CHAPITRE V

Faits Cliniques

Montrant quelques accidents consécutifs qu'on pourrait attribuer à des obstacles mécaniques au cours rormal de l’urine (rétrécissements, brides, coudures anormales de l’urèthre) et survenus après la prostatectomie hypogastriques.

Voici la liste des cas que nous avons pu découvrir.

M. H. Brongersma (d'Amsterdam) dans une communication écrite à Ertzbischoff, signale deux cas de rétrécissement de l'urèthre membraneux sur 62 opérés. Dans trois cas, il constate de la rétention partielle persistante ; mais dans sa communication, le résultat de l'exploration de l’urèthre de ces malades n’est pas spécifié.

M. le professeur Casper (de Berlin), signalait à Ertzbischoff, un cas de rétrécissement de l’urèthre membraneux sur 28 opérés de prostatectomie suspubienne. Il a bien voulu, sur ce cas, me donner les renseignements succincts que voici : Il s’agit d'un homme de 68 ans. La prostate difficile à énucléer vint d’un seul bloc. Aucun incident spécial à noter, au cours de l’opération. Deux semaines après l'intervention, apparurent les symptôme du rétrécissement qui disparurent sous l'influence de la dilatation lente.

M. le professeur Carlier (1), de Lille, cité par Ertbt

. (1) M. le Professeur Carlier de qui j’ai bien souvent éprouvé l’amitié dont . il m’honore, a bien voulu encore me donner cetteobservation. Malheureusement elle m'est parvenue alors que ce travail était déjà en cours d’impression. Voici néanmoins ce que me communique le savant professeur de Lille : « Louis T.., 74 ans, entre le 8 novembre 1906, pour des éjaculations sanglantes. Symptômes d'hypertrophie prostatique depuis longtemps

choff, a observé un cas de rétention complète après la prostatectomie suspubienne. Il refit une taille et coupa au thermo une barre qui avait persisté. Le malade est resté rétentionniste incomplet.

(dysurie, jet vertical, etc.), mais jamais de rétention complète. Prostate assez grosse, assez bien fixée dans le petit bassin, hypertrophie des deux lobes, tissu bien ‘élastique assez résistant. Rétention incomplète, résidu non noté. Le 25 novembre, prostatectomie transvésicale. À l’inspection de la vessie, la partie médiane de la prostate fait une forte saillie sessile. Je fais en arrière du col, à 2 em. une incision en croissant de 3 cm. environ. Enucléation facile d'une prostate du volume d’une petite pomme très régulière. Un petit adénôme gros comme une noisette est retrouvé et extrait lors de la vérification del’opération. Irrigation chaude. Tamponnement avec mèche de gaze ektoganée, gros tube ordinaire de Freyer. Suites simples : température uniforme de 37°2 La vessie était fermée le 10 décembre. Le malade quitte l’hôpital le 24 décembre, Les mictions se font plus facilement qu'avant l'opération, mais il y a encore une certaine fréquence à laquelle je n’attache pas trop d'importance, caron voit des prostatectomisés qui par la suite vont tout à fait bien, et qui pendant un certain temps ‘après l'opération, urinent encore assez fréquemment. Je revois 1: malade le 3 Janvier 1907. Les mictions restent difficiles. On ne peut pénitrer dans ja vessie ni avec une sonde de Nélaton, ni avec une sonde béquille en gomme. au toucher rcctal, tout observateur non prévenu, croirait toucher encore une prostate, mais on a la sensation d’une masse inflammatoire plutôt que de tissu prostatique, comme deux mois auparavant, masse d’ailleurs bien localisée. Le malade ne rentre dans le service qu’en Avril. Le malade n’urine pas mieux qu'avant l'opération, ses mictions sont fréquentes, difficiles, il y a un certain degré de rétention qu’on constate au palpér bi-manuel. Quant au cathétérisme il est tout à fait impossible. Tous les mandrins sont essayés sans résultat. On a la sensation d'être arrêté au col vésical par une valvule, sur laquelle butte la sonde. Les urines sont limpides. L'idée qui vient naturellement est de faire la section de l’éperon qui gêne la miction et s'oppose au cathétérisme. On ne peut penser ici à un Bottini, puisque l'obstacle ne paraît pas franchissable et je propose au malade d'ouvrir sa vessie pour sectionner l'éperon à ciel ouvert. L'opération a lieu le 18 Avril. La vessie ouverte, un aide introduit dans l’urèthre un Béniqué qu'on voit venir buter sur le col. On va à la rencontre du Béniqué au moyen d’une forte sonde cannelée; et je débride sérieusement le col en avant et surtout en.arrière, en y faisant avec le thermo une large rigole. Suture totale de la vessie et de la paroi musculocutanée, sauf à la partie inférieure pour l'emplacement d’un drain; sonde à demeure. — Suites normales. La vessie se cicatrise sans fistule. Le 2 mai on enlevait la sonde à demeure ; le 6 mai, le malade urine devant moisans aucune difficulté, je le sonde aussitôt après sa miction, je trouve à peine 4 à 5 grammes d'urine dans la vessie. Le malade sort le 10 mai et n’est plus revu. »

