OBSERVATION LXX

Gémellité. — Difficultés du diagnostic. — Difficultés de r intervention.

1890. — On m'a remis hier un billet de l'accoucheur R... ainsi conçu : « Rendez-moi le service de me remplacer auprès de ma cliente M'^» M... Vous aurez probablement affaire à des jumeaux. »

Au moment où j'arrive près de M'^° M... la dilatation dépasse le diamètre d'une pièce de cinq francs. Un fœtus se présente par le siège. Le ventre distendu et rénitent rend le palper très difficile. Il y a hydramnios. R...a soupçonné la gémellité pendant la grossesse en essayant de retourner le fœtus qui se présentait par le siège, et en conséquence s'est abstenu. Le diagnostic des grossesses doubles est — comme tous les diagnostics — parfois très simple, parfois très difficile, voire impossible. R... n'a pas affirmé la gémellité. Étant donnée son expérience du palper, je conclus que la situation des œufs et Fhydramnios rendaient le diagnostic difficile.

A la dilatation complète ou presque complète, je romps les membranes. Flot considérable. Trois ou quatre contractions énergiques, survenant coup sur coup, ne me laissent pas le temps de mettre M"'^ M... en travers du lit et expulsent une belle jumelle qui sort spontanément. Je n'ai qu'à la maintenir dans une bonne direction. Je fais deux ligatures au cordon et le coupe entre elles.

M""* M... est aussitôt mise dans la situation obstétricale. Je touche; sens une poche volumineuse, et en la déprimant, je rencontre la tête du second enfant. Les contractions se réveillent peu à peu ; mais sans énergie. Je romps les membranes, car il y a tout avantage dans l'accouchement gémellaire à précipiter la sortie du deuxième fœtus. Celte règle n'a qu'une exception, celle

de l'inégal développement des enfants, mais il est difficile de prévoir la chose, et l'eût-on prévue, on n'est pas maître des événements. Certes, en principe, l'arrêt du travail et la prolongation delà vie intra-utérine pour le jumeau le moins vigoureux, seraient utiles. Malheureusement pour laisser un fœtus dans l'utérus, il faut d'abord que l'utérus, éperonné, consente à rester tranquille, ensuite il faut que le premier œuf ait été expulsé en totalité. Cela s'est vu, et se voit, mais ce n'est pas commun. D'ordinaire le placenta et les membranes du premier jumeau attendent l'expulsion du second pour sortir. Si l'on était certain de l'individualité des placentas, de la séparation complète des œufs, on pourrait extraire le premier placenta par tractions. Ce diagnostic est impossible.

Songez à ce qui arriverait, si l'utérus se refermant sur le second enfant, se refermait en même temps sur le délivre du premier. Aussi dans l'accouchement gémellaire, lorsque l'utérus tend à se clore après la sortie d'un jumeau, le praticien prudent ne doit pas favoriser cet arrêt du travail. J'ai fait le contraire dans l'observation XXIX, mais la grossesse était, en ce cas, débutante, et le premier œuf expulsé entier.

Fidèle à ces principes, je rompis donc les membranes, après la sortie du premier enfant. J'ai dit que la tête du second occupait le détroit supérieur. L'index l'atteignait tout juste. Les contractions se réveillèrent, les efforts leur vinrent en aide, et cependant la tête restait élevée. Le toucher m'apprit qu'un bras s'engageait avec l'extrémité céphalique. Au moment de la rupture, un flot aussi considérable que celui du premier œuf avait fait irruption. L'hydropisie des deux œufs était manifeste. C'est elle sans doute qui avait obscurci le diagnostic pendant la grossesse. Lors du jaillissement des eaux un bras avait été entraîné. Si j'avais troué la poche avec ma pince perce-membranes, j'aurai peut-être évité cet accident. Je l'aurais en effet rompue derrière la symphyse. Je me suis servi du doigt et les membranes étant très résistantes, j'ai dû les déprimer profon-

dément en allant vers la concavité sacrée. La rupture derrière la symphyse expose moins aux procidences.

L'intervention était indispensable. Il fallait tenter la réduction, et, si elle réussissait, attendre l'expulsion spontanée, ou appliquer le forceps ; c'était le mieux pour l'enfant. Autrement la version s'imposait.

