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OBSERVATION XGVIII

Kyste tubaire. — Salpingorrhée pendant la grossesse et les suites

de couches.

1907. — Dans l'observation LXVII j'ai indiqué les diverses formes d'hydrorrhée. Je publie, comme un document unique peutêtre, les notes suivantes recueillies par interrogatoire.

Née en 1882, M™« de X...a souffert vers l'âge de 10 ans, d'une sciatique droite, pour laquelle on l'a massée. Ce traitement a été suivi par intervalles, jusqu'à l'âge de 20 ans. Les innombrables procédés thérapeutiques préconisés contre les sciatiques, leur fréquent échec, leur succès parfois instantané après plusieurs mois et même plusieurs années de souffrance, prouvent qu'elles sont d'ordinaire symptomatiques. Le jour où le diagnostic étiologique (arthrites lombo-sacrées ou sacro-iliaques consécutives à un effort, tumeurs du bassin, déplacements de l'ovaire, congestions frustes delà puberté, troubles circulatoires, etc.) est fait, le véritable traitement est trouvé et réussit quand le principe de la névralgie est attaquable.

Vers 18 ans recrudescence forte de la névralgie, attribuée à la fatigue et à la constipation. L... veut la traiter par le siphonage ; mais la fièvre s'allume et monte à 40», H... consulté croit d'abord à une affection de la gorge dont se plaignait la malade. Les congestions extra-génitales que j'ai nommées dans mon traité : vasodilatations erratiques, s'observent fréquemment chez les femmes atteintes d'affections pelviennes ou de simples troubles de fonction (aménorrhée, dysménorrhée, oligoménorrhée, règles intercalaires). Parmi ces congestions extra-génitales, celles de la gorge sont de beaucoup les plus fréquentes. Viennent ensuite les oculaires externes, les pulmonaires qui font craindre la tuberculose, les variqueuses crurales ou fémorales prises pour des phlébites, etc., etc.

L'hypothèse de H... ne se justifie pas; plaintes et fièvre continuent et la malade persiste à localiser au ventre le principe du mal.

L... et H... diagnostiquent une pelvi-péritonite(l) qu'ils attribuent à la constipation habituelle et à un excès de marche pendant les règles, époque où la malade n'éprouvait jamais de douleurs (2).

Après huit jours de fièvre et un mois de lit, tout semble rentrer dans l'ordre. Persistaient cependant, par intermittence, la sensibilité du ventre et la sciatique.

En 1901, deux ou trois mois avant le mariage. M™» de X... eut une sensation vague d'écoulement. Elle ne peut préciser à quel instant de la période intercalaire. La régularité d'évacuation des kystes salpingiens est à peu près constante d'après mes observations. Le ventre des femmes est une sorte d'horloge dont l'évolution et l'involution des corps jaunes assurent le mécanisme.

De 1901 à 1902, grossesse sans incidents.

En 1902, le 12 Mai, accouchement spontané. Suites normales jusqu'au troisième jour. Alors se produisit la première perte d'eau évidente, précédée et accompagnée de coliques. Cette eau

1. J'ai montré dans mon Traité de kinésithérapie comment on confondait souvent cellulite et pelvi-péritonite. Au temps où les idées de Bernutz et Goupil commençaient à se répandre, Aran a déjà protesté contre la fréquence des inflammations du péritoine comparées à celle du tissu conjonctif. Les poussées intermittentes périodiques de cellulite sub-aiguë peuvent se produire pendant des années sans aboutir à l'acuité, sans s'accompagner de pelvi-péritonite .

2. Au moment de la menstruation et souvent pendant les jours qui précèdent, beaucoup de génitales en proie à la misère gynécologique chronique sont soulagées. La congestion douloureuse est moindre, pendant les règles, grâce à l'évacuation sanguine, avant les règles grâce à la circulation plus active, mieux rythmée, qui les prépare et succède à la congestion passive par veino-dilatation et artério-constriction. Cela s'observe très nettement pendant les cures de massage.

