LEÇON PROFESSÉE AUX SAGES-FEMMES DE LA CLINIQUE

Mesdames, l'observation et le bon sens sont les qualités maîtresses du clinicien. Instruites, expérimentées et observatrices, si vous avez en outre l'esprit de synthèse, vous pourrez aventurer, d'un simple coup d'oeil, des diagnostics que l'examen approfondi justifiera.

Avoir l'esprit de synthèse, c'est, dans notre métier, conclure d'un ensemble de signes ou même d'un seul signe, à la catégorie dans laquelle rentre un malade. Ainsi, en voyant entrer une femme dans votre cabinet, il vous arrivera de penser : voici tel ou tel cas ; et souvent vos prévisions seront, je le répète, justifiées.

Ces succès, brillants devant une galerie de spectateurs, flattent la vanité d'un chacun, et donnent de l'aplomb ; mais rappelez-vous que les généralisations hâtives sont dangereuses, et que jamais, pour le bien des malades et dans votre propre intérêt, elles ne vous dispensent d'une exploration méthodique, d'une analyse attentive.

Cette restriction faite, convenons et prouvons que le coup d'œil médical a une haute et magistrale valeur.

Telle femme de front haut et bombé, à la mâchoire forte et prognathe, au buste court, vous paraîtra justement suspecte de rachitisme et de viciation du bassin, bien que peu contrefaite en apparence. Telle autre, rachitique pour l'œil le moins exercé, bossue en un mot, adressée peut-être à vos soins par un médecin que son seul aspect aura effrayé, vous donnera au contraire ridée de la possibilité d'un accouchement favorable, à cause de sa bosse même ; les courbures de compensation que cette bosse entraîne, élargissant en règle le détroit supérieur. La cyphotique par mal de Pott, au tronc raccourci, aux bras longs, simiesques, la boiteuse unilatérale, adroite à dissimuler au moyen d'un corset ferme l'inflexion latérale du torse, et par un haut talon l'inégahté des membres inférieurs, la boiteuse bi-latérale qui a la démarche d'un canard pressé, et bien d'autres, n'échapperont pas à votre coup d'œil. Neugebauer, à la recherche d'un bassin rare, le spondylolisthésique (glissement vertébral), en a découvert un grand nombre, non seulement dans les musées d'Europe où ils étaient méconnus, mais dans la rue, chez des femmes qu'il rencontrait. Neugebauer a fini par poser le diagnostic d'après des photographies. Je vous cite son exemple, pour que vous compreniez la haute valeur du coup d'œil médical, et aussi pour que vous évitiez ses exagérations. N'affirmez pas à la légère, soyez en garde contre les diagnostics de chic et plus défiantes que saint Thomas, ne croyez qu'après avoir palpé, touché, interrogé, vu, de haut en bas, dans la station debout, assise, couchée, dans la marche, dans toutes les attitudes.

Je veux vous donner une leçon de choses et montrer ce que doit être un examen méthodique.

Voici une primipare infirme. Elle boite d'une manière spéciale. Le tronc se déjette à droite et s'infléchit de côté sur le bassin. Recherchons l'origine de cette claudication. A cinq ans elle ne se tenait pas facilement sur ses jambes et souffrait dans la hanche droite. Depuis cette époque elle aurait été obligée de s'aliter de temps en temps. Un repos de quelques jours la remettait. Ce renseignement précis a, comme vous verrez, grande importance. Passons à l'examen détaillé, de visu, la femme étant couchée. Elle est de petite taille. Je note avec soin le fait, pour explorer plus tard le bassin au point de vue du rachitisme, complication possible de la boiterie. Cependant le visage n'offre pas ce que le professeur Pajot appelle justement « l'air de famille des rachitiques ». Pas de prognathisme ; pas de proéminence du front ; les dents sont grandes, régulières, bien formées, lisses. De plus, les tibias et les fémurs, sans être bien faits, ne présentent pas de courbure marquée. Il est vrai que les jambes et les cuisses ne sauraient être mises en contact parallèle, mais cette imperfection peut avoir, surtout chez une boiteuse, d'autres causes que le rachitisme qui, décidément, ne semble pas exister. Je répète que cela ne m'empêchera pas de le chercher encore en explorant la cavité pelvienne.

