TRAITEMENT DU LUPUS VULVAIRE

d'une application de chlorure de méthyle. Si le mal siège sur la muqueuse, on pourra employer la cocaïne pour atténuer la douleur.

XII. —Enfin, lorsqu'on craint le lupus grave ou l'esthiomène vulvaire et que le néoplasme semble avoir une tendance à s'étendre, il faut agir plus énergiquement et procéder au raclage pendant l'anesthésie locale ou générale.

La curette tranchante est nécessaire pour enlever les tissus malades et énucléer les tubercules profonds; chaque petite énucléation de tissu morbide est suivie d'une cautérisation au nitrate d'argent. On étanche le sang avec de l'ouate et on applique un pansement bien serré à l'iodoforme.

Il est souvent nécessaire de répéter l'opération plusieurs fois. Il faut surveiller la cicatrice et agir par la cautérisation ou par un nouveau raclage sur les tubercules qui reparaissent.

On parle bien peu maintenant de la métrite à laquelle les auteurs classiques, d'il y a seulement quinze ans, consacraient de nombreux chapitres. L'affection auraitelle disparu du cadre nosologique, pour être entraînée par le torrent qui ramène tout à la gynécologie opératoire ? Théoriquement, oui ; mais, pratiquement, non. Les praticiens rencontreront encore souvent sur leur route la métrite d'autrefois, c'est-à-dire l'inflammation aiguë ou subaiguë du parenchyme utérin, avec son cortège de symptômes : douleur, vomissements, tympanisme, péritonisme, cystalgie, etc.

C'est le traitement médical de l'inflammation limitée à l'utérus et indépendante de tout état puerpéral que je vais formuler.

I. — Dans la période aiguë: repos absolu, cataplasmes laudanisés sur le ventre, irrigations vaginales chaudes et fréquentes avec un liquide émollient ou

légèrement aromatisé ; j'emploie pour cet usage la solution suivante, qui est à la fois aseptique et calmante :

Chloral J

Naphtol > aa 10 grammes.

Alcool )

Eau 190 —

Une cuillerée à soupe par litre d'injection chaude (£0°). Les injections doivent être données la malade étant couchée.

II. — Après chaque injection, placer sur le col un tampon d'ouate hydrophile, imbibé de :

Glycérine 30 grammes.

Iodoforme ) ~ .

Chloral jaaigramme.

III. — Les ovules médicamenteux à l'iodolorme ou au salol sont d'un emploi plus facile et les malades peuvent les introduire sans douleur.

Les vésicatoires sur le ventre sont indiqués lorsque la douleur est très vive et qu'on craint une extension péritonéale de la phlegmasie.

Ils ne devront pas rester en place plus de huit à dix heures.

Dans les cas moyens, je préfère les applications de compresses de flanelle, imbibées d'essence de térébenthine ou d'alcool et recouvertes de taffetas gommé.

IV. — Un symptôme très fréquent dans la métrite aiguë est le tympanisme et la constipation.

Je prescris, dans ces cas, la potion suivante :

Looch huileux 100 grammes.

Chloroforme 1 gramme.

Essence d'anis X gouttes.

Une cuillerée à café toutes les demi-heures.

V. — L'alimentation doit être très légère et se composer principalement de jus de viande et d'aliments liquides, afin d'éviter, autant que possible, des selles copieuses, qui fatigueraient l'intestin et, par suite, l'utérus.

VI. — Contre la douleur, je n'emploie l'opium que lorsqu'il y a nécessité absolue. En général, la métrite ne donne pas lieu à des phénomènes très douloureux tant que la phlegmasie ne s'étend pas au péritoine. Dans ce cas, on emploiera les opiacés, comme je l'ai indiqué dans le traitement de la péritonite (Voyez cet article).

VIL — J'ai également indiqué le traitement des t?omissements d'origine utérine qui s'observent fréquemment dans la métrite (Voyez Vomissements).

Je suis absolument hostile à toute médication locale appliquée sur le col, telle que scarifications, sangsues, etc., dans la métrite aiguë. La thérapeutique locale doit être réservée pour la période subaiguë et chronique.

En somme, le traitement de la métrite aiguë se résume dans ces quatre indications : repos absolu, irrigations vaginales fréquentes, sédatifs et laxatifs.

