OBSERVATION XXXI

Paralysie faciale causée par le forceps, laissant des traces persistantes et qui ne disparaîtront pas. — Marche de la dilatation dans les bassins viciés.

1885. — Voici les antécédents obstétricaux de M"»» M... : trois accouchements à terme ; second enfant né spontanément mais avec lenteur ; troisième vite expulsé ; extraction laborieuse du premier. Il conserve encore, à dix ans, les traces d'une paralysie faciale due au forceps. Lorsqu'il rit, la déviation des traits du côté sain est manifeste. En voilà pour la vie. Conclusion : quoique les paralysies faciales soient d'ordinaire bénignes suivant les maîtres, il convient de les traiter comme celles du plexus brachial, par l'électricité, et avec persistance. C'est ce qu'on n'a pas fait.

R. T. : 20 Octobre ; D. P. : 24 Juillet ; D. E. : 10 Août. La conception ne pourrait pas être antérieure au 12 Novembre. J'examine M™« M... qui habite la campagne, le 1" Juillet. Œdème sans albumine. Beaucoup de liquide amniotique. Fœtus mobile. Épaule au détroit supérieur. Me fiant à tort, au renseignement précis fourni par M'"* M... plutôt qu'à mon calendrier pour le terme de la grossesse, je remets à la fin du mois, le toucher, l'exploration des parties osseuses et la fixation de la tête. Cette négligence aurait pu être fâcheuse.

Le 24 juillet, je reçois la dépêche suivante : « Travail commencé, urgence. » Chemin faisant je me fais de vifs reproches, appréhendant une mauvaise présentation.

0. L G. T. Tête amorcée. Volumineuse poche des eaux. Dilatation avancée en apparence; mais la tête n'appuyant pas sur le segment inférieur, il y aura rétrocession à la rupture. L'étroitesse du bassin est cause de tout cela. On atteint la face antérieure du sacrum. C'est un bassin légèrement touché par le rachitisme. Commencé le matin de bonne heure, un peu après l'aurore, le travail se termine le soir tard vers 10 heures. Il a une physionomie toute spéciale, celle qui caractérise l'accouchement des femmes qui ont un bassin rétréci. Je vais la décrire.

Le segment inférieur, distendu par la poche des eaux, forme une sorte de calotte, dans laquelle la tête ne parvient pas à descendre. Cette poche des eaux a effacé le col, et dilaté l'orifice dont les bords sont minces. Il dépasse les dimensions d'une pièce de cinq francs. S'il n'y avait pas de rétrécissement il suffirait de rompre les membres pour que la tête de cet enfant qui est d'une grosseur normale, s'abaissât et maintînt la dilatation. Je me garde de le faire parce que l'obstacle à l'engagement vient du bassin et non de l'exagération de liquide ou de l'antéversion du ventre. La poche se rompt spontanément vers 1 1 heures du matin et un flot abondant s'écoule. Je touche et constate soigneusement l'absence de procidences. La tête ne paraît pas descendue d'une ligne. Le segment inférieur est

remonté vers elle puisqu'elle ne s'est pas abaissée jusqu'à lui. Il en résulte non seulement que la dilatation est moindre, mais que le col s'est reformé en partie. La poche des eaux et son élastique pression ne fait guère qu'allonger le segment inférieur. Elle dilate peu l'orifice. Pour qu'il s'ouvre, il faut, soit la pression continue d'un corps dur, soit le retrait du segment inférieur par-dessus ce corps. Pour opérer, les orifices appelés dilatables ne valent jamais les orifices dilatés. Il n'y a de dilatation complète certaine qu'après passage de la région fœtale, ou du ballon incompressible de Champetier,

Delà, cette grande lenteur de la dilatation chez M^^ M... Elle paraissait presque faite à 10 heures du matin. Elle disparut lorsque les membranes éclatèrent. Elle ne se refit qu'à 5 heures du soir et à 7 seulement elle fut complète, par l'effet de la pression de la tête qui, pour descendre, s'inclina fortement, de façon à présenter son pariétal droit. Pour aider à cette descente, M""" M... poussa énergiquement. Le cri guttural, dit cri expulsif, n'est pas caractéristique de cette période du travail. Il est des femmes qui poussent pendant la dilatation. Je note une sensibilité extrême de la lèvre antérieure du col qui devint œdémateuse, s'allongea et vint faire saillie au dehors sous la colonne antérieure du vagin.

Cette sensibilité disparut à la fin de la dilatation et je pus retouler avec deux doigts ce bourrelet lie-de-vin au-dessus de la région fœtale. Certainement il entravait la descente.

A 10 heures expulsion d'une fille de 3.100 grammes. Délivrance normale. Utérus paresseux. Hémorragie suffisante pour accélérer le pouls pendant trois jours.

Stapfer

OBSERVATION XXXIl

Variations quotidiennes du degré d'engagement de r utérus gravide pendant les derniers mois.

1885-1887. — Les deux premiers temps du travail (amoindrissement et engagement) s'exécutent d'ordinaire pendant la grossesse. Il est de règle qu'à une époque plus ou moins rapprochée du terme, le fœtus, coiffé du segment inférieur de l'utérus, descende par une de ses extrémités dans l'excavation pelvienne, lorsqu'il n'existe aucun obstacle.

