APPLICATION POUR BÉNÉFICES

(Nom de l'endroit) (quantième du mois et mois de l’an 19) 6 M. (le Président, ou nom du membre du Comité auquel le malade s'adresse) membre du Comité de Régie de l’Union St-Joseph de St- Hyacinthe, à (nom de l'endroit où l’on adresse )

Incapable de vaquer à toute occupation depuis (jour de la semaine) le (quantième) jour du mois de (mois) à (heure) de l’ midi, je fais application pour les bénétices auxquels j'ai droit en vertu de la Constitution et des Règlements.

Je suis votre tout dévoué confrère, (Nom) (No. Rue) (Endroit)