était limpide. B..., l'accoucheur, crut d'abord qu'elle provenait des injections ; mais on les fit colorer et après l'issue de cette eau teintée, sortit une onde cristalline, qui, par conséquent, n'était pas celle des injections.

M™® de X... nourrit son enfant pendant trois mois seulement, parce qu'elle souffrait du ventre et que la sécrétion lactée tarissait.

En effet vers le 20 Juin, un mois environ après l'accouchement, douleurs violentes sans perte d'eau, attribuées à des coliques néphrétiques parce qu'il y a du sable dans les urines. M'^ede X... perd alors en rouge, durant quarante-huit heures. Vers le 18 Juillet, donc un mois plus tard environ, retour de fortes coliques avec abondantes pertes d'eau. Voici les prodromes et signes concomitants des évacuations : céphalalgie, gêne de la parole, douleurs lombaires et lombo-iliaques droites, arrachant des cris, et comparables à celles de l'accouchement. Elles se propagent le long du nerf sciatique droit. La malade se plaint aussi de souffrir dans les os, notamment ceux de la racine du nez. Un grand malaise, caractérisé par la faiblesse générale et des membres rompus, succédait aux pertes que provoquaient ou accentuaient des frictions sur la colonne vertébrale. Le pouls déprimé tombait à 57°.

Le mois suivant — Août — plusieurs évacuations accompagnées des symptômes ordinaires. Le lait tarit. Sevrage.

Au 15 Septembre, retour de couches sans douleur.

En Octobre, Novembre et Décembre, les règles devenues profuses se prolongent. Elles durent, une fois, treize jours. M"^" de X... souffre et les souffrances sont suivies d'évacuations d'eau dont le moment n'est pas précisé.

De Février à Septembre 1903 les règles n'ont pas été surabondantes. L'eau apparaît après les menstrues, précédée de douleurs, bien atténuées si on les compare à celles des premières évacuations.

En Septembre 1903, Hegar de Fribourg-en-Brisgau remet à M""* de X... la consultation écrite qui suit :

« ...{illisible)... épaissi. Ectropion moyen. Leucorrhée assez « abondante. Utérus en place. A droite, un peu en arrière, une « grosseur de la dimension d'un œuf d'oie environ. L'emplace- « ment de cette tumeur correspond à l'ovaire et à la trompe du « côté droit. »

Après Septembre 1903, il y eut plusieurs mois sans perte d'eau. Celle-ci survenait à des moments irréguliers entre les règles (1).

Douleurs moins aiguës qu'autrefois. Toujours la même céphalalgie, le même anéantissement.

En Mars 1904, huit jours après une leçon d'équitation, réapparition de l'eau sans fortes douleurs; durée: trois jours; puis, le quatrième, crise égalant en violence celles de la première année. Dix-huit jours de lit avec pertes d'eau.

Les évacuations disparaissent jusqu'en Juillet.

Un mois avant, le 13 Juin 1904, P.. .est consulté.... H... l'avait été avant lui. Son avis était: ablation de la trompe et de l'appendice. P... écrit ceci :

« ... Le diagnostic d'hydro-salpinx ne paraît pas douteux. La « poche a dû se vider en partie, il y a deux jours (2).

« L'utérus est plus volumineux que normalement et en anté- « flexion. En pratiquant sur la paroi abdominale, à droite, de « petites poussées assez brusques, on communique au doigt placé « dans le cul- de-sac vaginal une transmission de mouvement

1. Se reporter aux notes précédentes. La date exacte de l'apparition des menstrues et du début des évacuations n'étant pas indiquée, je ne puis reconstituer la marche des événements et voir s'ils confirment ou non mes idées sur la périodicité. M™» de X... interrogée à ce sujet croit se rappeler que les moments d'élection étaient le XV» et le XXVlJo de la période intercalaire, alors tout à fait à l'issue des molimens.

2. Il est écrit plus haut : de mars à juillet les évacuations disparaissent. D'autre part on verra plus bas que l'examen analytique du liquide a été fait le 18 juin. Or, d'après les notes,à ce moment il n'y avait pas d'évacuations. Évidemment les renseignements qui m'ont été fournis ne sont pas aussi exacts que l'auraient été mes notes personnelles.

