OBSERVATION LXVIII

Accidents gastro-intestinaux pendant les suites de couches. — Difficultés du diagnostic. — Pronostic fondé sur la température.

1890. — M""® E..., tertipare, femme d'une obésité excessive, accouche le 13 Janvier d'un garçon de 4.000 grammes. R. T. : 11 Avril. D. P. : 10 Janvier. D. E. : 29 Janvier.

Dès le lendemain le ventre devient douloureux, la langue saburrale, sans sécheresse. Ces douleurs persistent après le troisième jour. Elles existent à droite et à gauche dans les fosses iliaques, au fond de l'utérus, dans la peau du ventre. Plus ou moins fugaces en divers points, elles sont plus persistantes à droite dans le flanc à égale distance du foie et de la crête iliaque. Les intestins sont parésiés, l'abdomen ballonné, au point que la famille me demande s'il n'y aurait pas un autre enfant ; mais jusqu'à présent je n'en ai pas oublié. Le pouls est rapide; je n'en tiens pas compte, la délivrance ayant été très sanglante. La montée du lait ne se fait pas. Diagnostic assez délicat. Cependant, d'emblée, je rassure la famille sur la nature et la suite des accidents. Il n'y a aucun danger parce que la température oscille entre 36°6 et 37°4. Il s'agit, sans doute, d'un trouble fonctionnel du tube digestif et de ses annexes.

Quelle serait l'inquiétude d'un jeune praticien devant de pareils signes : météorisme énorme, ventre douloureux, absence de sécrétion lactée, pouls à 120, tous accidents faisant apparition avant le cinquième jour et accompagnés de perte d'appétit, prostration, idées noires, dans un milieu pessimiste où l'on est disposé à porter de suite les malades en terre.

Or, le pouls était à 120, il est vrai ; mais ce n'était pas le pouls de la fièvre ; c'était le pouls hémorragique. Le ventre était douloureux mais le seul point où les douleurs étaient tenaces était le flanc et non la fosse iliaque ; de plus on causait une vive

souffrance en serrant un pli de la peau du ventre; l'utérus était mobile et l'involution ne s'arrêtait pas ; l'expulsion des gaz contenus dans l'intestin produisait un soulagement immédiat. Enfin et surtout la température était normale. De là mon pronostic.

J'ai dit à M°i«E...que si elle avait eu une abondante montée de lait, toutes ces misères se fussent sans doute évanouies comme par enchantement. En effet, très probablement, la mamelle doit servir de décharge à l'accumulation de graisse qui se fait dans le foie pendant la grossesse. M'"^ E... a souffert souvent du côté droit pendant la grossesse ; elle avait de la diarrhée de temps à autre. C'est, je l'ai dit, une femme très corpulente. Je dois ajouter qu'à aucun moment il n'y a eu d'ictère et que le foie ne m'a pas paru augmenté de volume.

Quoi qu'il en soit, j'insiste sur les hésitations et l'inquiétude qui peuvent troubler le praticien en pareil cas, sur l'absence de sécrétion lactée en particulier et avant tout sur l'importance de la température prise au jour le jour.

Aujourd'hui, 6 Février,M'"« E. . . souffre encore des mêmes misères; mais atténuées. Le traitement consiste dans l'entretien des garde-robes par les laxatifs ou les lavements, l'absorption des gaz de l'estomac par le charbon pour faire disparaître les crampes, d'autres drogues encore, belladone en pilules, noix vomique en teinture, etc., etc.; et puis des exhortations à la patience et garantie de la guérison affirmée dès le début.

1907. — Le meilleur traitement eût été, je crois, le massage ; mais il fallait le connaître.

Les souffrances provoquées en saisissant un pli de la peau, sont caractéristiques de la panniculite que je ne connaissais pas alors. Cette affection, que Beau et Valleix qualifièrent névralgie a pour origine la perturbation vaso-motrice. Les adipeuses et les nerveuses y sont prédisposées. On consultera utilement à ce sujet mes travaux sur la cellulite et ceux de Delassus (de Lille).

M"" E... a eu encore deux grossesses. La première a été suivie d'accidents de manie puerpérale avec amaigrissement. Hérédité chargée. Le retour de l'embonpoint excessif a marqué leur disparition. Ils ne se sont pas reproduits après le dernier accouchement. La guérison semble radicale.

OBSERVATION LXIX Grossesse imaginaire. — Diagnostic de la grossesse.

1890. — M°*° T... est une nerveuse, non pas une névrosée. Son bassin est vicié. L'accouchement prématuré lui a donné un enfant. Elle en a perdu un autre. Son désir d'être grosse est très vif. On va voir ce qu'a fait l'auto- suggestion.