Je rapproche Tune de l'autre, et j'unis les malléoles internes de façon que le vide qui sépare les membres inférieurs en contact, se trouve dans l'axe médian du corps. Ces précautions classiques prises pour éviter les erreurs, je constate que cette boiteuse semble avoir des membres d'égale longueur ; mais sachez qu'il suffit, au lit, d'une légère inclinaison du bassin pour mettre d'accord les pieds et masquer ainsi les raccourcissements. La mensuration n'est pas plus démonstrative. Je prends un mètre, je mesure la distance qui sépare l'épine iliaque anléro-supérieure de la malléole externe correspondante. Il n'y a aucune différence.

Examinons à présent les membres au point de vue des altérations que les maladies capables d'engendrer la boite rie ont pu y laisser. La peau est saine de haut en bas, à droite et à gauche. Aucune cicatrice, trace indélébile des abcès ossifluents. Pas d'atrophie musculaire. La coxalgie, la paralysie infantile, sont donc hors de cause. Cette femme a vingt-trois ans ; les difficultés de la marche datent de l'âge de cinq ans. Il est douteux, étant donné la condition sociale et l'absence de traitement, qu'une coxalgie n'eût pas évolué dans ce laps de temps, et notez bien ce que dit cette femme : « Je souffre, je suis obligée de me reposer de temps en temps, mais je n'ai jamais été malade. »

Elle a souffert dans la hanche droite, et souflfre encore de temps à autre, par surmenage il est vrai. Ailleurs aucune douleur. Je ne connais que la luxation coxo-fémorale congénitale qui soit conciliable avec une boiterie remontant à l'enfance, sans souvenir d'accident ni de maladie ; aussi la mémoire de souffrances originelles m'arrête. J'ai vu des petits enfants atteints de luxation congénitale unilatérale. Ils boitaient; mais ne se plaignaient pas.

Ici, Mesdames, une digression est nécessaire : cette femme, vue par plusieurs candidats au Bureau central, par le chef de service, par des compétences enfin, a été, uniformément et d'emblée, après exploration rapide, jugée ex cathedra^ atteinte de luxation congénitale évidente.

J'en ai fait autant a priori, et puis, prenant mon temps, ouvrant mes yeux, analysant avec minutie le cas, je me suis ravisé. Si bien que je n'admets plus que cette luxation — car c'est une luxation ou une subluxation — soit congénitale. Le cas n'est pas du tout typique. Aucun signe pathognomonique ne permet d'affirmer cette congénitalité, qui d'abord semble sauter aux yeux.

Pour moi, il y a quatre signes de la luxation congénitale type : 1° la boiterie sans douleurs dans la première enfance; 2'» le roulement facile, de la tète fémorale dans la fosse iliaque externe, perçu par le médecin ; .3* l'ascension du grand trochanter, avec toutes les déformations visibles ou palpables

qu'elle entraîne ; 4» le relâchement général des articulations du malade.

Or, ni l'un ni l'autre de ces signes n'existent dans notre cas. Recherchons-les. Vous en aurez la preuve.

La boiterie de cette femme a été et est encore accompagnée de souffrances.

Les articulations saines sont-elles relâchées? Examinez les doigts surtout. Aucun des mouvements de flexion, ni surtout d'extension des phalanges les unes sur les autres, n'est excessii. On voit des cas où les malades même adultes disloquent leurs doigts à volonté, et pour ce qui est de l'articulation coxo-fémorale, je me rappelle un enfant dont on déboitait et remboîtait le membre à volonté. La capsule articulaire et le ligament rond étaient trop longs ; ces laxités extraordinaires sont constantes d'après ce que j'ai vu ; mais je n'ai pas tout vu. Continuons l'examen.

La femme étant toujours dans le décubitus dorsal, regardez le membre dont elle souffre, le droit, de la hanche au pied. Contrairement à la règle, la hanche ne forme pas de saillie nettement appréciable. De plus, ce membre droit qui devrait être plus ou moins atrophié — les pièces osseuses de nos musées et les photographies font foi à cet égard — est aussi robuste en apparence que son congénère.