« qui donne l'impression assez nette qu'il existe à droite et en « arrière de l'utérus une tumeur du volume d'un gros œuf. Il « est probable que par le toucher rectal et la palpation abdomi- « nale on pourrait être plus précis.

« Dans le cas où on se déciderait à une opération il y aurait « lieu de se demander :

« 1° Quelle est la nature du liquide rendu, ce qui sera facile « puisqu'il est rendu en quantité assez abondante, à des mo- « ments déterminés ;

«2° Si la tumeur a contracté des adhérences plus ou moins « intimes. Un examen sous le chloroforme permettrait de serrer « un peu plus le diagnostic.

« Actuellement M'"^ de X... est atteinte d'un hydrosalpinx qui « ne l'infectera pas si elle prend pendant ses règles des précau- « lions particulières et si elle ne fait pas d'excès de fatigue. Ger- « tes lorsqu'il est trop rempli et trop tendu il doit occasionner « un état de malaise assez pénible ; somme toute pas dange- « reux.

« L'indication opératoire dépend donc... quatre mots illisi- « hles... au sujet d'une vie qu'elle doit poursuivre en prenant de « continuelles précautions.

« Une thérapeutique excitante, telle que l'usage des eaux « chlorurées sodiques fortes comme Salies-de-Béarn, pourrait « peut-être amener une évacuation définitive de la poche. M"''^ de « X..., si elle ne se décide pas à l'Opération, devrait bien l'es- « sayer. Je ne crois pas que le curettage soit dans ce cas utile. « Les tentatives pour cautériser la trompe me semblent trop « risquées pour être conseillées. L'orifice péritonéal est fermé. Il « faut craindre qu'il ne s'ouvre (1). Il faut éviter aussi absolument

1. Aran a constaté sur le cadavre, qu'on ne parvenait pas à faire refluer les liquides de la trompe dans la cavité péritonéale, même quand l'orifice du pavillon est ouvert. J'ai évacué et mes élèves ont évacué la trompe par le massage, assez souvent pour que je puisse confirmer l'observation d'Aran, L'évacuation s'est toujours faite par Vostiam uteri.

Stapfcr 31

« de transformer la poche actuellement aseptique en un abcès. » Le 18 juin 1904, le liquide fut examiné :

Analyse du liquide

Densité à + 15° 1004.5

i Serine traces

Globuline —

Mucine — Métalbumins réduisant le réactif cupro-

potassique néant

Fibrine spontanément coagulable .... néant

Fibrinogène néant

Bile néant

Cholestérine néant

Résidu sec poU' litre 8 gr. 45

Chlorures 3 gr. 50

Phosphates 0 gr. 25

Sels minéraux en totalité 4 gr. 40

Urée 1 gr. 89

Liquide presque limpide, fluide, de réaction neutre, sans odeur spéciale.

Ex»men cytologique.

L'examen de plusieurs préparations colorées à l'hématéine et au triacide d'Ehrlich, après centrifugation prolongée, montre que les éléments cellulaires sont rares et consistent surtout en cellules assez volumineuses à noyau ovoïde central ou légèrement excentrique entouré d'un protoplasma abondant. Les cellules sont,ou isolées ou soudées en placard de deux ou trois éléments.

Il se trouve encore quelques très rares lymphocytes mononucléaires, mais nous n'avons observé ni leucocytes polynucléaires, ni globules rouges.

L'examen microscopique montre labsence de crochets d'échinocoques.

Conclusions.

Ce liquide de faible densité, ne renfermant qu'une très faible quantité de principes fixes, mais seulement des traces de matières albuminoïdes sans crochets d'échinocoques, présente la composition des liquides séroïdes (de Méliu) se distinguant des sérosités proprement dites par l'absence des éléments essentiels du sérum sanguin (serine fibrinogène).

sua LA GROSSESSE ET LES ACCOUCHEMENTS 483

Le 17 Juillet 1904, dans la journée, douleurs violentes au basventre et très grande difficulté de marche. Le soir apparition de l'eau.

