OBSERVATION XXXIII

Application de forceps irrégulière. — Hydramnios. — Périnées sans résistance. — Périnées indéchirables. — Variations d'engagement liées à la plénitude et k la vacuité delà vessie. — Ventre en besace.

1885. — Détestables sont les tissus de M""* V..., primipare. Nombreuses vergetures sur les seins comme au ventre, ce qui prouve bien que la distension n'est pas la principale cause de ces éraillures indélébiles, sorte d'éclatements du derme. Hydramnios brusque au cours du huitième mois. Abdomen an té versé. Ce sera une besace dès la seconde gestation. Gros enfant. Engagement limité. Position variable. 0. I. D. T. le plus souvent.

Accouchement : le 26 Septembre, deux cent quatre-vingtdix-neuf jours après la cessation des règles, cinq jours après la date extrême. R. T.: P"" Décembre; D. P. : 4 Septembre; D. E. 21 Septembre.

Amorcement. Poche des eaux tendue dans l'intervalle des contractions. Elle est assez volumineuse. Col effacé. Dilatation grande comme une pièce de cinq francs. Rupture artificielle. La tête descend ; le col ne se reforme pas comme il arrive quand la région fœtale ne vient pas maintenir la dilatation. Celle-ci persiste mais moins grande, avec un orifice à bords épais tandis qu'ils étaient minces sous la pression de la poche des eaux. C'est l'épaississement secondaire.

Dilatation complète vers 2 heures de l'après-midi. La poche avait été rompue à 8 heures du matin environ. Une grande quantité de liquide s'était échappée.

A 3 h. 1/2, écoulement de méconium dilué; battements indistincts ; contractions utérines subintrantes. Il faut intervenir promptement.

Pour les applications de forceps en position postérieure, j'essaie

depuis quelque temps la méthode de Loviot que Tarnier vante. Son principe est de transformer les postérieures en transversales ou même en antérieures à l'aide de la main introduite, pouce compris ou non, derrière l'occiput, ou avec l'index seul, logé derrière le pavillon de l'oreille. Alors on place les cuillers de façon que leur petite courbure soit tournée vers l'occiput, la première branche introduite étant celle qui porte le nom de la position.Occiput à droite, branche droite ; occiput à gauche, branche gauche. C'est parfait quand on réussit ; mais il ne faut pas croire qu'on déloge aisément l'occiput quand la tête est mal fléchie. Le mot enclavement contre lequel protestait M"^ Lachapelle n'a pas été inventé sans raison et l'asynclitisme n'est pas un mythe.

La tête est en 0. I. D. T., pas très fléchie. Avec la main gauche j'amène l'occiput en avant vers l'éminence iléo-pectinée droite ; j'introduis la branche droite à plat sur la symphyse S.I. D. C'est ensuite le tour de la gauche et le mouvement de spire se fait bien ; mais mal aidé, opérant sur un lit bas, je m'aperçois que la branche droite déplacée s'est mise en position directe. Le temps presse. Le fœtus souffre. Persuadé que si jamais tête doit tourner dans les cuillers, et saisie irrégulière se régulariser, c'est celle-là, j'applique la branche gauche directement à gauche. J'articule et je vois à l'écart des manches que la saisie n'est pas correcte, ce que démontre en outre la direction de la sagittale. La rotation ne s'est pas achevée. J'extrais un gros fœtus de 3.600. Saisie fronto-mastoïdienne. Tiraillant la vulve en biais, le forceps se place obliquement pendant le dégagement ; la branche gauche regarde un peu en bas, la droite un peu en haut. Contusion par le bec de la cuiller sur le frontal gauche à deux centimètres environ de l'arcade sourcilière. Le périnée se déchire jusqu'à l'anus avec une petite portion du sphincter. Quatre heures après l'accouchement, suture de l'angle inférieur de la déchirure avec le catgut.

Suites physiologiques. Le périnée se répare au voisinage du sphincter. C'est l'essentiel. J'ai négligé à dessein la fourchette

et son voisinage. Cette vulve de mauvaise qualité est déformée au point qu'il m'est impossible de voir l'orifice uréthral. Il faut me fier à la localisation anatomique du méat au-dessus de la colonne vaginale antérieure, reconnue avec l'index. Je sonde trois fois ainsi. Une quatrième, j'échoue après cinq ou dix minutes d'essais infructueux, et n'ai pas à y revenir, les cataplasme d'ouate hydrophile humectée d'eau très chaude ayant déterminé la miction spontanée.

Sans prétendre excuser ma mauvaise opération, je commence à avoir une suffisante expérience des ruptures, pour être convaincu que la mauvaise qualité des tissus en est, je ne dis pas la seule, mais la principale cause.

Je me rappelle avoir vu, en un temps où je débutais à peine, D.. ., l'accoucheur bien connu, sommeiller sans souci près d'une de ses clientes au moment où les bosses coronales distendaient la fourchette. Effrayé par l'élongation et l'élargissement du musculeux canal vagino-périnéo-vulvaire, quand le crâne sorti des os s'immobilise à l'orifice largement ouvert et ne recule plus entre les poussées, je tirai D... de sa somnolence.