M. Carlier nous dit aussi avoir plusieurs fois éprouvé de la difficulté du cathétérisme pour pénétrer dans la vessie, duë à l'existence de la loge prostatique et de la barre sus-prostatique, chez les prostatectomisés dont la prostate était grosse. Il observe moins souvent .cette difficulté depuis qu'il ne tamponne plus ses opérés (1908). »

Dans un autre cas de rétention incomplète, il fit un Botlini sans grand résultat.

M.le professeur Kallionzis (Athènes) (communicaton écrite), possède deux cas de rétrécissement de l’urèthre consécutifs à la prostatectomie transvésicale sur treize opérés. Il a eu l’amabilité de me fournir les renseijgnements suivants : Dans le premier cas, il s’agit d'un homme de 68 ans, chez qui l'intervention ne présente pas de difficulté. Au bout-de 11 mois, apparurent les symptômes ‘de rétrécissement. « L’exploration de l’urèthre par la bougie à boule m'a très nettement montré, dans la portion prostatique de l’urèthre, l'existence d'un rétrécissement que j'ai traité par les Hu je lui en passe encore de temps à autre. » (5

Dans le deuxième cas, il s'agit d’un sujet de 72 ans. chez qui l’énucléation fut également aisée. C'est neuf mois après l'intervention que survinrent les symptômes de stricture. Mêmes résultats de l'exploration urétrale, même traitement.

Le docteur Mariachess, d'Odessa (Communication écrite à Ertzbischoff), signale un cas de rétrécissement de l’urèthre nenbrin eux sur trente- deux opérés de prostatectomie transvésicale.

Pauchet, d'Amiens, a bien voulu me communiquer les résultats de son expérience au point de vue qui m'intéresse ici. Il a, sur ses nombreux cas de prostatectomie (170) observé deux cas de rétrécissements consécutifs à l'opération de Freyer. Les symptômes sont apparus trois semaines ou un mois après l'intervention. (La fistule hypogastrique ne se fermait pas et toute l’urine passait par la plaie hypogastrique). Pauchet réouvrit la vessie. Il put se rendre compte — en mettant un doigt dans la vessie et un doigt dans le rectum, tandis qu'un aide poussait un béniqué — que la vessie était totalement close. Vessie et urètre s'étaient cicatrisés chacun séparément. La muqueuse seule séparait le cul-de-sac uréthral de la cavité vésicale. Il a suffi de pousser un peu le béniqué pour crever la muqueuse. Pauchet a fer-

né la vessie et laissé une sonde à demeure pendant 15 jours, la cicatrisation s’est faite.

Richardson, dans un travail paru en 1904, intitulé : « Developement and anatomy of the prostate gland », publie trois cas personnels de rétrécissements consécutifs à la prostatectomie suspubienne. Ce travail n'existe pas à la bibliothèque de la Faculté ; mais Escat, qui a pu le consulter, y fait allusion dans son rapport au Congrès de l’Ass. Française d'Urologie en 1904. Nous lui empruntons les détails suivants : Pour Richardson, les rétrécissements seraient consécutifs au délabrement de la capsule, délabrement qu'il considère comme parfois inévitable. Dans un cas (Observation 6 de Richardson) le doigt énucléateur passa en dehors de la capsule, les veines furent déchirées et il se produisit une telle hémorragie qu'il fallut agrandir l’incision pour arrêter le sang. Trois mois plus tard, le malade revint avec un rétrécissement infranchissable, un drain permanent dut être placé dans la vessie. Dans le deuxième cas (Observation 21 de Richardson), l'opération fut encore très difficile, elle fut suivie d’abcès pelviens ouverts de chaque côté du scrotum et finalement d’un grave rétrécissement de l'urèthre. On dut faire le cathétérisme rétrograde. Le malade finit par guérir. Il maintient son urèthre perméable par le passage de bougies. Le troisième cas est analogue au précédent. (Cf. Tableau annexé au rapport Escat).

