OBSERVATION LXXXV

Grossesse ffémellaire. — Diagnostic. — Double application de forceps. — Anévrysme du cordon. — Septicémie.

1892. — Le 5 Décembre, j'ai été appelé par M"^^ T..., sagefemme, pour un accouchement qui traînait. M"« T.. .assistait une primipare dont le travail, après une marche régulière, s'était arrêté à la dilatation complète. Elle attribuait cet arrêt à la position inclinée de la tête dont on sentait, disait-elle, l'oreille derrière la symphyse.

La patiente était grande, forte, bien faite, de bonne constitution. La sage-femme croyait à une position droite du sommet. Le ventre, développé comme dans toute grossesse simple normale, était tendu. Cette tension gênait la palpation qui, cependant, permettait de sentir une tête, engagée, plus élevée à droite qu'à gauche, et un plan résistant à gauche, avec foyer maximum de battements cardiaques fœtaux également à gauche. Le ventre étant un peu relâché, je perçus, dans un éclair, un ballottement au-dessus du pubis du côté droit. Le soupçon de la gémellité traversa mon esprit ; mais je n'avais pas le loisir d'attendre les complaisances utérines et de m'amuser à un diagnostic dont l'importance immédiate était nulle. Le rythme du cœur fœtal n'inspirait pas toute sécurité. Il fallait se hâter d'extraire cet enfant.

Le toucher confirmait le palper. Tête engagée. Sommet bien fléchi en position gauche, variété antérieure ; poche des eaux rompue. Ce n'était pas l'oreille qu'on sentait derrière le pubis, mais la lèvre œdématiée de l'orifice. La tête était d'aplomb. Suture sagittale dans le diamètre oblique du bassin.

J'appliquai la branche gauche la première, régulièrement mais sans pouvoir l'introduire aussi loin que j'aurais voulu. La femme n'était pas chloroformée. De plus cette branche insuffisamment maintenue se déplaça et je pus prédire que la prise serait irrégulière. Le bec de la cuiller antérieure, celle qui fait levier et laisse la plus profonde empreinte, mordrait l'arcade orbitaire, non pas que ce bec n'eût été placé sur la joue même et au delà de l'os malaire, mais le forceps glisse toujours d'un ou deux centimètres aux premières tractions. La preuve en est qu'il faut resserrer la vis de préhension après début du troisième temps. L'enfant fut extrait sans difficulté et assez facilement ranimé. Le bec de la cuiller antérieure contondait la paupière droite. L'ecchymose qui en résulta, disparut après peu de jours.

Aussitôt après cette extraction, je posai la main sur le ventre et la gémellité ne fit aucun doute.

Le cordon fut donc sectionné entre deux ligatures ; puis je touchai et constatai une deuxième présentation du sommet. Les contractions, suspendues durant quelques minutes, ayant repris avec énergie, j'espérai que cet enfant naîtrait spontanément. Je rompis la poche. Il ne faut pas laisser traîner les expulsions des jumeaux. Si l'orifice se referme, de gros inconvénients peuvent en résulter. Le sommet se présentait en droite postérieure, d'abord mal fléchi et difficile à explorer ; mais m'orientant, je sentis bien la fontanelle aux quatre sutures, au centre du bassin^ et, la tête se fléchissant en descendant, cette fontanelle remonta sous mon doigt vers l'éminence iléo-pectinée gauche. Les eaux sortaient claires et citrines, les battements du cœur fœtal ne laissaient rien à désirer, lorsque, aux eaux de l'amnios, se mêla du sang. J'intervins aussitôt par une application de forceps. Bran-

che gauche et non branche droite la première. Application très régulière ; mais l'occiput roule dans la concavité sacrée. L'en?fant étant petit, je ne m'en préoccupe pas et je fais l'extraction en occipito-sacrée sans difficulté. La signature du forceps est sur les joues. L'enfant respire sans hésitation. Délivrance complète, ou du moins œuf reconstituable.

L'antisepsie était insuffisante et six jours plus tard j'étais rappelé par la sage-femme. Je demandai qui se chargeait des toilettes. C'était la mère de l'accouchée. Je pris ses mains et je lui dis: « La première chose quand on soigne une femme en couches est d'avoir les ongles propres et de se laver minutieusement avant les toilettes. » Depuis trois jours l'accouchée avait de la fièvre. Le ventre était douloureux au niveau du ligament large gauche. Je conseillai à la sage-femme de faire deux injections intra-utérines par jour, de quatre litres chacune et ainsi composées : deux litres d'eau biiodurée à 0 gr. 25 pour 2000, suivis de deux litres d'eau bouillie simple. La sage-femme m'a fait savoir que dès le second jour la température était tombée. L'irrigation avait entraîné au dehors quantité de débris fétides. Je recommandai de ne laisser lever l'accouchée qu'après huit jours francs d'une température oscillant entre 36" et ST^S.

Pendant l'expulsion et l'extraction du second enfant, j'ai remarqué, dans l'extrémité liée du cordon du premier, une tuméfaction sanguine considérable, sorte d'anévrysme funiculaire, qui s'affaissait puis gonflait. La régularité du rythme était en rapport avec l'alternance du relâchement de l'utérus et de sa contraction.

Stapfer - 26