Le 19 Juillet, règles normales sans douleurs.

En Août 1904, règles supprimées. Grossesse. Aucune évacuation d'eau jusqu'en Novembre. Le 4 Novembre, le 4 Décembre 1904, le 11 Janvier, le 24 Février 1905, évacuation, durant trois jours au plus et sans douleurs, sauf « aux os du nez ». L'impression de vide dans la tête les accompagne. En dehors des pertes d'eau, l'état de santé est parfait pendant cette grossesse comme pendant la première.

Le le-" Mai 1905, avant-veille de l'accouchement, douleurs très fortes « dans les os » ; difficulté pour s'asseoir.

Le 2 Mai, les douleurs osseuses continuent, mais moindres, et l'eau paraît en petite quantité.

Le 3 Mai, dans l'après-midi, assez forte crise de douleurs suivie d'évacuation du kyste. Soulagement consécutif. A 7 h. 30 du soir premières douleurs du travail, qui se termine à 10 heures du soir.

Deux pertes d'eau sans douleur le quinzième et le dix-septième jours, la première petite, la seconde plus abondante.

M™® de X... a nourri son enfant elle-même pendant onze mois en s' aidant. Au cours de cet allaitement voici ce qui s'est passé:

Le 8 Octobre (ou 8 Novembre), céphalalgie prémonitoire habituelle très accentuée. Le 12, évacuation pendant vingt-quatre heures. Elle continue encore, mais goutte à goutte dans la matinée du 14.

D'Octobre (ou Novembre) 1905 au 27 Janvier 1906, pas d'évacuations. A cette dernière date, perte: un verre seulement à l'issue des règles. Quinze jours plus tard environ, nouvelle perte, un verre encore. Jadis, dans les évacuations très abondantes Peau a traversé jusqu'à sept et neuf draps.

Le 17 Mars 1906 et les deux jours suivants j'examine pour la première et unique fois M-^^ de X... Je ne trouve pas le kyste

développé. Impossible non seulement de le délimiter mais même de constater sa présence, ce qui ne m'étonne point, car j'ai observé, sur d'autres femmes, les alternatives de réplétion et de vacuité, de délimitation facile et de disparition complète, des hydro-salpinx.

A partir du 10 Avril 1906, suppression des règles. Troisième grossesse. Une évacuation transperçant deux draps l'aurait précédée.

Jusqu'en Novembre pas d'évacuation du kyste. A ce moment, pendant quinze jours, dépression du pouls, douleurs à la racine du nez, et sciatique droite, phénomènes prémonitoires ordinaires d'évacuation. Celle-ci est très abondante. Plusieurs draps sont traversés. On l'accélère au moyen de frictions sur la colonne vertébrale. Elles provoquent l'issue du flot. Dès lors cessation de tout malaise et de toute perte.

Accouchement : le 22 Janvier 1907, à terme par conséquent Deux jours plus tard, fièvre et évacuation d'eau, cette fois jaune et ayant une odeur d'urine. On ne l'analyse pas. M™® de X... n'a jamais eu d'incontinence. Fièvre et évacuation ont duré trois jours.

OBSERVATION XGIX

Insertion vicieuse. — Hémorragies aux huitième et neuvième mois. — Essai de la gymnastique et du massage hémostatiques. — Accouchement à terme. — Fœtus de 3.755 grammes. — Etat syncopal après la délivrance. — Fièvre disparaissant par le sevrage.

1907. — Je viens de faire l'essai de la gymnastique d'abduction fémorale et du massage comme traitement préventif des hémorragies par insertion vicieuse.

Lorsque j'ai décrit et montré, il y a bien des années, devant la

Société obstétricale de France, la gymnastique hémostatique pendant la grossesse, en demandant — sans écho d'ailleurs — qu'on voulût bien la mettre à l'épreuve, j'ai éliminé de ses ndica tions l'insertion vicieuse, l'hémorragie étant en pareil cas d'origine mécanique d'après toutes les théories en cours. Je suis revenu de cette appréciation.