M. le Professeur Rovsing, de Copenhague (communication écrite à Ertzbischoff), signale sur 10 opérés deux cas de rétrécissement très difficiles à traiter.

Je suis heureux de pouvoir ajouter à cette liste de cas les observations qu'on va lire, plus riches de détails, inédites pour la plupart. Je prie les chirurgiens qui ont bien voulu me les communiquer, de croire à ma vive reconnaissance.

OBSERVATIONS ; 61 Obs. XVI (due au docteur Paul DELBET)

Taille hypogastrique. Prosiatectomie transvésicale. Rétrécissements consécutifs

M. Lam..., 61 ans, employé de commerce, vient me consulter le 15 février 1908 pour des accidents de dysurie remontant à 6 ans environ. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Le père est mort âgé, probablement d’une affection pulmonaire. Mère morte d' un cancer utérin. Rougeole dans l'enfance ; blennorrhagie à 21 ans qui paraît avoir été bien soignée. Marié à trente ans, deux enfants biex portants. |

Les accidents ont débuté vers janvier 1903 ; à cette époque, le malade qui avait déjà un peu de pollakyurie nocturne est pris brusquement, à la suite d'un voyage en chemin de fer d’une crise de rétention aiguë. Celle-ci cède à un cathétérisme avec la sonde de Nélaton. À partir de ce moment, le malade remarque de la lenteur dans les débuts de la miction. Nouvelle rétention au mois de novembre, 3° crise en janvier 1904. Dès cette époque, afin de ne pas être gêné dans ses affaires, le malade apprend à se sonder lui-même et porte constamment une sonde sur lui. Vers la fin de 1905, le malade que son métier oblige à des voyages fréquents présente des crises assez répétées de rétention complète se greffant sur un état de rétention chronique incomplète. Il prend l'habitude de se sonder. Les urines deviennent rapidement purulentes. Sur le conseil de son médecin, il se fait alors des lavages vésicaux au nitrate et à l'acide borique, mais il suit son traitement très irrégulièrement, le suspendant sitôt qu'une amélioration un peu marquée se produit. C’est dans ces conditions qu'il vient me consulter une première fois en 1907. Je constate alors des urines purulentes et un résidu de 25 grammes environ. Je lui conseille la prostatectomie qui est refusée. Dans le courant de l’année, le malade a de la dyspepsie, des poussées de cystite et se décide à entrer à la maion de santé, ie 16 février 1908.

EXAMEN. — L'urèthre est légèrement rugueux dans la région périnéo-bulbaire. Mais, “admet facilement une bougie n° 21. La traversée prostatique est longue. La sonde béquille pénètre aisément dans la vessie. On constate un résidu muco-purulent de 35 gr. la capacité vésicale égale 150 c? © L'urine est fortement purulente, uniformément teintées au moment de l'émission ; elle laisse par le repos déposer du mucopus, mais la partie qui surnage reste légèrement trouble. Les reins cependant ne sont ni augmentés de volume

ni douloureux. Le toucher constate une prostate uniformément grosse du volume d'une mandarine environ. A l’examen Cystoscopique, on aperçoit deux lobes saillants, le gauche un peu plus gros que le droit ; pas de calculs. La muqueuse vésicale est assez fortement congestionnée. L'épreuve du bleu de méthylène montre une élimination normale ; comme d'autre part, il n'existe aucun phénomène pouvant faire songer à une altération du rein, on ne fait pas d'autre examen d'urine. Le malade est mis au repos, au lit, avec une sonde à demeure, lavages, sans distention, au protargol à 4 pour 5.000 le matin, acide borique le soir, urotropine 3 gr. par jour, nourriture légère.

