VOMISSEMENTS

En pratique, c’est la déperdition chlorée au cours des vomissements qui est la plus intéressante à étudier.

En rapportant l’observation de ce malade urémique qui n’absorbait que de l’eau lactosée et vomissait de l’eau salée, F. Wipaz et A. Java ont démontré indiscutablement le pouvoir déchlorurant des vomissements. Expérimentalement, il est très facile de reproduire ces phénomènes en soumettant des chiens éveillés à l’apomorphine.

Un chien du professeur BINET, soumis à l’action de cette substance émétisante par excellence, a eu une hypochlorémie très nette de 6 gr. 14 à 4 or. 80.

Cliniquement, on rencontre de nombreux syndrômes où les vomissements, suffisamment nombreux, survenant chez un organisme déjà appauvri en sel ou n’en recevant pas dans l’alimentation, demandent un traitement rechlorurant.

Nous allons d’abord étudier les cas de vomissements dont la cause n’a pu être retrouvée, et où le traitement rechlorurant a amené l’apaisement de tous les symptômes.

À cet égard, l’observation de M. F. RATHERY et RUDOLF publiée le 20 Juillet 1931 est typique :

Un homme entre dans un service de chirurgie pour des accidents caractérisés par des vomissements avec asthénie et subictère : l’examen radioscopique décelant des phénomènes de spasme au niveau du pylore, on se décide à lui faire subir une gastro-entérostomie. Mais, avant d'opérer, le chirurgien fait pratiquer un examen du sang qui décèle 3 grammes d’urée.

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L'examen détaillé du malade a permis de déceler, chez ce sujet, l'existence de crises d’azotémie aiguë, récidivantes à 3 grammes. Les crises revêtaient l’aspect de crises gastriques; durant la crise, l’estomac ne pouvait évacuer que difficilement son contenu. Il existait un spasme pylorique marqué, qui disparaissait lorsque la crise était terminée. En même temps que l’azotémie, on notait une chlorurémie basse (3,45 — 3,86) et une chlorurie presque nulle (0,14 — 0,18).

La médication chlorurée (injections de sérum salé physiologique, ingestion de sel) détermina une élévation des chlorures du sang et de l’urine, en même temps qu’une chute de l’azotémie.

Vomissement des nourrissons

Au couts des affections du nourrisson entraînant des vomissements, on constate très souvent une chloropénie.

ROHMER, dans la leçon qu’il a faite à l’occasion du Congrès français de médecine de Québec, l’a constaté dans les 3 formes d'accidents digestifs graves sans lésion anatomique chez le nourrisson :

Dyspepsie simple, Choléra fruste,

Etat cholériforme.

Il a retrouvé très souvent de la chloropénie et de l’acidose, constantes, d’après lui, lorsqu'il y a eu une chute de poids, il conseille alors l’utilisation de sérum physiologique.

D'ailleurs, en France l’utilisation de sérum salé et, en particulier, de sérum de QUuINTON, est classique dans les athrepsies du nouveau-né.

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Vomissements dans les sténoses du pylore

C’est dans les sténoses du pylore que l’on observera les cas les plus frappants de vomissements avec chloropénie.

Chez l'enfant, on constate des hypochlorémies par vomissements dues à des spasmes du pylore.

SECKEL, de Berlin, a noté, dans une série d'observations, des chlorémies allant de 0,351 à 0,528 pour 1.000 s’accompagnant de chlorurie à 0,6 %.

Dans les matières vomies, on retrouve de lacide chlorydrique pur et des chlorures. On constatait toujours de l’alcalose.

Cette alcalose coexistant avec la chloropénie est relatée par de nombreux auteurs.

— Est-elle constante ?

— Le nombre de volumes de CO? dissous dans le sang doit-il faire modifier la lecture des chiffres du chlore ?

— Y a-t-il un antagonisme entre les chiffres de chlore et de réserve alcaline ?

Ce sont des points sur lesquels nous reviendrons dans un autre chapitre.

Mac CazLuM et ses collaborateurs étudiant, dès 1920, expérimentalement la sténose pylorique, montraient qu’il y avait une chute marquée des chlorures du sang R.-L. HADEN et Th. G. ORR, en 1928, sont revenus sur ce point.

Voici, à ce propos, une observation inédite du docteur D. Perir-DurAïLLIS, communiquée par le professeur BINET.