Maintenant, je glisse la main à plat sous la région lombaire, et quoique j'aie pris soin de faire coucher la femme sur un plan dur, quoique les membres soient en extension absolue, je ne constate pas l'ensellure, la lordose lombaire caractéristique de l'antéversion du bassin.

Explorons la motilité. J'empoigne la jambe droite avec une main; avec l'autre je saisis la cuisse pour la diriger à mon gré. Flexion et adduction faciles. Abduction douloureuse. Le membre gauche exécute sans difficulté les mêmes mouvements.

Reste la circumduction, bien importante en pareil cas, parce qu'elle permet de sentir, et, pour ainsi dire, d'entendre le roulement de la tête fémorale, déplacée. Je tiens le genou droit dans

une main ; j'applique l'autre sur le grand trochanler. J'ébauche le mouvement, mais je suis réduit à tracer un petit arc de cercle à cause de l'abduction douloureuse. Je ne sens aucun roulement. A gauche, pas davantage ; mais l'arc de cercle se décrit en grand et en toute liberté.

Maintenant j'explore le pli de l'aine droite; j'y cherche un vide correspondant à la tête fémorale absente. Il n'y a pas de vide ; les deux plis ont une même consistance ; mais le droit est sensible.

Passons au signe de Nélaton, l'un des meilleurs avec la sensation de roulement. La femme se place dans le décubitus latéral gauche, d'abord. Je mets un pouce sur l'épine iliaque antérosupérieure droite, un pouce sur l'ischion. Je fais mouvoir la jambe droite par l'une de vous. Le grand trochanter se trouve sur la ligne qui unit mes deux repères. Peut-être est-il un peu remonté ; mais il faut se défier des opinions préconçues. En tout cas il n'y a pas grande différence entre le côté sain et le côté malade.

Je fais coucher la femme sur le ventre. Aucune déformation ni déviation apparente du sacrum ; le sillon inter-fessier est droit, les sillons fémoro-fessiers sont symétriques et aussi marqués l'un que l'autre, mais la fesse droite (côté douloureux) est plus grosse que la gauche.

Mettons la malade debout dans l'immobilité. La fesse droite est beaucoup plus volumineuse et plus saillante que la fesse gauche. Le mollet droit est aussi plus développé. Notez qu'on devrait trouver l'inverse suivant les auteurs.

La femme marche. Le pied droit n'est pas dans la rotation en dehors. Il pose à plat comme l'autre. Suivant la description classique, les malades atteintes de luxation unilatérale marchent tantôt sur les orteils du membre infirme ; c'est une façon de corriger le raccourcissement ; alors le genou du membre sain se fléchit normalement ; tantôt elles posent sur le sol la plante

du pied ; alors à chaque pas la flexion du genou du membre sain est exagérée.

Chez noire malade, qui marche de plain-pied, l'inverse a lieu. Chose curieuse, plus déroutante que le reste, elle fléchit davantage le genou du membre lésé. En même temps le tronc est déjeté à droite, se courbe latéralement, et un pli profond se forme audessus de la crête iliaque. Je vous ferai remarquer que ce ploiement du genou du membre lésé accentue la boiterie. Cette femme se laisse aller. Une autre, habile à dissimuler ne serait pas aussi claudicante, avec les lésions peu étendues par nous constatées.

Dernière investigation : je prie cette malade de sauter à cloche-pied. Elle ne peut le faire que sur la jambe gauche ; mais quand je lui demande si dans la station debout elle se tient toujours sur cette bonne jambe, elle ne répond pas catégoriquement. Il est probable, étant donné le développement musculaire du membre droit, qu'il est actif quand la douleur est nulle.

Le moment est venu de l'examen obstétrical. L'antéversion du ventre fréquente dans ce genre d'infirmités, surtout chez les boiteuses bi-latérales à forte ensellure, est peu prononcée. Aussi le fœtus n'est pas roulé sur lui-même en boule ; il conserve sa forme ovoïdale et se présente non en position transversale du sommet, mais en droite postérieure, situation avantageuse si le pelvis est, suivant la règle des bassins viciés par claudication, plus large du côté malade que du côté sain.