Les urines s'étant éclaircies et l’état général étant excellent on se décide à intervenir.

OPÉRATION le 27 février 1208. Injection sous cutanée de morphine &'cent. et spartéine 2 ct #, chloroforme, docteur Cayrol, aide : J. Lepileur.

Lavages de la vessie au nitrate d'argent à un pour 900 et la vessie est garnieavec du nitrate à 1/2000. Incision suspubienne médiane. Léger décollement du cul de sac. Incision de la vessie de l'étendue de 2 c" 4 environ. Les bords de l'organe sensiblement épaissis sont saisis avec des pinces de Kocher : la vessie est épongée. L’index droit introduit dans la vessie. On sent immédiatement une prostate assez régulière mals sans. lobe médian qui soulève le col de la vessie. Déchirure de la muqueuse derrière l'orifice uréthral. L'index gauche est placé dans le rectum. Décollement de la prostate : celleci se laisse assez difficilement énucléer et pour l’amener au dehors il faut la saisir avec une pince de Museux et attirer fortement le tissu pathologique. Les deux lobes sor- arrachés. En les examinant on constate qu'un centimètre environ d'urèthre membraneux a suivi la prostate. Par un grand lavage chaud l’hémorragie s'arrête assez facilement. Mise en place d’un gros drain type Freyer. Suture serrée de Îa vessie au-dessus et au-dessous par mon procédé de dédoublement. Rétrécissement partiel de la plaie cutanée ; ransement lâche avec de l’ouate absorbante.

Les suites sont à peu près apyrétiques, la température ne dépassant jamais 37°9 le soir. On continue l’urotropine et des lavag?s au protargol et à l'eau boriquée tiède matin et soir.

Le 10 mars, la plaie hypogastrique s'est détergée, on place une sonde en gomme n° 16 à demeure dans le canal. A ce moment, le cathétérisme est très aisé. Pansements à plat de la plaie hypograstrique, suppression du drain suspubien.

Le 18 mars, léger degré de cystite, les urines sont encore troubles : instillation de nitrate d'argent à 1/50° tous les deux

jours. Le 23 mai suppression de la sonde à demeure ; les. mictions douloureuses au début deviennent de plus en plus faciles : le malade quitte la maison de santé le 4 avril, satisfait du résultat de l'opération. Le 28 juin, le malade vient me voir à ma consultation, il se plaint d'uriner avec une gêne croissante. Le début de la micton est un peu lent. Au cours de la miction le jet est étroit et tirebouchonné. Ces accidents ont débuté dans les premiers jours de juin, puis ils s’aggravent rapidement. Quand le malade attend quelque peu de se satisfaire, il a du ténesme. J’introduis une boule exploratrice n° 18 dans le canal et la sens arrêtée par un obstacle infranchissable en arrière dans la région périno-bul-. biire, dans le périnée.

‘Un doigt introduit à ce moment dans le rectum permet de sentir une zone scléreuse dure, coiffant la sonde et immédiatement au-dessus de la partie inférieure de la vessie. Autant qu'on peut s’en 1endre compte, la partie rétrécie aurait un centimètre de haut, après différentes tentatives, j'arrive à passer une bougie conductrice et je me mets en devoir de faire la dilatation à la suite. Mais le malade que ces explorations ont fait souffrir refuse radicalement l'introduction des béniqués. Mal satisfait du résultat de l’opération, il m'a quitté sans vouloir subir le traitement de dilatation que je: lui proposais et je n’ai plus-eu de ses nouvelles. |

Obs. XVII (Due à notre ami P. A. ERTZBISCHOFF)

À. C..., 64 ans, de souche arthritique, a eu à l’âge de 3 ans la variole, la scarlatine à 49 ans : à la suite a toujours eu de l’albumine dans les urines. Souffre depuis son enfance de fièvres intermitientes, ainsi que de diarrhée et de sueurs nocturnes.

Vers l’âge de 17 ans contracta une blennorrhagie qui dura 3 mois et se compliqua d’une orchite droite légère. Pas de syphilis.