Le 24 MaijUne de mes clientes, enceinte de huit mois,M'"« C. ., à l'improviste, au lever, sans douleurs, perdit du sang, environ trois quarts de verre..

Secondipare, M""^ C... était accouchée en 1905 prématurément, d'un fœtus vivant, non viable, expulsé dans ses membranes intactes. A la fin du sixième mois de la grossesse actuelle, à l'époque du précédent accident, la gestation parut compromise par des malaises généraux et de la pesanteur. Ces symptômes menaçants avaient fait apparition vers le quatrième ou cinquième mois. Trois ou quatre séances de massage et l'abduction fémorale pendant une semaine conjurèrent la première menace. J'opposai à la seconde le repos relatif. Les rapports conjugaux étaient supprimés depuis longtemps.

L'écoulement sanguin se réduisait à un insignifiant filet, lorsque j'arrivai près de M"»^ C... Au palper, la tête fœtale à demi fléchie dont j'avais, lors du précédent examen, constaté la présence dans l'aire du détroit supérieur, sans engagement, tendait à glisser vers la fosse iliaque. Au toucher, pratiqué avec la légèreté de main dont je suis coutumier, le segment inférieur se révélait épais et mollasse. Le diagnostic s'imposait. J'appelai A... en consultation pour me couvrir.

« Je vous en prie, dit-il, à M'"^ C..., ne posez le pied par terre sous aucun prétexte. Restez au lit. C'est la grande, l'importante précaution, avec le repos local absolu. Il n'y a pas autre chose à faire. Beaucoup d'insertions vicieuses se signalent par une seule hémorragie. Il est possible que vous n'en ayez pas d'autre. Pour le moment, rien que l'immobilité, et plus tard s'il y a quelque difficulté, soyez tranquille, vous avez Stapfer. »

C'était, sauf la flatteuse conclusion, ce que j'avais dit l'avantveille à M""» G... Les propos de A... auraient été tenus par tout accoucheur compétent.

Donc, rien que l'expectation au lit, qui, comme on sait, ne garantit en aucune façon de l'hémorragie par décollement placentaire. En somme traitement préventif peu protecteur, car M-"« G..., comme ses pareilles, était exposée aux pires aventures, malgré l'immobilité et « malgré Stapfer ». Je m'en allais mécontent et songeur quand l'idée de la kinésithérapie traversa mon esprit.

Pourquoi, me disais-je,ai-je rejeté jadis, devant la Société obstétricale de France, son emploi hémostatique en cas d'insertion vicieuse? Parce que la théorie mécanique du tiraillement placentaire (de Mauriceau à Pinard) et celle de l'ampliation tardive du segment inférieur de l'utérus (Jacquemier) m'aveuglaient, théories dont la première est démontrée par le fréquent succès de la rupture prématurée des membranes. Sans abandonner cette théorie ne peut-on admettre que la congestion utéro-placentaire favorise l'hémorragie, si elle ne la crée pas? La vérité et l'erreur ne se mêleraient-elles point dans l'hypothèse, tôt abandonnée, de Barnes, qui admettait une congestion cataméniale et le décollement par turgescence cotylédonnaire? On lui a objecté que les hémorragies n'étaient pas nécessairement mensuelles, que tantôt deux et trois mois les séparaient, et tantôt quelques jours. On a cependant reconnu une périodicité fréquente, de quinzaine en quinzaine ou à peu près. Est-ce que les congestions, —si congestions il y a, —ne correspondraient pas aux époques moliminaires dont j'ai précisé la date?