Il faut d'abord bien s'entendre sur la définition de la maladie. J'entends par métrite chronique une affection caractérisée anatomiquement par l'augmentation de volume de l'organe, la dilatation et l'hypertrophie des glandes, et le plus souvent par la lacération ou l'érosion du col.

Comme symptômes principaux : pesanteur abdominale, douleur pendant la marche, leucorrhée graisseuse, blennorrhagie.

Deux indications principales :

1° Modifier le col utérin et traiter les ulcérations ;

2° Modifier la muqueuse utérine et les glandes, seul moyen de combattre efficacement le symptôme le plus pénible et le plus persistant : la leucorrhée graisseuse.

1° Traitement limité du col.

La métrite, étant le plus souvent la conséquence de l'accouchement, est presque toujours accompagnée

d'une ulcération résultant de la lacération du col pendant lo travail. Je formule dans un article spécial le traitement local des ulcérations, érosions et lacérations du col.

2" Traitement de la métrite proprement dite.

Les modes de traitement sont nombreux. Je ne fi que signaler les cautérisations intra-utérines au chlo rure de zinc et le curetage. J'ai abandonné depuis longtemps les cautérisations au chlorure de zinc, parce qu'elles exposent à l'atrcsie du col. Quant au curetage, c'est une véritable opération chirurgicale qui ne rentre pas, à mon avis, dans les moyens que le praticien doit employer couramment dans le traitement de la métrite chronique. Son application doit être réservée pour les cas graves dans lesquels on suspecte dans l'utérus rétention de débris placentaires. On en a, du reste, peu abusé dans ces dernières années, comme on l'an l'ait au commencement du siècle, à l'époque de Récamier.

Le traitement que je propose et qui nie paraît simplifié est le suivant:

1" Dilatation graduelle avec la laminaire;

2° Lavage de la cavité utérine avec la sonde à doul courant ;

3" Introduction dans l'utérus d'épongés aseptiques e médicamentées, et application d'agents substitutifs S' la muqueuse malade.

CGtraitemcnt,quisemble compliqué, n'est, enrôalité

ais do-

que l'application rationnelle 1 des divers procédés destinés à ouvrir l'utérus, à en modifier la muqueuse et à le débarrasser des produits morbides qu'il peut contenir. Je reviens sur chacun des temps qu'il comporte,

i or temps. — Dilatation.

Je pratique la dilatation préalable avec des tiges de laminaire que je laisse séjourner seulement douze heures dans l'utérus. Pour être aseptiques, les tiges doivent baigner pendant cinq minutes dans une solution de sublimé à i/1000.

Je n'ai pas besoin de décrire ici le modus operandi, qui est trop connu. Je rappelle seulement à mes confrères qui n'ont pas encore l'habitude des opérations gynécologiques qu'il est important, pour introduire la tige, d'employer le spéculum et de saisir la lèvre antérieure du col avec une pince à griffe. Cette préhension du col n'est jamais douloureuse. Une fois le col saisi de la main gauche, on exerce Une traction plus ou moins forte, qui a pour but non seulement d'empêcher le refoulement de l'organe dans la cavité utérine, mais encore de faciliter l'introduction, en redressant l'utérus et en transformant en un canal rectiligne le canal utérin, qui est toujours plus ou moins coudé au point de jonction du col et du corps.

En procédant ainsi, l'introduction de la laminaire est facile et non douloureuse; en omettant cette précaution^ elle est toujours difficile et douloureuse.

11 faut souvent introduire deux ou trois laminaires, dont on augmente progressivement le volume, avant

d'obtenir le degré de dilatation et l'accoutumance nécessaires pour le traitement.

2 e temps. — Lavage et irritation de la cavité utérine.

J'attache une importance considérable à cette partie du traitement.

On introduira dans l'utérus dilaté soit la sonde à double courant de Budin ou d'Olivier, soit, mieux encore, la sonde à deux branches de Reverdin, qui a l'avantage de maintenir les parois utérines écartées, et Ton fera une véritable irrigation avec 1 ou 2 litres de liquide très chaud (environ 38°).

Remploie, de préférence, une solution de carbonate de soude à 3/100, qui se recommande par ses propriétés muco-dissolvantes.

