O. L D. P. Engagement moyen

7. — 0. L G. P. Engagement très profond. Douleurs continuelles. A 5 h. 1/4, col effacé, orifice de la grandeur d'une pièce de 2 francs. A 6 h. i/2, un foetus de 3.570 grammes est sur le lit.

Obs. XVin. — P..., Ville. Primipare. Tissus d'excellente qualité. Bassin normal.

A six mois de grossesse, la tête est sur le périnée. Je ne connaissais pas encore les variations de l'engagement. Aussi cet abaissement profond et précoce me fait craindre un accouchement prématuré. Je demande qu'on me prévienne si les douleurs surviennent et se font sentir avec quelque persistance. La grossesse continue son cours ; la tête remonte de temps en temps, pour redescendre, et remonter encore, sans que ces variations soient assez importantes pour être notées. Les mouvements s'exécutent entre le bord inférieur de la symphyse et le périnée.

L'accouchement devait se faire du 2 au 19 Janvier. Il eut lieu le 30 Décembre. L'enfant ne pesait que 2.600 grammes. Travail extraordinairement rapide, avec d'atroces douleurs. La dilatation et l'expulsion durèrent deux heures. L'involution utérine se fit avec une rapidité non moins extraordinaire. L'utérus, le sixième jour, dépassait la symphyse de deux petits travers de doigt. Tranchées.

Obs. XIX. — S..., Ville (1886). Primipare. Tissus de bonne qualité. Bassin normal.

Du sixième au septième mois, le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne qui proémine dans l'excavation. Je ne m'en préoccupe en aucune façon, ce genre de présentation étant normal à cette époque de la grossesse.

Au huitième mois, engagement profond du siège. Tentative de version par manœuvres externes. Insuccès. Deuxième tentative dans les mêmes conditions. Nouvel insuccès. Je songe alors à tirer parti des variations du degré d'engagement. Mon idée, si ces variations vont d'un extrême à l'autre, c'est-à-dire de l'engagement très profond à l'amorcement, est de saisir le moment où le siège serait en haut pour le soulever et le faire glisser dans une fosse iliaque. En réponse à mes questions, ma cliente m'apprend que le volume du ventre diminue à Certains moments où elle se sent tout à fait à l'aise, qu'il augmente à d'autres, ce qui lui cause une grande oppression avec douleur plus ou moins vive dans l'hypochondre droit. Tout cela est fort net. Évidemment, l'utérus et son contenu remontent; la tête du fœtus exerce alors une pression douloureuse sur la région du foie. Reste à savoir si, à ce moment, l'ascension est suffisante pour que le siège soit délogeable. Il est convenu que je serai prévenu dès que « l'enfant sera remonté ? »

Peu de jours après, on m'appelle. Je constate l'ascension du fœtus ; mais, bien qu'amorcé seulement, le siège n'est pas mobile. Je ne réussis pas à le pousser dans la fosse iliaque. Les

manœuvres déterminent les contractions et la région fœtale s'abaisse jusqu'au ligament triangulaire.

Une quatrième tentative est faite la semaine suivante. D'abord j'espère réussir, car le segment inférieur reste mou, et l'engagement ne se prononce que lorsqu'on appuie sur l'extrémité céphalique pour la ramener en bas. J'arrive à pousser le siège dans la fosse iliaque gauche ; mais je ne puis abaisser la tête au delà du flanc droit, quoiqu'il n'y ait point de contractions. Je m'arrête par prudence. Quelques minutes plus tard, ma cliente me dit que l'enfant descend. L'utérus était contracté, le segment inférieur dur et profondément engagé.

L'accouchement eut lieu la semaine suivante. Présentation du siège complet. Enfant vivant pesant 3.900 grammes. Brièveté accidentelle du cordon. Trois circulaires. Je me félicite de m'être arrêté au milieu de ma dernière tentative de version. Je me demande si, en d'autres circonstances, elle n'aurait pas réussi.

Obs. XX. — Ville. Multipare. R. T. 7 Mars. D. P. : 9 Décembre; D. E. 26 Décembre.

Le 14 Novembre, je suis appelé. Perte d'eau subite, me diton. Aucune douleur. Col effacé. Petit orifice à bords épais. Tête très profondément engagée. Pas une goutte d'eau ne s'écoule. M""" B... avait senti, dit-elle, l'enfant descendre. Deux jours plus tard, elle me déclare qu'il est remonté. L'état précédemment décrit du col avait persisté jusque-là. Je touche. Région fœtale remontée. Col reformé, c'est une régression du travail en admettant qu'il y ait travail sans contractions douloureuses ni modifications graduelles et persistantes des parties molles.

Le 4 Décembre, accouchement spontané.

Pour l'étude des forces qui déterminent et maintiennent l'engagement voyez l'Union médicale des 7 et 12 Juillet 1887.