OBSERVATION XXVII

Accouchement provoqué. — Forceps appliqué au détroit supérieur suivant le diamètre antéro-postérieur. — Supériorité de V instrument de Tarnier.

1885. — Un maître professeur, dont l'admirable enseignement était bourré d'esprit, a dit comme Boileau et Musset dans « un vers respecté »

Rien n'est beau que Levrei, Levret seul est aimable.

Ce maître a donc rejeté d'emblée le nouvel instrument de Tarnier, sans même vouloir l'essayer. Ainsi fait trop souvent l'autorité officielle, pire obstacle du progrès. Heureusement le forceps Tarnier, se créera vite belle renommée, non par ses vertus d'ailleurs, mais par la puissance de ses parrains.

Grâce à cet instrument j'ai pu extraire aujourd'hui un fœtus plein de vigueur. Tous les précédents, sauf un, né spontanément avant terme, avaient été tués par l'ancien forceps.

Il est écrit dans la première à Tarnier : « Les opinions sont libres. » Je ne sais si la mienne le sera, mais je ne me serais pas pardonné de n'avoir point considéré, avant tout, l'intérêt d'une pauvre femme confiante dans ma probité scientifique.

D.., femme P..., enceinte et rachitique, nous arrive le 12 Novembre, pour qu'on provoque l'accouchement.

En 1877 première grossesse menée à terme; Forceps; Enfant mort pendant le travail. En... deuxième grossesse. Accouchement à terme à l'ancienne clinique ; forceps ; Enfant mort pendant le travail. En... troisième grossesse ; Accouchement provoqué à 7 mois à la clinique; Forceps; Enfant mort le lendemain. En... quatrième grossesse; Accouchement provoqué à la clinique entre 7 et 8 mois; Forceps; Tête abîmée dit la mère; Mort dans la nuit. En... cinquième grossesse ; Accouchement provoqué entre 7 et 8 mois ; naissance spontanée. Élevage au sein, enfant actuellement vivant, âgé de 22 mois.

Cette femme aurait marché tard ; mais, depuis, elle a toujours marché.

R. T. : 22 Février 1885; D. P. : 23 Novembre. D. E. : 12 Décembre. Ni eau ni sang perdus. Rien d'anormal.

Taille petite. Convexité antéro-externe des fémurs. Voussure du sternum et des côtes. Front bombé. Dents, cou, dos : normaux. 0. 1, D. T. Cœur régulier. Tête amorcée à deux centimètres environ du bord inférieur de la symphyse. Bassin canaliforme. Promontoire abaissé. Faux promontoire par saillie d'une vertèbre sacrée. Donc deux diamètres rétrécis. Le promonto sous-pubien mesure 115 millimètres sans déduction et le sacro sous-pubien plus étroit 90 ou 92 millimètres, toujours sans déduction. Le bas- Isin paraît légèrement asymétrique, le côté gauche étant le plus large.

D'après mon calendrier le fœtus n'a certainement pas plus de

8 mois 1/2 ; mais il peut les avoir. La prudence commande donc de provoquer de suite le travail, ce que je fais le 12 Novembre, à 6 heures du soir, par le procédé préféré du chef de service. Introduction facile d'une sonde qui file en arrière. Aucun écoulement sanguin. Quelques douleurs dans la soirée. La sonde est expulsée progressivement à partir de 5 heures du matin et sort à 8 heures. Les douleurs persistent, mais s'atténuent et disparaissent dans la journée. En conséquence, le 13 au soir, je réintroduis la sonde que je maintiens avec un bandage en T. Les membranes se rompent au moment de l'introduction.

Le 15 Novembre seulement, la dilatation étant complète, la tête toujours amorcée et en O. I. D. T., j'applique le forceps Tarnier au détroit supérieur. La main gauche étant introduite, pouce compris, dans les voies génitales très souples, la cuiller droite, rasant de son bec la paume de cette main, est placée directement en arrière et abandonnée là. La main droite introduite à son tour, pouce compris, par-dessus cette branche, pas trop gênante ni contondante parce que le périnée est dépressible, la cuiller gauche rasant de son bec la paume de ma main, est placée directement en arrière sur la cuiller droite, puis ramenée par un mouvement -de spire très étendu et pour cette raison aisé, en avant, derrière la symphyse pubienne. Mortaise et pivot sont dans le même plan. Il n'y a qu'à égaliser leur niveau, la branche antérieure étant plus profondément située que la postérieure ; mais il faut articuler, et pour cela décroiser les manches, la cuiller droite ayant été mise en place la première. Je n'aime pas cette manœuvre par laquelle on risque de déplacer les cuillers, de pincer les tissus, de les contondre ; mais tout se passe pour le mieux. Aucune difficulté.