Lorsque l'utérus est infecté, je préfère la mixture suivante, préconisée par M. Viala, sous le nom de salinaphtol :

Naphtol \

Salol ,. > ââ 5 grammes.

Chloral.... \

Alcool 250 —

M. Viala ajoute à sa préparation de l'acide thymique et de l'alcoolat de lavande, et obtient ainsi le produit désigné sous le nom de salinaphtol.

Une cuillerée à café par litre d'eau préalablement bouillie.

Le vagin et le col auront été, au préalable, bien désinfectés par des injections vaginales avec cette môme mixture.

Pour bien comprendre Taction de ces irrigations vaginales et utérines chaudes, il suffit de bien découvrir le col avec un spéculum et de diriger sur l'utérus un jet vigoureux et prolongé avec la solution chaude au carbonate de soude (3/100). On verra aussitôt les tissus pâlir, ce qui est dû à une sorte d'ischémie produite par la chaleur et par la contraction du muscle utérin; puis, en introduisant le jet dans la cavité du col, il se produira, sous Tinfluence de ces mêmes contractions, une élimination considérable des sécrétions muco-purulentes, qui constituent le symptôme caractéristique de la maladie qui nous occupe.

Ainsi, par la dilatation et l'irrigation utérine, j'obtiens l'élimination des sécrétions morbides contenues dans l'utérus. C'est déjà une amélioration considérable, qui suffirait à contenter bien des malades. Mais, si l'on veut des résultats durables, il faut faire davantage et modifier la muqueuse utérine elle-même. J'emploie pour cela l'éponge comprimée. Je sais qu'elle a été condamnée au nom de l'antisepsie, mais je voudrais la réhabiliter.

3 e temps. — Modification de la muqueuse utérine.

Tous les gynécologues ont remarqué que l'éponge préparée contenait dans ses interstices, lorsqu'elle avait séjourné dans la cavité utérine, des fragments de sang, de mucosité et parfois de muqueuse. L'éponge ne se comporte pas comme la laminaire; sa dilatation est plus rapide, moins douloureuse et elle pénètre jusque dans les plus petits interstices de la muqueuse utérine

malade. C'est un inconvénient lorsqu'elle n'est pas aseptique, mais c'est un avantage au point de vue thérapeutique. J'ai clone voulu utiliser cette propriété dans un but thérapeutique.

Pour cela, .j'emploie des éponges ordinaires que j'n soin de taire baigner dans une solution de naphtol ( de sublimé au 1/1000, jusqu'à dilatation complote. C éponges sont ensuite comprimées et taillées en cône parles procédés ordinaires, et conservéesdansun flacon bien bouché et rempli d'iodoforme ou de salol (je prt fère l'iodoforme).

L'introduction seule de cette éponge, introductioi rendue facile par la dilatation laite au préalable àlalaminaireet par l'irrigation utérine, constitue à elle seule une médication très utile el très active. Après avoir été maintenue en place six ou huit heures, elle sera retirée, puis une nouvelle irrigation intra-utérine sera faite.

.l'affirme que ee traitement suffira, le plus souvent, i guérir la métrite chronique de moyenne intensité.

Mais il est certains cas où la muqueuse utérine a sul de telles altérations que le traitement par la dilatation et l'irrigation devient insuffisan t. Telles sont les métrites fongueuses liémorrhagiq ues dont j'ai parlé plus haut.

Dansées cas, j'utilise encore les propriétés de l'éponge, non seulement comme agent dilatateur et modificateur, mais encore pour porter dans les replis de la muqueuse malade les médicaments caustiques et substitutifs.

Le traitement est exactement comme je l'ai déjà décrit: dilatation a la laminaire, irrigation, puis introduction d'une éponge comprimée et aseptique, que

UULU

j'imbibe pendant deux minutes de la solution suivante :

Acide salicylique 1 gramme.

Alcool 10 grammes.

Eau 240 —

L'éponge ne doit être baignée dans la solution que pendant deux minutes, de façon à ce que sa surface seulement soit imbibée. En prolongeant l'immersion pendant un temps plus long, l'éponge perdrait du reste la consistance nécessaire pour son introduction facile dans l'utérus dilaté. *

Une fois introduite, l'éponge est laissée ep place pendant six à huit heures environ. Elle sera toujours «bien supportée . Lorsqu'elle est retirée, on pratique l'irrigation telle que je l'ai décrite dans le 2° tep|ps du traitement.

