RAPPORT DU VISITEUR D'UN MALADE

(Nom de l'endroit.)

(Quantième du mois et mois de l’an) 19

M (nom de celui d’entre les membres du Co-

mité de Régie à qui le présent rapport est adres-

sé ou remis) mewbre du Comité de Régie de

l'Union St-Joseph de St Hyacinthe, à (nom de l'endroit). :

Conformément à la Constitution et aux Règlements, le (quantième) jour du mois de (mois dernier ou courant, suivant le cas) j'ai visité le confrère (nom du malade), et je déclare qu'il est incapable de vaquer à toute occupation de nature à lui rapporter un bénéfice quelconque, et qu'il n’a vaqué à aucune jusqu’à ce jour (spécifier ici les observations),

Je suis votre tout dévoué confrère.

(Nom)