En bien des cas, il est évident que le tiraillement des membranes, le glissement de la paroi utérine et de l'œuf jouent un rôle accessoire ou nul. (Obs. XXIV, LXVII). Le décollement, à lui seul, n'explique pas la gravité des pertes. Ne voit-on pas la sonde de Krause détacher le placenta sur une longueur de 10 à 15 centimètres, et l'écoulement sanguin rester insignifiant ? Ne voit-on pas, pendant la grossesse, le fœtus se livrer à une gym-

nastique qui tiraille œuf, utérus, paroi abdominale même, sans provoquer de perte, quoique Tectopie placentaire soit avérée ? Ne voit-on pas celle-ci faire défaut chez des albuminuriques qui ont de graves soustractions sanguines provenant de décollements par congestion et turgescence? (Obs. VI.) Ne voit-on pas, pendant la grossesse, l'hémorragie se produire en pleine inertie de l'utérus? Ne voit-on pas cet organe et le placenta œdémateux? (Obs. III et p. 489.) N'est-il pas sage et d'accord avec les faits et la logique de supposer au décollement des influences multiples , des conditions spéciales? Quoique les accidents soient en général inopinés et le fait môme de l'insertion basse, ne paraissent-ils pas favorisés quelquefois par une chute, par un coup, causes de congestion? Témoin, la sœur de Mauriceau.

C'est ainsi que l'idée de la congestion, cause au moins aggravante de l'hémorragie, prenait racine dans mon esprit, et que celle du traitement kinésique s'y associait. N'avais-je pas enrayé nombre d'avortements du troisième mois, au moyen du massage et même de la seule gymnastique.

Cependant, je ne me le dissimulais pas, mes succès n'étaient nullement démonstratifs des effets qu'aurait la méthode dans un cas d'insertion vicieuse, car je n'admets pas que les hémorragies des trois premiers mois soient causées par l'ectopie placentaire . J'en ai trop arrêté de ces pertes menaçantes, qui ne se sont point reproduites dans les trois derniers mois, pour être partisan de cette théorie que l'examen des délivres a démentie. L'anatomie nous apprend que l'œuf commence par être « placenta partout •». Nous ignorons l'instant précis, sans doute variable, par exception précoce (Obs. LXVII) de la localisation.

Cependant encore, si l'analogie n'existait pas entre mes cas d'avortements et celui de M'^» C... il n'était pas moins certam que j'avais supprimé des congestions, et puisque celles-ci me semblaient et devaient, de parla logique et les faits, jouer un rôle dans l'hémorragie par insertion vicieuse, pourquoi ne pas essayer sur ma cliente, au moins les mouvements gymnastiques, procédé

inoffensif, puissant à lui seul, et, s'il y avait lieu, le massage méthodique.

Ainsi raisonnai-je et mon parti fut pris. Je me rendrais chaque jour chez M™^ C... et lui ferais exécuter la gymnastique d'abduction fémorale quitte à suspendre ou modifier ce traitement, d'après ce que j'observerais. Or, voici ce qui s'est passé :

2 Juin. — M'"«G... garde le lit. Chaque matin je lui fais exécuter cinq mouvements d'abduction fémorale avec résistance : trois d'abord, puis deux. Intervalle d'une ou deux minutes pour éviter toute fatigue. Exécution parfaite. De plus, je conseille à M°^® C... de tenir habituellement, mais non constamment^ — suivant la bonne règle du repos et de la détente musculaire par alternance et variation des attitudes — , les jambes fléchies sur les cuisses ; icelles sur le bassin. Précaution utile surtout quand le sang menace (Voy. obs. XGI).

Les exercices sont exécutés depuis une semaine. Le fœtus à peine amorcé se tient en O.I.G.P. Foyer cardiaque droit. Rythme excellent. Je le surveillerai chaque jour. L'utérus très volumineux touche presque l'appendice xyphoïde, ou paraît l'avoisiner, car la délimitation du fond de l'organe n'est pas facile. Dans l'après-midi, brusquement, grande pâleur sans malaises.

3 Juin. — Dix jours après le 24 Mai, perte de sang liquide, peutêtre égale à la première, certainement pas plus abondante. L'entourage dit : moindre. On peut admettre un rapport entre la pâleur du 2 Juin et l'hémorragie du 3 ; car il y a eu sans doute vaso-dilatation abdominale la veille sous l'influence d'une parésie passagère du réseau mésentérique. Du moins, c'est ma théorie. (Obs. XGI). M"* G... est sujette aux troubles circulatoires et aux décolorations brusques du visage. Pouls d'ordinaire rapide et mou.