On admet, en général, que cette descente se fait graduellement, et qu'une fois faite, elle demeure acquise.

Les conséquences pratiques de cette opinion sont que, plus la région est engagée, plus l'expulsion est proche, et qu'il suffit d'avoir constaté la descente au huitième ou neuvième mois, pour attendre le travail sans inquiétude, et affirmer que la présentation ne changera pas.

Je crois que l'engagement est parfois très profond dès le sixième mois sans la moindre menace d'expulsion. Cet engagement très profond peut devenir nul. Dans certaines conditions, la descente est graduelle et subsiste jusqu'à la fin de la grossesse avec des variations négligeables. Dans d'autres, elle est rapide, presque instantanée et varie, d'un jour à l'autre, d'une quantité souvent considérable. La région fœtale remonte alors du périnée au détroit supérieur, pour redescendre du détroit supérieur au périnée.

Le fait est assez commun, à mon sens.

Thévenot ayant eu l'occasion de constater par l'exploration directe l'engagement rapide, l'a expliqué par la contraction des muscles utéro-pelviens pendant la grossesse et pendant le travail (1).

1. Paris, Masson, 1882. {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirUT' (jie.)

Pour démontrer que les ligaments utérins font pénétrer dans l'excavation la région fœtale coiffée par le segment inférieur de l'utérus, Thévenot s'appuie sur deux faits cliniques observés pendant l'accouchement, sur un troisième constaté pendant la grossesse et sur la disposition anatomique des ligaments, dont la structure musculaire a été démontrée par Rouget. Voici les faits cliniques :

1° Une secondipare était arrivée à la fin du huitième mois. Les membranes se rompirent prématurément. Le volume de l'utérus, déjà petit, fut diminué encore par l'écoulement du liquide amniotique. Il y avait quelques contractions, mais faibles et très espacées. On arrivait difficilement sur le segment inférieur et sur le col, d'une longueur de deux centimètres environ. Le troisième jour qui suivit l'accident, trois jours pendant lesquels la patiente avait été maintenue rigoureusement dans le décubitus dorsal, les contractions s'accentuèrent, la tête coiffée du segment inférieur se rapprocha du détroit; puis, sous Vinftuence de quelques contractions plus fortes, en moins de dix minutes, la pointe de l'ovoïde descendit profondément dans V excavation.

2° Une femme à terme de son quatrième enfant perdit les eaux pendant le sommeil à 5 heures du matin. A, 8 heures, on trouvait, par le palper, la tête dans la fosse iliaque gauche ; on n'arrivait que difficilement, par le toucher, sur le segment inférieur. Les contractions étaient faibles, indolores. La tête fut repoussée vers le détroit supérieur, et la patiente maintenue dans le décubilus dorsal. A 9 heures, les contractions s^accentuèrent et se rapprochèrent sans devenir douloureuses et, en moins de vingt minutes, la tête descendait dans V excavation et s'arrêtait à une distance qui, du point le plus déclive du sommet au ligament triangulaire, était de trois centimètres. Le mouvement de descente ne s'acheva qu'à la dilatation complète.

3° M°»« X. .. est enceinte pour la troisième fois. Sur six mois et demi de grossesse, elle en a passé cinq au lit ou sur une

chaise longue A celte époque, Thévenot et Napias constatent l'engagement de la tête dans le petit bassin. Cet engagement, précoce chez une multipare, ne peut être attribué, dit l'auteur, à l'élasticité de la paroi abdominale, puisque M."^^ X... était multipare et restait couchée. Dans cette position, l'action de la paroi était presque supprimée. L'imminence constante d'un avortement ou d'un accouchement prématuré surexcitait les muscles utérins et péri-utérins. Des contractions indolores, mais perçues par la malade au point d'être gênantes, et constatées par les D""^ Thévenot et Napias, avaient fait descendre avant le temps la tête dans l'excavation.

Thévenot communiqua son travail à la Société de médecine de Paris. Budin confirma l'exactitude de ses remarques par une observation dont il avait été singulièrement frappé et qu'expliquaient les idées de son collègue sur le rôle des ligaments ronds. Depuis, il a publié le fait dans ses Recherches d'obstétrique et de gynécologie (1). Voici cette observation résumée :

Une femme secondipare entre à la Clinique. Elle est enceinte de sept mois et trois semaines, à en juger par la date de l'accouchement et le poids de l'enfant. La tête est profondément engagée le 12 Novembre. Le 14, elle est mobile au détroit supérieur. On constate un rétrécissement du bassin. Le 30, la tête se reer?- ^a^e à la suite de vives douleurs. Celles-ci cessent et ia tête remonte le 2 Décembre. Le 7, la tête est dans Vhypochondre droit. Le soir du même jour, culbute de fœtus, tête au détroit su/jerieur, où elle reste jusqu'au 18 Décembre, date de l'accouchement.

A cette observation, Budin, dans son livre, en ajoute une autre dont je donne ici l'abrégé :

Une primipare, dont les parois abdominales ont conservé leur tonicité et leur élasticité, est enceinte d'un enfant qui se présente par l'extrémité pelvienne décomplétée, mode des fesses. Le siège est profondément engagé, et reste engagé du 30 Octobre, épo-