Je fais ausculter le cœur fœtal pendant que j'opère. Il est rythmé. Je procède donc lentement, par tractions continues et contenues. L'engagement va jDÎanissimo ma sano.Tète et forceps tournent d'eux-mêmes. Issue d'un fœtus étonné, du poids de 3 kilos. Bi-pariétal,85 millimètres. Saisie aussi correcte que dans une application à la vulve.

Les suites ont été normales ; mais quinze jours plus tard au moment où la mère triomphante demandait son exeat, je constate avec chagrin et indignation, que son enfant a été gravement infecté par le vaccin. Il meurt le surlendemain d'érysipèle gangreneux.

1888. — La sonde de Krause peut décoller le placenta. C'est un inconvénient que ne présente pas le ballon Tarnier. Il en a d'autres, moins sérieux.

Sur les quatre accouchements précédents faits à l'aide du forceps, deux avaient été provoqués de 7 à 8 mois. Les opérateurs se trouvaient donc au point de vue du volume de la tête fœtale dans de meilleures conditions que moi. La sage-femme en chef de la clinique, qui avait assisté au labeur des opérations précédentes fut stupéfaite en voyant la progression régulière de la tête. Elle touchait de temps à autre et disait : « Ça descend, c'est extraordinaire. » A mon avis le succès est dû à l'instrument employé, à la saisie régulière de la tête, et à sa mobilité suffisante. Le forceps n'a pas gêné l'adaptation. Tout est là.

Si Pajot m'avait vu opérant, il m'aurait dit dans le style pittoresque mais peu parlementaire dont il était coutumier : « Vous avez l'esprit aussi rachitique que votre forceps ! Gomment! Voilà un instrument qui depuis plus d'un siècle est muni d'une courbure dite pelvienne, ainsi nommée parce qu'elle est faite pour s'adapter à la courbe du pelvis ; et vous n'en tenez aucun compte 1 C'est absurde. De plus. Comment pouvez-vous tirer dans l'axe avec votre tracteur prétendu axial si l'instrument n'est pas placé suivant l'axe ? »

C'est parfaitement logique; mais les sophismes logiques ne manquent pas.

Celui-là est fondé, d'abord sur la théorie erronée d'une nécessaire concordance entre la courbure instrumentale et pelvienne, ensuite sur Pignorance des effets du tracteur Tarnier.

Examinons d'abord la question de concordance nécessaire.

J'ai fait bon nombre d'applications de forceps. Je n'ai jamais blessé la mère, que la concordance existât ou non. Je n'ai jamais ni blessé ni tué les fœtus dont la vitalité n'était pas compromise avant l'opération, à condition de les saisir régulièrement. Or pour une saisie régulière dans l'excavation et au détroit supérieur, les règles de concordance sont forcément violées.

Conclusion : la concordance des courbes instrumentales et pelviennes n'est pas nécessaire.

Examinons maintenant les effets du tracteur :

En le construisant Tarnier s'est proposé : 1° de favoriser les tractions dans l'axe du bassin, quelle que soit la situation de la tête ; 2° d'indiquer à l'opérateur la direction suivant laquelle il doit tirer ; 3° de laisser à la tête fœtale la mobilité nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin.

Ces propositions sont résolues au détroit inférieur, absolument ; au-dessus, relativement. La troisième, d'importance extrême, ne l'est que si la tête est régulièrement saisie, ce qui arrive toujours, quel que soit l'opérateur, pour la position occipito-pubienne. Même entre des mains expérimentées, au détroit supérieur et dans l'excavation, la saisie n'est pas toujours régulière. Alors le forceps Tarnier devient offensif comme les autres forceps, avec cette supériorité de favoriser quand même, dans une certaine mesure, les tractions axiales ; mais l'avantage énorme que lui donne la mobilité céphalique n'existe plus. De là les échecs, les compressions, les lésions, etc. Par conséquent la première condition du succès, c'est la saisie régulière de la tête fœtale, et pour y arriver, l'expérience et l'adresse sont indispensables.

1906. — Mon opinion n'a pas varié. Le lecteur trouvera dans ce recueil des exemples d'application défectueuse ou désastreuse

En relisant mes observations, je vois que la cause de ces fautes a été d'ordinaire l'inobservance des règles fondamentales. A une certaine époque je me suis entêté à vouloir expérimenter d'autres règles. J'y suis revenu. J'ai fait peu d'application au D. S. Celle qui vient d'être décrite a été une des plus aisées. Je la compare d'ailleurs à une application vulvaire. J'ai saisi une autre fois et dans des conditions analogues, un gros fœtus aussi correctement. Le résultat a été le même. La prise pariéto-malaire : tout est là.

J'ai toujours regretté le modèle primitif du forceps Tarnier non pour sa courbure périnéale, mais pour ses cuillers courte qui emboîtaient exactement la région pariéto-malaire et pour le faible écart des branches de préhension qui ne distendaient pas la vulve avant le dégagement, comme fait le modèle classique. Pour celui-ci Tarnier a adopté le modèle de Stoltz. Selon moi, l'instrument est trop rigide et les cuillers sont trop longues.