OBSERVATION VI

Hémorragies pendant la grossesse. — Albuminurie ou insertion vicieuse ? — Mort du fœtus. — Tamponnement.

1884. — Avant-hier, 6 Septembre, on est venu me chercher à dix heures du soir, pour une femme qui avait perdu quantité de sang.

C'est la dixième grossesse. Cinq enfants conservés sur neuf. Très œdématiée, cette femme prétend n'avoir jamais été malade A noter cependant, une polyurie datant de quelques années. Trois vases seraient remplis pendant le jour, et deux la nuit. C'est excessif. Jamais d'œdème avant la grossesse actuelle. Diarrhées fréquentes.

R. T. : 7 Février; D. P. : 8 Novembre : D. E.: 27 Novembre. La malade est enceinte de sept mois au plus. Quelques varices, de fréquentes diarrhées et l'enflure des membres inférieurs ont signalé le cours de la grossesse. Œdème considérable et permanent ; c'est à peine s'il diminuait par le repos au lit. On ne peut donc l'attribuer aux varices, qui causent une infiltration passagère, presque nulle dans la matinée, très marquée le soii'.

D'ailleurs il ne s'est pas limité aux jambes et aux cuisses ; à diverses reprises il a envahi les mains et les avant-bras, et la face était quelquefois bouffie au réveil. La respiration est restée libre, la vue et l'ouïe normales ; aucune douleur épigastrique spontanée. Donc pas d'œdème pulmonaire, pas d'imminence d'éclampsie.

Ainsi évoluait cette grossesse, menaçante pour la mère, albuminurique selon toutes prévisions, et exposée par conséquent aux convulsions ; menaçante pour le fœtus par les hémorragies placentaires toujours possibles.

Du l»"" au 3 Septembre, l'enfant, jusque-là vivace, a cessé de remuer.

Le 6 Septembre, au réveil, malaise général, douleurs dans le bas-ventre et dans les reins. Une sage-femme appelée, touche et déclare que ces douleurs ne sont pas celles du travail.

A 2 heures, tout à coup, hémorragie considérable qui ne s'arrête pas et dure toute la journée. Le matelas et le sommier auraient été traversés ; le plancher taché. On transporte la malade rue d'Assas, où elle arrive à 9 heures du soir. La perte a complètement cessé. Le transport depuis Boulogne n'a donc pas eu de fâcheux effet.

Femme pâle, déprimée. Pouls rapide. Pas de tendance à la syncope. Un peu de céphalalgie. Pas de bourdonnements d'oreilles.

Palpation impossible. L'utérus se contracte fréquemment; faibles douleurs. Dans l'intervalle on cherche, sans y parvenir, une région fœtale distincte. Auscultation muette.

Toucher : col effacé ; dilatation grande comme un franc. Les membranes bombent pendant les contractions. Elles sont lisses, et non rugueuses et le segment inférieur ne semble épaissi sur aucun point.

OEdème sus-pubien ; infiltration considérable des membres inférieurs. L'urine précipite instantanément par l'acide nitrique seul et se prend en masse par la chaleur.

Je suis indécis sur la cause des hémorragies : insertion vicieuse ou albuminurie ? mais ce n'est pas le moment de discuter les théories, si intéressantes qu'elles soient.

Quelle conduite tenir ? Hémorragies graves : tampon, disent les classiques. Bien que l'écoulement soit arrêté, je me décide à cette opération parce que la malade exsangue ne supporterait peut-être pas une seconde perte,d' autant plus à redouter que les albuminuriques sont parfois de véritables hémophiles.

Opération. — La vessie est vidée. Le rectum était libre. Le vagin est nettoyé, irrigué, rendu aseptique. La femme est mise dans la situation obstétricale. A ma gauche se place une infirmière avec un grand pot de vaseline stérilisée. Il en faut cinq cents grammes environ, disait le professeur Pajot. C'est vrai. A ma droite, une sage-femme me passera l'un après rautre,les bourdonnets d'ouate hydrophile gros comme des noix, trempés dans la solution de Van Swieten et bien exprimés.

