crachement de sang, Toux, Oppression, Palpitation, Faiblesse ou autres maladies du Poumon, du Cœur ou de la Gorge ?

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[4| Hydropysie, Dyspepsie, Constipation, Diarrhée, Coliques de Plomb, Dyssentrie ou toute autre affection des voies urinaires, du rein, de la vessie ?

5° Avez-vous eu, ou souffrez-vous de Rupture et depuis combien de temps existe-t-elle ?

[1] Faites-vous usage d’un bandage approprié au genre de rupture dont vous souffrez ? Si oui vous engagez-vous de le porter continuellement; ?

6° Croyez-vous votre occupation hasardeuse, malsaine et puuvant vous exposer davantage à la maladie ?

79 Etes-vous et avez-vous toujours été modéré et tempérant plus particulièrement dans l’usage des liqueurs ?

80 Quel âge vos parents ont-ils atteint, et sontils en bonne santé ? S'ils sont morts, à quel âge sont-ils morts et quelle a été la cause de leur décès ?

90 Quelle a été le nombre de vos frères et sœurs? combien sont survivants, et quel est leur âge et leur état de santé ?

100 Quel a été la cause du décès de ceux qui sont morts ? et quel âge ont-ils atteint ?

110 Quelques-uns de vos oncles ou tantes ont ils été, en aucun temps, sujets à la consomption ou autres maladies pulmonaires ? Si oui cette maladie a-t-ellr été provoquée par une cause apparente ou par suite d’hérédité.

12° Quel est votre pesanteur ? varie-t-elle ?

Jr, soussigné, (nom de l’aspirant) déclare qu’au meilleur de ma connaissance, je suis à présent en parfaite santé et que la susdite déclara-

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tion et autres particularités sont vraies. Si plus tard,aucune des déclarations ci-dessus était prouvée fausses, ou si je manquais à aucun des engagements consentis, je serais par là même privé des bénéfices que l’Ux1oN Sr. Josepx accorde à ses Asso”: devenus incapable de travailler pour cause de inaladie,

Au Médecin.

1° Ayant soumis l’aspirant à la percussion et à l’examen stéthoscopique de la poitrine, veuillez en donner le résultat quant aux fonctions et à l’état du larynx, des bronches, du poumon, du cœur et de l’aorte.

20 Veuillez expliquer la cause déterminante de la consomption mentionnée par l’aspirant

80 Après examen, considérez-vous que le bandage dont l’aspirant fait usage, est suffisant pour retenir l'intestin dans la cavité abdominale.

40 D'après la connaissance que vous avez de la conduite et des habitudes de l’aspirant, le croyezvous plus enclin que l’ordinaire à devenir malade,

5° Indiquez toute cause physique on morale qui pourrait aider le comité à mieux juger, sous tous rapports, les qualités de l’aspirant à devenir membre.

JE, soussigné, déclare que les réponses cidessus et celles signifiées par Mr. (nom de l’aspirant) sont vraies et justes au meilleur de ma connaissance. En foi de quoi je recommande, ou je ne puis recommander (suivant le cas) son admission dans l’Union Saint-Joseph.

À quel âge et de quelle maladie sont morts:

GRAND-PÈRE GRAND'MÈRE 1° Combien d'enfants ont-ils eu ?

29 Combien survivent et quel est leur état de santé ?

39 Combien sont morts et de quelle maladie 9?

GRAND-PÈRE GRraAND'MÈèRE

1° Combien d'enfants ont-ils eu ?

2° Combien survivent et quel est leur état de santé ?

8° Combien sont morts et de quelle maladie ?