M™* T... a ses menstrues en Novembre 1889. Leur durée est normale, mais le sang peu abondant n'a pas la coloration habituelle. Finies le 5 Décembre, les règles reparaissent le 25 et durent jusqu'au 31. Cette avance n'est pas habituelle.

M"»» T..., me fait venir le 6 Janvier 1890 pour des pesanteurs du bas-ventre. Je constate une rétroflexion et conseille la prière musulmane.

28 Janvier. — Les règles n'ont pas encore paru. M"»» T... croit être enceinte.

1" Février. — Elle prétend — chose fantastique — sentir remuer. Utérus rétrofléchi, mou. Règles imminentes sans doute.

11 Février. — Utérus tellement ramolli qu'on ne peut le saisir distinctement.

19 Février. — Apparition du sang, pendant quarante-huit heures. M"»* T... se met au lit « pour ne pas compromettre sa grossesse ». Sensation de pesanteur.

4 Mars. — M"^» T... affirme que le fœtus fait des soubresauts.

Vers le 14 Mars M"»» T... perd encore du sang, à l'époque des

règles. L'écoulement, plus abondant que d'ordinaire, dure moins longtemps.

Je constate la persistance de la rétroflexion, le ramollissement du col expliqué par les règles et je constate la petitesse du corps, par le palper et par le toucher combinés. Je renouvelle mes négations au sujet d'une grossesse assez avancée pour que le fœtus fasse des soubresauts.

M"8 T... sourit avec incrédulité, car les mouvements ont été sentis « non seulement par elle mais par son mari » (sic).

« L'enfant, dit-elle, donne des coups. Il soulève la peau du ventre ; il y fait des bosses. Enfin, je ne suis pas folle et il faudrait l'être pour se faire illusion. » Je réplique qu'elle n'est ni la première ni la dernière femme qui sent ou sentira remuer un foetus imaginaire ; qu'il n'y a pas besoin d'être fou pour cela, pas plus que pour sentir des démangeaisons quand on parle de puces.

28 Mars. — La rétroflexion persiste. Le col et le corps de l'utérus ont perdu l'assouplissement trompeur que leur donne l'imminence ou l'apparition récente des règles. Je dis à M"»* T... que je vais m'absenter et lui recommande d'abandonner toute idée de grossesse.

A mon retour, je suis accueilli par le mari. Il m'apprend qu'il n'y a plus aucun doute sur la grossesse. Cependant je hoche la tête. M"»» T... proteste avec énergie contre « la Faculté » qui nie qu'elle sente remuer son enfant, et qu'elle grossit.

— « La Faculté, madame, ne nie pas cela. Elle dit simple- « ment qu'elle ne sent rien ; et pour que la Faculté affirme « une grossesse il faut qu'elle sente remuer l'enfant. Deux affir- « mations intéressées ou incompétentes comme celles deM. T... « et la vôtre, valent pour elle, dans bien des cas, une négation. « C'est de la grammaire obstétricale. Pour avoir méconnu cette « règle, bien des médecins ont compromis leur réputation. On « ne doit affirmer la grossesse que lorsque le médecin a perçu « lui-même les mouvements, ou entendu battre le cœur. On ne

« doit la déclarer probable qu'après avoir saisi entre le doigt qui « touche et la main qui palpe, le corps du délit, c'est-à-dire l'uté- « rus se contractant, se relâchant et se développant. Tant que la « grossesse n'est démontrée que par des sensations perçues et « décrites par la femme, elle ne doit pas être considérée comme « probable, mais seulement comme possible, sous réserve d'exa- « men. »

Ce disant j'examine de nouveau M°^^ T... Je trouve l'utérus en rétroflexion, avec un col ramolli. Je lui annonce la prochaine venue des règles. Puis je soulève le fond de l'utérus avec l'index qui touche et déprimant profondément la paroi abdominale avec la main gauche je dis à M""* T... :

« Il n'y a entre mes deux mains qu'un tout petit utérus. Vous « n'êtes pas enceinte, ou si vous l'êtes, la conception date d'hier « et non de quatre mois ; mais je ne crois même pas que vous « soyez enceinte de huit jours. Le ramollissement que je perçois « et qui est un signe de grossesse est un signe trompeur car le « col se ramollit à l'approche des règles. Vous verrez si je me « trompe. »

Trois jours plus tard M"»" T... m'écrivait que ses règles étaient revenues.

1907. — Absurdes étaient ces braves gens de croire à une grossesse dont rien ne démontrait l'existence ; mais tout aussi absurde est le médecin qui, pour se donner l'air de savoir, méconnaît les préceptes classiques, la sage distinction entre signes de probabilité et de certitude, et affirme ou nie une grossesse sans l'autorisation formelle soit du ballottement, soit des pulsations fœtales, soit des mouvements actifs, soit d'une tumeur constituée de toute évidence par l'utérus normal et s'accroissant de mois en mois.