L'index et le médius de la main gauche réunis, touchant de leur pulpe, le segment inférieur, je prends de la droite une première boulette munie d'un fil double, solide, je la pétris dans la vaseline. Le tampon est un mur cimenté dont les bourdonnets forment les pierres et la vaseline le ciment. Je pose la boulette sur la face palmaire des doigts introduits; je la fais glisser avec le pouce de la même main, je m'aide avec l'index de la main libre. Les premiers bourdonnets sont les plus difficiles à mettre. Je les dispose aussi régulièrement que je puis ; en couronne, bien tassés, tout au fond. Quand le vagin commence à s'élargir, l'opération devient plus facile. Je réunis les fils des vingt-cinq premiers bourdonnets en un paquet que je fais tenir sur l'une des aines pour ne pas être gêné, et je me sers de bourdonnets libres que je pousse au hasard des vides, jusqu'à sensation de résistance.'

L'excavation se comble, le périnée bombe, la vulve s'entr'ouvre. Il faut quatre-vingt-deux boulettes de la grosseur d'une noix volumineuse pour arriver à ce résultat. L'opération est dou-

loureuse. Le tampon est repoussé au dehors par la sangle périnéale comme une région fœtale pendant l'expulsion. On le maintient avec un bandage en T. Je fais isoler la femme, car j'ignore si elle n'était pas infectée à son arrivée, et je recommande, si le travail se précipite, de la laisser expulser son tampon et son fœtus.

Le lendemain matin, on retire quelques boulettes pour vider la vessie. Tampon blanc et sec. Il n'y a donc pas eu hémorragie, ou, s'il y en a eu, la digue est infranchissable. Les urines se coagulent toujours en masse. Douleurs faibles. Contractions fréquentes. Cœur fœtal muet. Pouls rapide. Température normale. Je me décide à enlever le tampon, car si c'est une digue contre l'hémorragie, c'est aussi un arc-boutant contre l'expulsion d'un œuf, poussé par de médiocres contractions.

Les bourdonnets même profonds sont inodores. Ceux-là seuls sont imbibés. Leur extraction est très douloureuse. Les fils sont plus nuisibles qu'utiles. Il faut débrouiller cet inextricable écheveau, car enlever d'un coup la masse des vingt -cinq bourdonnets serait une torture, le vagin étant vif, rouge, desc{uamé, aussi douloureux qu'une brûlure. On a qualifié le tampon de traitement héroïque 1 Soit ; mais quel supplice et que de portes ouvertes à l'infection sur cette muqueuse cruentée !

La dilatation égale cinq francs. Membranes intactes. Bien qu'elles soient lisses, je n'ose les déprimer pour explorer la région fœtale. J'ai, présente à l'esprit, l'histoire de cet accoucheur qui, en touchant^ décolla un cotylédon. La femme, épuisée par les pertes antérieures, mourut lui laissant à peine le temps de retirer le doigt.

J'ordonne une grande injection d'eau boriquée, le sublimé étant intolérable en pareil cas; puis on rompra les membranes avec une pointe aiguë, et non avec le doigt. Tout effort pour les déchirer me semble dangereux ; on risquerait de décoller quelque cotylédon.

Avant l'exécution de cet ordre la poche éclate spontanément.

La femme expulse dans son lit un fœtus petit, mort et peu macéré, suivi presque immédiatement de caillots noirs volumineux, puis de l'arrière-faix.

Son examen prouve que la marge placentaire ne touchait pas le col. Elle occupait le segment inférieur; huit centimètres environ la séparent de l'orifice amnio-chorial.

Légère élévation de température avant le cinquième jour des suites. Pas d'accidents consécutifs. L'albumine disparaît graduellement sous l'influence de la diète lactée.

1892. — L'insertion vicieuse existait-elle ? Oui, si l'on considère comme ectopique tout placenta qui n'est pas fixé au fond de l'utérus. Dans mon observation il n'atteignait pas l'orifice interne. On aurait pu dire d'avance qu'il n'y avait pas contiguïté, parce que la poche des eaux était lisse. Au voisinage immédiat des cotylédons les membranes sont souvent rugueuses.