H. 29 ans, vient consulter le 25 Octobre, le Docteur PErrr- Duraïzuis, à la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière. Se plaint depuis 4 ans de troubles digestifs. La première année, ces troubles ont consisté surtout en pesanteur post-prandiale avec lenteur des digestions. La seconde année, s’ajoutent des vomissements aqueux

très acides, survenant par intermittences et à jeun. En Janvier 1929, ces troubles s’exagèrent. Les vomissements surviennent plusieurs fois par semaine. Un examen radiologique fait à cette époque fait conclure à une dilatation simple de l’estomac. Le malade, qui avait maigri de 20 kilos en deux ans, ne suit plus de régime pendant deux mois et engraisse de 3 kilos. En Avril, les vomissements ont cessé; mais le patient ressent de temps à autre des coliques extrêmement vives à l’épigastre accompagnées de ballonnement. En Juin, les vomissements reparaissent, quotidiens, les douleurs ne sont soulagées que par les vomissements. Soigné à ce moment pendant deux mois par des injections d’eau de mer et d’huile camphrée et le repos, les symptômes s’atténuent, l’alimentation peut être reprise et le malade engraisse à nouveau. En Septembre 1929, les vomissements reparaissent de plus en plus fréquents.

La radiographie faite au début d'Octobre, montre une absence complète d'évacuation 6 heures après un repas opaque. Grosse dilatation gastrique, avec bas fond au pubis. Atonie complète. Sténose pylorique décompensée. Le malade vu le 24 Octobre (envoyé par son médecin, le Docteur QUENOUILLE), est dans un état d’émanciation et de déshydratation extrêmes. Il vomit plusieurs fois par jour depuis 5 semaines. Il est soumis, dès son entrée, à un traitement de rechloruration intensive, dont nous suivons les effets d’après l'examen chimique du sang et des urines. Pour mieux juger l’action des solutions salines, nous soumettons le malade au régime déchloruré. Une série de dosages pratiquée le 25 Octobre montre une hypochlorurémie considérable, coïncidant avec une forte azotémie (3 gr. 90 de chlorures au lieu de 6 gr. chiffre normal, azotémie 1 gr. 32) des chlorures à l’état seulement de traces dans les urines. Sous l’influence des injections de sérum physiologique et des injections intraveineuses de NA CL à 10 %; nous voyons en l’espace de 5 jours le taux des chlorures du sérum atteindre un chiffre voisin de la normale (5 gr. 70) en même temps que la teneur de l’urée sanguine diminue (0 gr. 47) et que les chlorures apparaissent à nouveau dans les urines en quantité appréciable (2 gr. 90). Le patient lui-même se déclare étonnamment mieux. Le faciès est d’ailleurs bien meilleur, le regard plus vif, le pouls mieux frappé. On décide alors d'intervenir. L'opération faite le 2 Novembre (Perir-DuraïLzis) à l’anesthésie locale, permet de découvrir une tumeur fixée du pylore, inenlevable, avec déjà quelques métastases miliaires sur les mésos voisins. On fait une entérostomie, transmésocolique à la soie, le plus loin possible de la lésion. Opération très bien supportée. Alimentation lactée dès le lendemain.

Il est à noter que le 6€ jour de la médication, on dut intetrompre les injections de solution hypertonique de NA CL dans les veines. Le malade avait accusé, en effet, ce jour-là, à la suite de la 2€ injection, des maux de tête, du ballonnement du ventre

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et une température à 39 que rien ne pouvait expliquer en dehors de linjection elle-même. Or ce même jour, un dosage dont nous ne connaissions pas encore le résultat devait montrer que les chlorures du sang étaient revenus à un taux sensiblement normal.

Les premiers signes d’intolérance à la médication semblent donc un des meilleurs tests pratiques pour nous renseigner sur le moment où la médication doit être suspendue.

Ce test, dans tous les cas où loin de tout centre, on ne peut contrôler le taux des chlorures du sérum, nous paraît bien préférable aux renseignements fournis par la recherche purement qualitative des chlorures dans les urines. En effet, chez ces malades nous voyons d’après le tableau suivant que, dès les premiers dosages, alors qu’il n’y avait que 3 gr. 10 de chlorures dans le sérum sanguin, on trouvait pourtant 0 gr. de chlorures dans les urines.

Le fait de constater un précipité dans les urines par le nitrate d'argent ne renseigne absolument pas sur l’absence d’une chloropénie importante.

Ce cas est absolument schématique. Il faut remarquer le degré considérable de la chloropénie, importance de l’azotémie; azotémie par manque de sel accompagnant l'élévation ultérieure du taux des chlorures sanguins sous l’influence de la médication rechlorurante. Au point de vue pratique, ce cas montre tout l’intérêt de la méthode pour remonter l’état général de malades aussi débilités et leur permettre de supporter à peu de frais l’opération que l’on peut ainsi retarder et pratiquer dans les meilleures conditions de résistance possible,

Voici l’observation de Messieurs J.J. Mozer et R. S. MACH, de Genève :

Il s’agit d’un malade atteint de sténose du pylore, présentant plusieurs crises de tétanie à la suite de vomissements prolongés.

L'examen du sang montre une hypochlorémie plasmatique et globulaire 1 gr. 08, une azotémie à 1 gr. 60, une alcalose marquée :