En 1898, s'aperçoit que ses mictions deviennent plus difficiles et plus fréquentes ; à Ce moment il émet parfois, quand il fait effort, des quantités assez grandes de liquide prostatique. Va consulter un confrère qui le soumet à un régime alimentaire et hygiénique.

En 1900, se fait sonder et laver à peu près une fois par mois. À ce moment il urine 6 fois par jour, une fois la nuit ; les urines sont claires ; les sondages amènent chaque fois un soulagement notable ; mais les difficultés devenant de plus en plus marquées, les sondages doivent être faits tous les

64 T'AITS CLINIQUES

jours, évacuant après miction de 300 à 400 ec. d'urine claire, légèrement albumineuse. La quantité par 24 heures varie de 1.500 à 1.800 grammes.

A partir de 1904, le malade ne peut plus uriner spontanément, on le sonde deux fois par 24 heures, chaque sondage étant suivi d'un lavage à l'eau boriquée.

En 1907, consulte M. le Professeur Albarran qui diagnostique une hypertrophie de la prostate et conseille l’intervention.

Pendant les vacances, en l’absence de mon maître Albarran et comme ami de la famille, je le vois. À ce moment son état est le suivant.

Canal de calibre normal, long de 25 cm. Rétention complete, urine claire bien colorée, contenant 0.90 d'albumine par htre. Prostate : très augmentée de volume, surface lisse, bien limitée, de consistance adénomateuse. Testicules : le droit un noyau séquille d'orchite ancien, le gauche normal. Reins pas sentis.

En attendant l'intervention, on fait trois sondages par jour suivis de lavages, et le malade prend un peu d’urotropine.

Opération le 25 septembre 1907, sous chloroforme, par M. le Professeur Albarran, aidé par le D' Ertzbischoff. Lavage au protargol, puis garnissage à l'air. Taille suspubienne, suspension des lèvres de la plaie vésicale à l'aide de deux catguts. Introduction du dépresseur et de deux écarteurs latéraux : sous le contrôle de la vue incision au bistouri de la muqueuse vésicale autour de l’urèthre. Les écarteurs et le dépresseur sont retirés, et la libération de la prostate pratiquée à l’aide de l'index droit pendant que le gauche ganté, introduit dans l'anus, la pousse en haut. Extraction de la prostate en bloc, avec son urèthre qui à l’aide de ciseaux a été sectionné au ras du bec. Massage des bords de la loge prostatique, lavage chaud par la sonde.

Introduction du tube de Freyer. Suture de la vessie au-dessus du tube à l’aide de catguts. Suspension de la vessie à la face postérieure des droits de chaque côté. Deux fils d'argent rapprochent les muscles et la peau au-dessus du drain, et l'affrontement est complété à l’aide de crins. Suites régulières. Lavages trois fois par jour à partir du deuxième jour. Au bout de 4 jours ablation du tube de Freyer qui est remplacé par un tube siphon simple, ablation des fils d'argent. Le siphon est enlevé le huitième jour et une sonde béquille, n° 21, mise à demeure, en même temps que les crins sont enlevés, deux lavages au protargol par jour. Pour permettre au malade de se lever, ablation de la sonde au 16° jour. La plaie hypogastrique est presque complètement fer-

mée. Et le malade se lève et marche, lorsqu'apparaît une phlébite de la jambe droite qui nécessite à nouveau, le repos au lit. Embolie pulmonaire. L'état d'abord grave s'améliore petit à petit. Plaie hypogastrique complètement fermée au bout d'un mois. Mictions volontaires toutes les 3 à 4 heures. Urines légèrement louches.

Au bout de trois mois le malade éprouve des besoins plus fréquents d’uriner, ces besoins sont assez impérieux et s'accompagnent de douleurs dans le gland et souvent le malade ne peut faire la différence entre le besoin d’uriner et celui de déféquer. Attribuant ces phénomènes à un peu de cystite il prend de lui-même des diurétiques et de l'urotropine qui r'améliorent que peu son état.

Six mois après l'intervention je l'examine.

La miction se fait bien mais provoque une douleur assez forte surtout marquée à la fin ; le jet est paraît-il plus fin que quelques semaines auparavant.

