OBSERVATIONS ET ACCOUCHEMENTS

de l'introduire à une profondeur suffisante , Elle bute. Le manche reste relevé. Je me garde de tout effort. J'introduis la branche droite. Mouvement de spire facile. Introduction profonde. L'utérus aspire cettre branche, comme dit Pajot. L'autre branche est toujours à la même place. Donc un manche relevé, l'autre abaissé. Mortaise et pivot distants, d'abord par la direction contraire des manches, ensuite par la différence de profondeur dans l'introduction des branches. Je ne puis songer à retirer la branche aspirée par l'utérus, pour la mettre en correspondance avec l'autre. La saisie serait déplorable. Examinant alors la mobilité des branches, je constate que l'antérieure est absolument fixe ; on ne peut lui imprimer aucun mouvement. Au contraire, la postérieure, fixe elle-même tout à l'heure, est libre. Je la pousse du bout du doigt, comme un cathéter, et l'utérus l'aspire à son tour. Le pivot rejoint la mortaise et s'y place de lui-même.

Extraction aisée, après rotation spontanée, d'un enfant qui pèse 3.670 grammes. Sur la face droite se dessine le bec de la cuiller arrachant l'épiderme. Sur la gauche aucune lésion ; légère empreinte.

Voici l'autre fait, seconde édition du premier : O.l.G.A. chez une tertipare. Prolapsus marqué des parois vaginales surtout de l'antérieure très œdématiée. Opération indiquée par l'insuffisance des contractions.

La tête est asynclitique ; inclinaison sur le pariétal antérieur. Suture sagittale très en arrière. La branche gauche introduite la première et dirigée vers la symphyse sacro-iliaque gauche est arrêtée par le pariétal postérieur. Tentatives très douces mais inutiles pour une introduction plus profonde. On bute. Je laisse cette branche telle qu'elle est. Pivot à 10 centimètres de la vulve. Manche très relevé. La branche droite introduite d'emblée profondément, et comme aspirée par l'utérus, exécute sans peine le mouvement de La Chapelle (spire). La mortaise est à l'orifice vulvaire, le manche abaissé.

La mise en place de cette branche redresse la tête, et je pousse

comme un cathéter la branche gauche. Le manche s'abaisse, s'accole à l'autre, et le pivot touche la mortaise.

Extraction lente. Écoulement de deux jets filiformes citrins provenant de la paroi vaginale œdématiée ; on l'aurait crue piquée par une aiguille. Enfant bien portant. Unilatéralité des blessures du forceps. Région pariéto-malaire droite siège de petites lésions et d'une forte dépression des tissus œdématiés. C'est à peine si la cuiller postérieure a laissé son empreinte sur la joue gauche.

Il y a là quatre faits dignes d'être retenus : 1° L'asynclitisme de la tête dans l'excavation. La suture sagittale est chassée en arrière :

T L'unilatéralité des blessures, faites par le forceps, sur deux têtes très régulièrement saisies, et le siège de ces blessures sur la région pariéto-malaire antérieure comprimée fortement par la branche antérieure du forceps fixée par les os pubiens. Sur la région pariéto-malaire postérieure, faiblement comprimée par l'autre branche et la paroi postérieure du pelvis, une marque à peine visible.

3° L'arrêt de la cuiller postérieure coincée entre le pariétal et la paroi pelvienne postérieure. Le passage qui s'ouvre devant cette même cuiller, dès que la branche opposée est mise en bonne place. L'impossibilité de retirer en pareil cas la branche antérieure introduite jusqu'à la garde. Elle est coincée à son tour, tandis que l'autre se laisse pousser comme une sonde et offre d'elle-même son pivot à la mortaise.

4" La disparition de l'asynclitisme; car bien que je n'aie pas vu le changement de situation de la sagittale, le redressement pariétal explique seul la succession des phénomènes observés. La branche antérieure a agi comme ce levier, employé jadis, aujourd'hui abandonné, pas de tous les praticiens pourtant, si j'en juge par ce propos d'un médecin de quartier : « Quand la tête n'est pas d'aplomb dans le bassin, l'accouchement est retardé ; mais on peut précipiter l'issue par un redressement et

pour cela la spatule d'une louche à potage m'a parfois suffi. » Je comprends maintenant ce que voulait dire ce médecin.

1906. — Contrairement à l'asynclitisme du détroit supérieur dont la direction et même l'existence ont été discutées depuis Smellie jusqu'à Farabeuf, Pinard et Varnier, ni l'existence ni le sens de l'asynclitisme dans l'excavation n'ont été mis en doute. Tout index même inexpérimenté peut le constater. L'observation insérée dans mon introduction en est une preuve. Cependant quelques auteurs ne mentionnent pas cette inclinaison sur le pariétal antérieur, et ceux qui la mentionnent y attachent médiocre importance, la citant au chapitre du mécanisme de la descente, et n'y revenant pas à propos des applications de forceps, peut-être parce que l'insuffisante flexion qui accompagne l'inclinaison latérale leur semble causer la principale difficulté de l'opération. C'est une erreur démontrée par mes deux observations. Dans un article de VUnion, paru en Mars 1885, c'est-àdire avant mes observations, je relève cette phrase : « Ce défaut de flexion se comphquait, — il s'agit d'une application de forceps — d'une inclinaison latérale, difficulté contre laquelle ni la main ni l'instrument ne prévalent. » Dans le même journal en mars 1890, je dis : « Autrefois, à l'École pratique et dans mes cours, je prenais un gros fœtus dont j'enfonçais péniblement la tête mal fléchie, et inclinée sur un pariétal, dans un bassin trop juste proportionnellement; je la maintenais et je disais à l'élève d'opérer. »

Bien noter que dans les deux faits cités j'opéraissur des G. A., position dans laquelle la cuiller antérieure se place avec une facilité relative parce qu'elle contourne dans le mouvement de spire le petit bout de l'ovoïde céphalique. C'est le contraire dans les positions postérieures.

Ce n'est pas moi qui ai signalé, le premier, Tunilatéralité des lésions fœtales. C'est Poullet de Lyon. La branche qui

blesse (branche antérieure, d'ordinaire), quand la prise est régulière, devient quelquefois, dans les mauvaises saisies, la branche qui tue. Nous le verrons dans d'autres observations où je montrerai la difficulté des applications quand la tête, mal fléchie et asynclitique, a son occiput tourné vers les S. S. I.