L'hémorragie était-elle produite par celte insertion basse ou par l'albuminurie ?

Ghantreuil prouve par le fait suivant que l'albuminurie cause non seulement des hémorragies localisées, circonscrites, interutéro-placentaires, fatales au fœtus ; mais des pertes extérieures, graves pour la mère, dues au décollement cotylédonaire.

« Une femme fut prise à huit mois d'une perte tellement « abondante que je la tamponnai. Je crus à une insertion « vicieuse. Cette perte n'était pas la première. Accouchement « spontané quelques heures plus tard. Hémorragie très abon- « dante après la délivrance .

« L'inspection du placenta nous donne l'explication de ces « hémorragies. Si, comme nous l'avions pensé, elles avaient eu « leur cause dans l'insertion vicieuse, la déchirure des mem- « branes qui se fait au niveau de l'orifice utérin, se serait trouve vée près de la circonférence du placenta; nous constatâmes « au contraire qu'elle était située dans la région de l'œuf la

« plus éloignée de cet organe ; celui-ci était donc inséré nor- « malement. Mais le tissu même du placenta était rempli de « foyers apoplectiques de différents âges, analogues à ceux que « l'albuminurie produit souvent dans divers organes. Il n'est « pas douteux que le sang, ainsi épanché entre l'œuf et l'uté- « rus, ne se soit fait jour à l'extérieur en décollant les membrane nés de proche en proche. » (Ghantreuil.)

Par sa précision, le fait est convaincant. La principale cause du décollement placentaire est-elle, comme le veut l'École, le tiraillement des membranes, ou l'expansion utérine ? C'est probable ; mais il y a certainement une autre étiologie des hémorragies, parce que j'ai vu le prétendu arrachement cotylédonaire dans deux cas où le placenta était au fond de l'utérus. L'albuminurie n'existait pas non plus (Obs. XXIV et LXVII).

C'est au tamponnement que j'ai eu recours pour arrêter l'écoulement sanguin. Un an plus tard, je ne m'en servais plus, et j'épargnais aux femmes ce cruel et dangereux supplice en adoptant la méthode Pinard, supérieure sans conteste. Elle consiste à rompre largement la poche, pour empêcher le tiraillement des cotylédons. Rupture large n'implique pas violence. On doit la pratiquer avec un instrument et non avec les doigts. A ce propos, on a pu remarquer les précautions dont je m'entourais pour toucher, l'extrême délicatesse, la frayeur de mes explorations. J'ai été élevé, ai-je dit, dans l'idée que l'insertion vicieuse est un noli me iangere, et je cite un fait qui semble prouver la réalité du danger. Je crois que la femme dont on racontait et dont on raconte encore l'histoire, pour frapper l'imagination des jeunes praticiens et les rendre prudents, serait morte qu'on l'eût touchée ou non. Je suppose, bien entendu, que l'examen a été fait sans brutalité. Comment 1 une femme pourrait être saignée à blanc par un simple toucher, et les vieux maîtres recommandaient la dilatation graduelle et rapide de l'orifice avec la main et l'extraction prompte du fœtus pour arrêter les hémorragies ! Ce procédé qui leur donnait de brillants résultats parce qu'ils rompaient les

membranes, exigeait, dans bien des cas, une certaine violence. Non, cette femme qui mourut en un instant, était épuisée.

On avait trop attendu. Tout est là. Quel que soit le traitement auquel on se rallie, l'important est d'agir avant épuisement. Si Mauriceau n'a pu se consoler de la mort de sa sœur, si l'encre avec laquelle il écrivit son histoire, lui sembla faite de sang, c'est qu'il se reprochait de n'avoir pas osé à temps.

1907. — Lisez l'observation XGIX. Vous y trouverez réponse à la question que je me posais en 1892 sur l'étiologie des hémorragies placentaires.