: L'explorateur à boule et toutes les sondes sont arrêtées profondément : le toucher rectal permet de se rendre compte qu'elles butent au niveau du bout postérieur de l'urèthre membraneux. Un petit béniqué 34, passe en donnant la sensation de crever un diaphragme. Une sonde bougie introduite ensuite, évacue une vingtaine de grammes d'urine légèrement louche. Depuis lors, je dilate régulièrement et progressivement le malade, d’abord tous les huit puis tous les quinze, vingt jours, enfin tous les mois. Les mictions sont re: devenues normales et se font toutes les 3 heures le jour, une fois la nuit : le résidu a peu à peu disparu. Mais le malade a noté que lorsqu'il approche du moment où doit avoir lieu la dilatation, les sensations éprouvées dans le gland ainsi que les brûlures durant la miction, se reproduisent très atténuées, pour disparaître avec la dilatation « dont il sent nettement le besoin. »

Obs. XVIII (Observation 23 du mémoire de Kuss, due au professeur IMBERT, de Marseille)

C... G..., 57 ans, ayant eu une blennorrhagie avec cystite e! la syphilis à l’âge de 20 ans, subit le 13 juin 1902 à Mar-seille dans un autre service une prostatectomie périnéale. Le volume des tissus prostatiques enlevés égale celui d’un petit œuf de poule. Au bout d'un mois, la fistule périnéale est fermée et le malade urine exclusivement par la verge. La fistule périnéale se rouvre 15 jours après, 45 jours après lo

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pération et reste ouverte 15 jours. Dès lors, l'amélioration est notable bien que le malade urine le jour encore toutes les deux heures et la nuit toutes les trois heures. Le jet était plutôt petit ; on continue à passer des béniqués une ou deux fois par mois. Un an et demi après l'intervention, les troubles urinaires réapparaissent ; de nouveau, douleurs pendant les mictions et plus grande fréquence de celles-ci.

Le malade qui, depuis 6 mois, est obligé d’uriner avec effort et qui se sonde à nouveau depuis un mois vient alors consulter le professeur Imbert qui l’examine, constate un résidu vésical et l'’admet dans son service. Le canal uréthral est libre ; l'explorateur à boule est arrêté au niveau du sphincter membraneux. La vessie contient après miction spontanée 50 gr. d'urine résiduelle louche.

Opération le 30 mars 1905 ; anesthésie chloroformique ; prostatectomie transvésicale très laborieuse. Incision de la muqueuse avec ciseaux, l’ongle ayant été impuissant à l'érailler ; énucléation pénible d’un adénome prostatique gros comme une amande et siégeant latéralement et à droite ; sonde à demeure qui fonctionne mal les jours suivants. Large drainage vésical et prévisical.

Suites opératoires : 10 mai ; il ne reste plus qu'ure petite fistulette hypogastrique. Lorsque le malade porte une sonde à demeure il ne passe rien par cette fistule hypogastrique. Malheureusement, il ne tolère la sonde à demeure que de façon intermittente. Le malade sort le 23 mai de l'hôpital. La fistule hypogastrique n'étant pas encore entièrement fermée et laissant suinter quelques gouttes d'urine. Vers la fi: du . mois de juin, la plaie opératoire est entièrement cicatrisée et la fistule parfaitement occluse.

Le 4 janvier 1906 le malade est examiné, neuf mois après la prostatectomie hypogastrique. Etat général excellent. Bonne cicatrice périnéale et hypogastrique ; le malade urine 4 fois par jour environ et 3 fois la nuit, les mictions sont faciles, non douloureuses ; le jet bien calibré a une portée suffisante. La quantité d'urine émise à chaque miction n'excède pas 80 à 100 cemc. VE

Tous les explorateurs jusqu'au n° 11 sont arrêtés au niveau de la portion membraneuse de l'urèthre au-dessus de l'urèthre périnéal extérieur ; seul l'explorateur n° 11 passe dans la vessie ; au retour, sensation très nette de rétrécissement annulaire suspérinéal.

Avec les explorateurs précédents ni brides ni rugosités au retour dans l'avant canal.