J'introduisis la main droite, et, cherchant l'orientation de la tête, je m'aperçus que ce n'était pas la main de choix. Le dos était à gauche. Dans la présentation de la face ou du sommet, il est indispensable pour la version, dit une bonne règle, d'introduire la main qui, placée entre la pronation et la supination, regarde par sa face palmaire le plan antérieur du fœtus. Au contraire, le choix n'est pas indispensable dans la présentation de l'épaule.

Je tente la réduction de la procidence, sans y parvenir ; mais en la tentant et en tournant ma main vers le côté droit du bassin je sens un pied que je ne peux saisir. L'utérus vide d'eau se contractait avec énergie, excité par ces diverses manœuvres. Je retire la main et un flot de sang s'échappe. J'avais probablement décollé le premier placenta.

Ainsi la réduction de la procidence et la version avaient échoué, cette dernière, tentée, il est vrai, avec la mauvaise main, la main droite. Une seconde tentative à l'aide de la bonne main, de la main gauche, serait-elle plus heureuse? Le pied que j'avais effleuré était haut placé, et il me semblait que j'aurais de grosses difficultés, peut-être pour le saisir, en tous cas pour l'empoigner. Je me posai donc la question d'une application de forceps. Projet impraticable et dangereux, un instant conçu et tôt abandonné. Laisser le bras hors des cuillers se pouvait ; mais la tête du jumeau arrêtée par la procidence dans sa descente spontanée, ne serait pas entraînée sans violences par le forceps, même dans ce vaste bassin.

En outre, la procidence s'était accentuée ; le bras descendait dans le vagin, et la tête extrêmement élevée avait fui devant ma main. Elle fuirait encore, et la femme reculerait pendant

l'opération, comme elle avait déjà fait. Enfin, le cordon du premier placenta, s'entortillerait dans mes doigts. Il avait déjà gêné ma première tentative ; il devait presque fatalement être saisi dans les cuillers, alors femme et enfant étaient exposées pendant l'extraction à tous les dangers d'un décollement placentaire. Le forceps représentait donc à tous les points de vue une mauvaise opération. La version, malgré les difficultés prévues et imprévues, offrait moins de périls.

J'introduisis la main gauche et je saisis un pied... par les orteils. La crainte que j'avais de ne pouvoir l'empoigner n'était donc pas chimérique. Heureusement la jambe étant encore fléchie sur la cuisse, j'amenai le pied, si mal tenu, jusqu'au haut du vagin par simple extension du membre inférieur. Dès lors une prise solide devenait nécessaire puisque ce membre ne pouvait sortir que par évolution de tronc. Impossible d'empoigner la jambe ou tout au moins d'accrocher le talon et le cou-depied entre l'index et le médius ; mes doigts glissaient sans cesse sur les faces plantaires et dorsales. Que d'efforts 1 que de peine ! Et le temps pressait, car le fœtus avait dû souffrir durant cette longue intervention. J'essayai d'enfiler un lacs jusqu'aux malléoles. Impossible de dépasser le talon, et il le faut pour fixer le nœud coulant. J'y renonçai et à force de patience... et de temps j'amenai le pied —le bon pied — hors du vagin. J'empoignai la jambe, et la seconde jumelle, pâle, flasque, syncopée, fut rapidement extraite. Je l'ai ranimée, suivant mon habitude, à l'aide des linges brûlants.

Délivrance simple et complète. Les masses placentaires quoique contiguës m'ont paru indépendantes ; ce n'est pas la règle quand les jumeaux sont de même sexe. Voilà pourquoi je dis : « m'ont paru » et non pas « sont indépendantes ». On devait me conserver les pièces pour un examen plus approfondi ; mais je ne suis pas retourné chez M™* M.. .

Suites physiologiques pour la mère et les bessonnes.

1907. — J'ai vu dans ma carrière d'accoucheur plus de jumeaux de même sexe que de sexe différent. C'est l'habitude. A propos de gémellité, mais de gémellité animale, je signalerai un fait peu connu, qui m'a été communiqué par M. Morin, vétérinaire à Gournay-en-Bray, Je le cite textuellement: « Dans l'espèce bovine, si les jumeaux sont de sexe différent la femelle sera stérile. A l'autopsie — et j'en ai fait de nombreuses — il y a toujours malformation ou absence des organes génitaux. En patois brayou on appelle ces bêtes : mitigés ou métiges. De fait, les caractères sexuels secondaires, aspect de la tête, abondance du fanon, largeur des épaules, participent de ceux du mâle. »