Quel est le présent état de votre santé en général

4. Avez-vous jamais été, ou êtes-vous prédisposé par tendance héréditaire ou autrement aux maladies suivantes: a Goutte, Rhumatisme, Erésipèle,Plaies, Hémorrhoides, Fièvres Tremblantes ; b Apoplexie, Paralysie, Epilepsie, Etourdissements, Folie, ou autre maladie du Cerveau et de la Moelle Kpinière; ce. Consomption. Asthme, Crachement de Sang, Toux, Oppression, Palpitation, ou antres maladies du Poumon, du Cœur et de la Gorge; d. Hydropisie, Dispepsie, Constipation, Diarrhée, Coliques de Plomb, Dyssenterie, Débilité générale.

5. Si vous souffrez de Rupture, faites-vous usage d'un bandage convenable et vous engagez-vous

de le p 6. Cr fati,;;an!

à votre 7. E et * gage di L °Q . en sont-il: cès ?

Combi a. Qu a été et que morts conso PE plus ?

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de le porter continuellement.

6. Croyez-vous que votre occupation est irop fati;anté, où malsaine, et qu’elle puisse faire tort à votre sante ?

7. Etes-vous et avez-vous toujours étê modéré et tempérant et plus particulièrement dans l’usage des liqueurs ?

8, Quel âge vos parents ont-ils atteint, et sontils en bonne santé ? sont-ils morts, à quel âge sont-ils inorts, et quelle à été la cause de leur décès ?

9, Quela été Île nombre de vos frères et sœurs ? Combien sont vivants, et quel est leur âge?

«. Quel est l’état de santé des vivants ? b. Quelle à été la cause du décès de ceux qui sont morts ? et quel âge ont-ils atteint ?

10. Est-ce que quelques-@ns de vos parents sont morts, ou ont été en aucun temps sujets à la consomption ou autres maladies pulmonaires.

11. Auquel de vos parents ressemblez-vous Îe plus ? (l'empérament)

Je soussigné déclare qu'au meilleur de ma connaissance, je suis à présent en parfaite santé et que la susdite déclaration et autres particularités sont vraies. Si plus tard aucune des déclarations ci-dessus était prouvée fausse, où si je manquais à aucun des engagements consentis, je serais par jà-même privé des bénéfices que l'Union St. Joseph accorde à ses Associés devenus incapables de travailler par suite de maladie.

&t, Hyacinthe, Île }

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