Le cathétérisme pratiqué avec une sonde bougie n° 9 aussitôt après miction spontanée ramène 45 cemc d'urine un peu

OBSERVATIONS 67 trouble avec débris épithéliaux lourds, à 120 cemc, envie d'uriner manifeste, à 180 envie impérieuse, la miction spontanée ne fournit que 80 cemc et nous retirons en effet par cathétérisme avec la sonde bougie n° 11, 100 cemce d'eau de remplissage ; par le toucher rectal nous constatons une zone prostatique médiane relativement souple et de chaque côté la présence de zones indurées scléro cicatricielles.

Obs. XIX (Due à l’amabilité de notre collègue G. Kuss ; nous la reproduisons intégralement)

G. A..., âgé de 65 ans, journaliste, entre d'urgence le 11 novembre 1906 à 9 heures du soir dans le service de M. le Professeur Terrier à l'hôpital de la Pitié parce qu'il ne peut pas uriner,

HISTOIRE DE LA MALADIE. — Troubles vésicaux remontant à 15 ans, se manifestent au début par la fréquence plus grande des mictions diurnes et l'apparition de mictions nocturnes. Jamais d'hématurie terminale. Les urines sont claires, ne renferment pas de pus et sont sécrétées en quantité normale. Les années suivantes, le nombre des mictions augmente le jour et la nuit. Il y a 10 ans, le malade urine 10 à 15 fois environ le jour et 10 fois environ la nuit. À ce moment encore, le caractère des urines ne change pas, elles ne renferment ni sucre ni albumine.

Il y a trois ans et il y a deux ans, les mictions deviennent de plus en plus fréquentes, impérieuses, difficiles. Cet état des mictions s'aggrave par moment sous forme de crises pendant lesquelles les mictions sont plus difficiles. À aucun moment le malade n'a présenté de signes d’incontinence vraie ou d'incontinence fausse. Le jet d'urine avait une portée qui diminuait de plus en plus. Il y a un an, novembre 1905, étant à Londres, il fut pris pour la première fois d’une crise de rétention complète aiguë d'urine qui céda à un cathétérisme. Peu de temps après, le malade vient à Paris, où il lui arrive plusieurs fois à des intervalles qu'il ne peut déterminer, de ne pouvoir uriner quand il le voulait. Ces crises de rétention passagères et pendant lesquelles le malade pouvait toujours émettre quelques gouttes d'urine, mais avec de grandes difficultés, cédaient en général à de grands bains chauds et à l'application de compresses chaudes sur le basventre. Cet état dure jusqu'au dimanche 12 novembre 1906, date à laquelle le malade vient à 9 heures du soir consulter au service de garde. Toute la journée il n’a pt uriner que

difficilement et quand il se présente, il n'a pu uriner une seule goutte depuis 4 heures de l'après-midi.

L'interne de garde ne parvient pas à le sonder à cause d’un phimosis. Nous le sandons facilement avec une sonde béquille n° 18. Nous retirons environ 1 litre d'urine claire et limpide. Le lendemain matin, le malade est sondé par M. Alglave avant notre arrivée et on retire encore une certaine quantité d'urine.

Quand nous l’examinons, nous constatons la présence d’un peu de sang coagulé au méat et nous nous abstenons de tout nouveau Cathétérisme, mais nous pratiquons le toucher rectal qui, combiné au parler hypogastrique profond permet de reconnaître facilement chez ce sujet maigre et à parois abdominales flasques, l'existence d’une prostate grosse de consistance régulière élastique, plutôt un peu molle et du volume d’un citron environ ; cette prostate proémine nettement du côté de la vessie et on la sent au-dessus du bord supérieur de la symphyse qu’elle dépasse nettement ; le malade n’a ni sucre ni albumine dans les urines ; urée 15 gr. 612 pour 700 emc envoyés à analyser.

Le 13 novembre, opération du phimosis avec anesthésie locale à la cocaïne, urotropine 1 gr. par jour, température jusqu’au 16 au matin ne dépassant jamais 37. De son entrée à l'hôpital jusqu’au 16, le malde est sondé par nous deux fois par jour, nous retirons chaque fois 750 ecmc à un litre d’une urine claire et de coloration normale. Dans l'intervalle des cathétérismes, le malade urine quelques gouttes au prix de violents efforts. Il semble qu'il s'agit d'un de ces cas à cheval sur la rétention complète et la rétention incomplète avec distension.