Playfair et plusieurs gynécologues avaient proposé d'appliquer les médicaments substitutifs sur l'ouate enroulée autour d'un porte-topique. Je préfère l'éponge aseptique, pour les raisons suivantes :

1° Elle peut être laissée en place sans déterminer aucune douleur ;

2° Elle emplit totalement la cavité utérine en se dilatant et porte le topique jusque dans les plus petits replis de la muqueuse.

En général, une seule application suffit pour obtenir la guérison ; mais, dans les cas rebelles, où le tissu utérin est dégénéré, je conseille d'appliquer deux ou trois éponges à deux ou trois jours d'intervalle, toujours suivies de l'irrigation utérine.

Tel est le traitement bien simple et toujours pratique que je conseille à mes confrères qui se trouvent en présence de malades hésitant à, se soumettre au curetage. Il m'a réussi chez bien des femmes qui avaient déjà été curetées par des gynécologues consciencieux. Cela tient à ce que le curetage, que je suis loin du reste de condamner, ne porte pas toujours sur la totalité de la muqueuse malade. L'opérateur opère, en somme, à tâtons et bien des points de la muqueuse peuvent échapper au raclage. Par le moyen que je propose, qui ne présente peut-être pas le côté brillant d'une opération, la muqueuse est soumise dans sa totalité à l'action caustique, sans être exposée aux rétractions qu'on a souvent observées après l'emploi des crayons de chlorure de zinc.

TRAITEMENT DES MÉTRORRHAGIES S

L'hémorrhagie utérine est symptomatique d'un si grand nombre d affections qu'il est presque impossible, dans un simple formulaire, d'indiquer tous les états morbides qui s'y rattachent. Je me contenterai donc de formuler un traitement général, purement médical, sans aborder la thérapeutique opératoire qui est spéciale à chaque cas et en laissant de côté l'obstétrique.

Appelé auprès d'une femme atteinte d'une métrorrhagie grave, j'organise d'abord un traitement général : repos absolu, position dorsale, cuisses fléchies, compresses froides, vessies de glace sur le ventre, boissons glacées et stimulantes, etc.

Puis je cherche, par le toucher et par un rapide examen, à établir un diagnostic provisoire. Je dois alors distinguer pour le traitement deux catégories :

A. — L'hémorrhagie est liée aux avortements et l'utérus contient un œuf ou des débris d'œuf.

B. — L'hémorrhagie est indépendante de la puerpéralité et l'utérus est vide.

A. — L'hémorrhagie est liée aux avortements.

On soupçonne l'existence dans la cavité de l'œuf entier ou partiel.

I. — Faire toutes les demi-heures des injections très chaudes avec de l'eau (40 à 44°). Il est préférable d'ajouter à l'eau un agent antiseptique (sublimé, acide borique, acide phénique).

On emploiera de préférence les paquets antiseptiques formulés par Budin :

Sublimé 23 centigr.

Acide tartrique 1 gramme

Solution alcoolique do carmin d'indigo

sec à 5 % I goutte.

Pour un paquet par litre d'eau.

II. — Appliquer sur le col utérin un ou plusieurs tampons d'ouate sur lesquels on mettra, pour en faciliter l'introduction et les aseptiser, la pommade :

Vaseline 30 grammes.

Biiodure de mercure 55 centigr.

On peut employer des tampons à la gaze iodoformée.

Ce tamponnement a pour but d'arrêter l'hémorrhagie et d'exciter les contractions utérines qui doivent favoriser la sortie de l'œuf.

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III. — Si l'hémorrhagie est très abondante et menace l'existence, intervenir et extraire l'œuf, soit avec les doigts, soit avec la pince, soit avec une curette mousse. La technique de l'opération est décrite dans les traités spéciaux. Je rappelle seulement quelques points importants :

11 faut anesthésier lorsqu'on le peut ;

Il ne faut jamais employer la curette tranchante ;

Il faut, aussitôt que l'utérus est vidé, faire une irrigation intra-utérine avec la sonde à double courant, puis appliquer un bon tamponnement vaginal avec de la gaze iodoformée.