FR LE D ER EE PISE

et je déclare (Spécifier soigneusement leurs observations)

et qu’il est incapable de vaquer à toute OCcupation.

Je suis votre tout dévoué confrère,

mms pe RE Certificat de Maladie.

Rapport qui devra être fait et passé au Comité de Régie (quand celui-ci l'extyera) à chaque 86maine par tout médecin ayant sous 868 soins un malade appartenant à l’ Union St. Joseph.

ane errant

Je goussigné M. D., certifie que

' souffre de caractérisé par:

Symptômes généraux :

Symptômes locaux :

Températnre:

Caractère du Poulx:

Caractère de la Respiration :

Nombre de Pualsations:

Nombre de Respirations: |

En conséquence de l’état ci-dessus que j'ai eu oCcasion de constater, je déclare que M.

est incapable de travailler depuis.

St. Hyacinthe, le 189

5 CO ES, tes à à

ex Cerlifieats de Maladie pour les Absents.

MM. les Présidents et Membres du Comité de Re gie de l’Union St. Joseph.

Nous soussignés certifions que M.

membre de votre association, a été incapable de

vaquer à toute occupation depuis le

jour du mois d au \ jour du

mois d pour cause de (Spécifier

ici La nature et les causes de la maladie ou de l'ac-

cident.

(Signé) Médecin.

Prêtre, Missionnaire, Curé ou Juge de Paix,

MM. les Présidents et Membres du Comité de Régie de l’Union St. Joseph. :

Je serai absent de depuis le jour du mois d jusqu’au . 189