Le fœtus, dans la journée qui suit l'hémorragie, fait des sauts de carpe, s'agite, sans la moindre action nocive. L'utérus se laisse complaisamment distendre. A regarder ce ventre on dirait un pudding dont la pâte se soulève pendant la cuisson. Le soir,

seconde séance d'abduction fémorale semblable à celle du matin. Désormais on en fera deux chaque jour.

4 Juin. — Cœur fœtal rythmé. Les exercices gymnastiques ne modifient pas ce rythme. Je me préoccupe de la mollesse utérine. Ce muscle est œdémateux. Jamais M™*» C... ne sent durcir son ventre. Il me semble utile d'éveiller la contraction indolore régulatrice de la circulation, et tout au moins de désinfiltrer l'organe en favorisant le cours du sang. Je me décide donc à joindre le massage à la gymnastique. Je le commence séance tenante, et le continuerai chaque matin, sauf contre-indication. Voici comment je procède: Pendant une minute à peine, des deux mains, ou de la droite seule, frictions circulaires douces sur la convexité du dôme utérin, exclusivement, ou plutôt à la place où il doit être car je ne le sens pas nettement. Je parcours cette convexité en suivant la cage thoracique.

6 Juin. — La tête fœtale glisse dans la fosse iliaque gauche. L'attitude ordinaire de M™« C... est évidemment cause de cette tendance à la présentation de l'épaule. Elle lit une partie de l'après-midi, couchée sur le côté gauche. L'influence de cette position est aisée à démontrer. On tourne le lit de façon que M™ C... soit obligée de se coucher sur le flanc droit pour lire.

7 Juin. — La tête fœtale est dans l'aire du détroit. C'était bien l'attitude de la mère qui déplaçait l'enfant. Rythme cardiaque fœtal excellent. L'utérus me paraît moins œdémateux, mais M^^'^C... le sent toujours mou.

9 Juin. — Décidément les parois de l'organe s'amincissent. Le fond se délimite. M'"^ C... a constaté que « son ventre durcissait ». Je perçois moi-même une contraction.

10 et 11 Juin. — Plus de doute; l'utérus entier a diminué de volume. A travers son dôme aminci on sent nettement les régions fœtales. Il y a trois à quatre travers de doigts entre ce dôme et l'appendice sternal. Tout cela est le fait de la désinfiltration des parois, et non de la descente in excavatione, car je touche et constate un vague amorcement. Depuis la dernière perte (3 Juin)

on a observé un suintement continu, noir d'abord, puis roux. Cette petite perte cesse pendant deux heures environ après les exercices.

12 Juin. — Pâleur, vertige passager. Pas d'albumine. Phénomène analogue sans doute à celui du 3 Juin.

14 Juin. — Au soir, petit caillot de la grosseur d'une noisette. Les hémorragies, en se répétant, décroissent. C'est l'inverse de la marche ordinaire. Dix jours se sont écoulés depuis la dernière perte. Cœur fœtal bien frappé, toujours sans modification apparente après et avant Texercice d'abduction.

16 Juin. — Glaires. On en a déjà observé surtout après les lavements qui sont quotidiens et évacuateurs.

19 Juin. — 0. I. D. P. Léger amorcement. L'entourage est frappé du changement de forme du ventre.

21 et 22 Juin. — O. I. G. A. Utérus mou, un peu plus volumineux et étalé. Amorcement léger.

24 Juin. — 0. I. G. A. Ventre diminué. Contractions indolores.

25 Juin. — Petit caillot plat, glaireux. Le dernier date du 14 Juin. Ventre encore diminué mais cette fois par la descente de la tête fœtale amorcée. Le segment inférieur est toujours épais. O. L D.