Pour vous faire comprendre ce que je viens de dire, j'ai choisi deux bassins typiques dans la collection Depaul. L'un et l'autre frappent d'abord par leur déformation oblique. On dirait qu'un des côtés a été relevé et l'autre abaissé. La ceinture osseuse est de travers. Le plan du détroit supérieur est incliné. Ensuite ce qui saute aux yeux c'est l'asymétrie. Elle a valu à ces bassins le nom d'ovalaires. Remarquez avant tout le fait clinique important sur lequel insistent nos maîtres : le côté malade est plus large que le côté sain. Dans une autre variété du bassin oblique

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ovalaire par arrêt de développement d'une moitié du sacrum, le côté sain est le plus large ; l'autre est atrophié. N'oubliez pas cela, et rappelez-vous aussi que cette seconde variété connue sous le nom de Nœgele constitue la plus redoutable des viciations pelviennes, tandis que le bassin oblique ovalaire par claudication est la plus inoffensive à condition de ne pas se compliquer de rachitisme.

Vous vous souvenez du soin avec lequel j'ai cherché le rachitisme chez notre malade. N'y manquez jamais ; certaine querelle entre deux vieux maîtres est à cet égard instructive. Ils disputaient fort et ferme, l'un disant que les boiteuses accouchent aisément; l'autre, qu'elles accouchent difficilement. Or, tous deux avaient raison ; le second avait vu des bassins compliqués, que le hasard des rencontres avait épargnés au premier. Je cherche donc encore le rachitisme par le toucher. Je pousse le doigt très profondément et ne rencontrant aucune résistance osseuse, j'en conclus qu'il n'y a pas de rachitisme. Je promène le doigt sur les flancs de l'excavation. Elle est spacieuse surtout au détE0l£^^â^Mir^^!^si la loi. Mî^tenant je cherche à me rendre compte de-44aêj^mélN^;è^our cela je touche alternativement des dPftiiVexplore la moitié droite, puis l'index L'engagement de la tête gêne mon féfinitive renseigné que sur la capacité générah»:^]^ A^^-jiUif que suffisante pour un accouchement spontané à terme. Sachez, d'ailleurs, que cette appréciation de l'asymétrie est peu rigoureuse et sujette aux illusions, hors les cas où elle est très marquée. A priori, elle ne doit pas l'être chez notre malade qui dans la station debout ne se tient pas exclusivement sur la jambe gauche. Hubert de Louvain attribuait l'aplatissement du côté sain à la pression continue du membre valide, et Léopold donne raison à cette ingénieuse théorie, en affirmant d'après les pièces anatomo-pathologiques que cette déformation existe chez l'adulte seul.

J'en ai fini, Mesdames, avec cette femme que j'ai qualifiée

de déroutante. Il s'agit probablement d'une subluxation d'origine accidentelle. Vous avez vu que la malade ne présentait pas les signes évidents du déboitement et qu'elle contredisait les descriptions classiques de la congénitalité. J'aurai, je l'espère, l'occasion de vous montrer des exemples typiques de cette lésion. J'en ai donné les signes ; je vous ai appris comment on les recherchait, et en les recherchantmoi-même sur cette boiteuse qui nous semblait a priori un exemple caractéristique de luxation congénitale, j'ai constaté qu'en pathologie, à côté des cas conformes aux descriptions classiques, il en est d'autres qui s'en écartent et sur lesquels la nécropsie peut seule faire la lumière (1).

En l'espèce, comme disent les avocats, mon indécision n'a pas grande importance et l'erreur commise par ce que j'appelais tout à l'heure, le coup d'oeil médical, n'en a pas davantage. Pour cette femme, en effet, le point de vue obstétrical seul importe et nous savons que son bassin se prêtera à une facile parturition ; mais en d'autres occasions l'erreur cause les plus sérieux préjudices. De quels remords ne seriez-vous pas poursuivies;, si celte erreur grave venait d'une simple faute d'attention et d'une trop grande confiance dans votre savoir ?