Jugeant d'un coup d'œil la situation, et sans bouger de son fauteuil il me dit : « Je ne double plus avec la paume de la main, « les périnées à la sortie du fœtus. C'est inutile et malpropre. « Tarnier m'a affirmé qu'il obtenait de bons résultats en s'oppo- <>' sant avec la main appliquée sur la tête, au dégagement brus- « que des bosses frontales. C'est possible. Moi, je pense, que la « qualité des tissus prime toutes les précautions. Je ne crois pas « à la rupture de ce périnée qui semble réunir les conditions « nécessaires d'élasticité et de rétractilité. »

De fait, l'expulsion d'une fille de 4.000 grammes se fit sans accident. 11 n'y eut même pas à la fourchette cette légère entame, qui trop souvent s'agrandit à la sortie des épaules et du siège, comme se déchire une étoffe dont la lisière est coupée. Bien qu'il soit certainement préférable de ne pas dormir pendant le dégagement et de retenir la tête issue des os et prête à achever

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sa déflexion, il est non moins certain que les périnées crèvent parfois comme du papier mâché et que d'autres sont incroyablement résistants. J'ai vu à la clinique une femme au bassin vicié, dont l'arcade pubienne était si étroite qu'on ne pouvait mettre la main à plat sur la commissure postérieure, mais cette difficulté venait pour une bonne part de l'épaisseur du plancher qui ne se laissait pas déprimer. En ville, deux ou trois médecins avaient fait plusieurs tentatives d'application de forceps, auxquelles succéda la céphalotripsiC;, à l'hôpital. L'opération ultime dura une heure un quart ; très laborieuses tractions avec l'instrument pour extraire la tête broyée^ plus laborieuses encore sur le tronc, tantôt en haut, tantôt en bas, avec une compresse attachée au cou jusqu'à ce qu'une aisselle fût accessible. Délabrement de la paroi vaginale antérieure ; sillons creusés dans la postérieure . Perforation de la vessie. En outre, arrachement de tissus derrière la branche ischio-pubienne et expulsion d'un lambeau long de cinq centimètres... Examinant sur le fauteui'l à spéculum cette femme^ au moment de sa sortie, j'ai fait ainsi le bilan des violences subies par le périnée : introductions réitérées du forceps; après l'une d'elles, une heure de traction ; pour finir trois introductions du céphaloribe ; trente-cinq minutes de traction sur l'instrument et quarante sur le cou; dégagement pénible du bras postérieur ; délivrance artificielle pendant laquelle l'anneau vulvaire serrait l'avant-bras comme un étau... Ce disant, je montrai aux élèves... la fourchette intacte.

1887. — Seconde grossesse de M""^ V... R.T. :24 Septembre (?) 1886; D. P. : 28 Juin; D. E.: 15 juillet 1887.

Utérus antéversé. Ventre en besace. OEdème des membres inférieurs, le soir seulement. Varices.

Au septième mois engagement profond (un seul examen). Au huitième, tête remontée. Ces variations sont fréquentes. (Voyez obs. XXXII.) Au neuvième mois, engagement profond.

Accouchement le 20 Juillet. Tête amorcée tout juste. On l'atteignait à peine du bout du doigt. Elle aurait aisément glissé dans l'une des fosses iliaques, pour peu qu'une mauvaise attitude eût favorisé l'inclinaison du fœtus à droite ou à gauche.

Recherchant la cause de cette ascension graduelle, je l'ai trouvée dans la réplétion de la vessie. M'"® V..., par esclavage de ce que Richet nomme « bienséance sociale », a la détestable habitude de passer tout un jour, quelquefois plus, sans uriner. Je la sondai immédiatement, quoiqu'elle prétendît n'avoir aucun besoin. Plus d'un litre d'urine fut évacué, et au fur et à mesure que la vessie se vidait, la tête s'abaissait dans l'excavation et la remplissait. Immédiatement, travail plus actif. Accouchement spontané d'un gros enfant. Suites physiologiques. Sondages nécessaires. Grande lenteur de l'involution. Je note que M""^ V.,, nourrit. La rapidité de la régression utérine et l'allaitement ne coïncident pas toujours.

1889. — Troisième grossesse de M'^^ V... L'utérus repose sur les cuisses en toute attitude. Nombreuses variations d'engagement le plus souvent causées par la vacuité et la plénitude de la vessie.

Accouchement le 10 Mars. R. T. : 23 Mai 1888 ; D. P. : 21 Février.D. E.: 12 Mars 1889. Tête dans la fosse iliaque droit e au début du travail. Je la remets sur l'aire. Je sonde. Elle s'amorce. Je la fais surveiller^pendant plusieurs heures, par une sage-femme qui la ramène sans cesse sur le détroit supérieur. Elle finit par se fixer.

Suites physiologiques. Vessie paresseuse.

1891. — Quatrième grossesse de M'^" V... Développement de varices énormes, dans le pli fessier, à la vulve et à la face postérieure des cuisses. Présentations temporaires. Tête maintenue

sur l'aire, par une ceinture très sanglée. Jamais d'engagement. Comment la ceinture pourrait-elle le déterminer? L'antéversion est trop prononcée. R. T. : 24 Août 1890 ; D. P. : 25 Mai; D.E. : 13 Juin 1891.

Accouchement plus lent encore que les autres, il débute le 7 Juin et s'achève le 9. L'expulsion dure trois heures. Le fœtus ne dépasse pas la moyenne.

Suites physiologiques. Vessie paresseuse.