28 Juin. — 0. I. D.

29 Juin. — La tête s'est abaissée jusqu'au ligament triangulaire. Le segment inférieur est aminci. Caillot semblable au dernier, à trois jours d'intervalle et non dix.

le' Juillet. — Rupture spontanée des membranes. Arrêt de la kinésithérapie. Tête remontée. Léger amorcement. Dôme utérin à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

2 Juillet. — Accouchement. R. T. : 26 Septembre 1906; D. P.: 27 Juin 1907; D. E.: 16 Juillet. Expulsion spontanée et prompte d'un garçon de 3.755 grammes. Poids rare, dans l'insertion vicieuse. De par k situation de l'ouverture des membranes très bien conservées, le placenta touchait la marge de l'orifice utérin. 11 s'est cependant présenté pendant son expulsion, par le centre.

La délivrance, naturelle, s'est compliquée d'une hémorragie grave non par l'excessive quantité, mais par l'état syncopal qui l'a accompagnée. M'"^ G... mangeant comme une alitée, depuis un mois, n'était sans doute pas dans la condition de la parturiente dont j'ai pu calculer la soustraction sanguine (obs. XCI). Ces conditions sont d'ailleurs assez inconnues et ne dépendent pas seulement de l'abondance des repas antérieurs bien que la physiologie ait démontré leur influence.

L'état syncopal a été très alarmant par sa prolongation, par l'extrême faiblesse du pouls, qui remontait momentanément pendant l'excitation du réflexe dynamogène. La perte, sous l'influence des injections chaudes et du massage, était arrêtée; il n'y avait point de caillot dans l'utérus rétracté et contractile. A en juger par les effets de cette hémorragie moyenne, M""» G... n'aurait pas supporté une perte excessive. Elle serait morte.

J'ai traité cet état syncopal, par le Champagne frappé, par les insertions sous-cutanées d'éther, par une injection de sérum, et par mon procédé.

Le Champagne frappé a déterminé des nausées, une garderobe et des vomissements. Ni l'éther ni le sérum n'ont relevé le pouls, qui est remonté définitivement dix à douze heures seulement après la délivrance et cela sans que M"^» G... eût pris aucun aliment, aucune boisson.

Le seul remède qui ait eu de l'effet, mais un effet très momentané parce que la masse sanguine nécessaire manquait et tendait à diminuer, comme toujours, par le léger suintement utérin, c'est l'excitation du réflexe. Elle a prévenu la syncope complète, et à chaque massage M°® G... ouvrait les yeux et disait : « Vous me rendez la vue, j'étais dans le brouillard. »

Je n'ai pas à insister ici sur les états syncopaux, les syncopes et mon procédé. L'observation XGl m'a fourni l'occasion d'en parler tout au long.

M"^ G... a eu de la fièvre pendant trois semaines. Aucun accident infectieux. Quoi qu'on ait fait, le thermomètre n'est revenu

à la normale que par le sevrage. La sécrétion lactée insuffisante était cause d'épuisement, M"»» C... rentrait dans la catégorie des femmes qui ne peuvent pas nourrir. (Obs. I, LXXVII et LXXXI.)

1908.— Je clos cet ouvrage par ce récit très suggestif. Qu'on se rappelle le propos attribué à P. Dubois : « Si quelque chose pouvait me faire renoncer à la pratique des accouchements, ce serait la crainte que m'inspirent les hémorragies par insertion vicieuse. »

En constatant les résultats de la gymnastique et du massage sur M'^^^ C... je me suis dit : « Mes idées seraient-elles justes ?... Sommes-nous en possession d'un inappréciable traitement ? Oui sait?... » Je suis à la fin de ma carrière d'accoucheur. Sans doute je n'aurai plus l'occasion de répéter l'expérience de la gymnastique et du massage dans l'insertion vicieuse. Je souhaite donc simplement que l'expérience soit reprise par mes compatriotes, et si de nombreux faits consacrent cette méthode, c'est que la congestion favorise l'hémorragie par insertion vicieuse. Alors la kinésithérapie représentera en pareil cas une thérapeutique préventive pendant la grossesse, à mettre, pour son héroïsme, en parallèle avec la rupture des membranes opposée au tiraillement placentaire; mais... d'une hirondelle il ne faut juger le printemps.

TABLE ANALYTIQUE