Le 16 au matin : OPÉRATION. Anesthésie chloroformique, M. Boureau ; prostatectomie hypogastrique, opérateurs MM. Gosset et Küss ; la vessie qui a été préalablement soigneusement lavée à l’eau boriquée, puis avec une solution de nitrate d'argent, puis de nouveau à l'eau boriquée et qui aété vidée ensuite est ouverte par une taille rigoureusement suspubienne. 2 catguts suspenseurs sont passés à travers les lèvres vésicales. On apercoit la prostate qui fait une forte saillie tout à l’entour du méat interne. Les parois vésicales sont épaissies et sclérosées. Incision aux ciseaux de la muqueuse susprostatique en arrière de l’urèthre. Enucléation facile en arrière plus difficile en avant où nous ne trouvons pa: un bon plan de clivage d'une grosse prostate en un seul morceau du volume d'un citron. L'urèthre prostatique passe en son milieu. Sa surface externe est revêtue de toutes parts d'une capsule striée transversalement et dont la partie anté-

ricure est très épaisse el comprend de facon évidente des fibres du sphincter strié de l’urèthre. L'opération est terminée en suivant rigoureusement la méthode de Freyer, mais, nous fixons les lèvres vésicales aux lèvres de la boutonnière inusculo aponévrotique.

En examinant la prostate nous voyons à la face inférieure de la partie des fibres du sphincter strié qui recouvre en avant le lobe gauche de la glande une petite artériole du volume d’une aiguille à tricoter qui a été arrachée assez . loin de sa pénétration dans la prostate.

SUITES OPÉRATOIRES. — Soir T 38,6, pouls 105 ; l'hémorragie a été assez abondante pour nécessiter l'injection de 500 gr. de sérum et 3 piqûres d’ergotinine. 17 Novembre, sérum 250 gr., ventouses, car le malade expectore de gros crachats de bronchite. T. ne dépassant pas 37,6 ; 18. — Sérum 250 gr., ventouses, T. 37,4. — 21 : le gros drain est remplacé par un petit drain.

Du 18 au matin au 22 au soir, le malade est secoué par un hoquet tenace incoercible avec spasme laryngé pour lequel on essaie successivement le chloral, les injections de morphine, le vinaigre sucré, la faradisation des phréniques, du diaphragme, la compression thoracique inférieure, sans succès. Ce hoquet semble cesser le 22 au soir à la suite de l’absorption de 4 cuillerées à café d’une solution de morphine au 1000° mais reparaît encore mais diminué d'intensité et de fréquence le 23 au matin. On continue la morphine le 23, le 24 et le 25, le hoquet cesse de façon définitive à la suite d’une traction maintenue de la langue hors de la bouche pendant 5 minutes. Le 27, ablation de tous les drains ; mais les urines du malade étant fortement chargées de petits débris sphacelés subissant la fermentation ammoniacale et continuant à contenir des traces de sang, la plaie vésicale étant presque fermée d'autre part et n’admettant plus que difficilement la petite canule en verre dont nous nous servons pour le lavage, nous mettons le 29 at -1atin, une sonde béquille à demeure à l'extrémité de laquelle nous avons creusé un gros œil supplémentaire. La T.du malade est régulièrement de 37°2 le soir. 36°8 le matin. L'état général est bon. Nous donnons, depuis le 10 au soir, un gramme de benzoate de soude à la nlace de l’urotropine pour acidifier les urines. Le 3 Décembre, plaie vésicale fermée ; l’eau de lavage ne ressort plus par l'hypogastre ; le 4 décembre, changement de sonde à démeure ; le 7 décembre, ablation définitive de la sonde à demeure ; le malade pisse admirablement par la verge ; le 11, sonde à demeure ;

le 12, urine plus claire, le lavage fait saigner un peu ; ablation de la sonde ; exeat,

NOTE ADDITIONNELLE FOURNIE PAR LE DOCTEUR ERTZBISCHOFF. — En 1907, au printemps, le malade vient à Necker en rétention aiguë complète. Tout cathétérisme avec les sondes fut impossible. Pappa alors interne à la clinique de Necker réussit assez difficilement à passer un béniqué et à placer ensuite une sonde à demeure. Le passage du béniqué permit de constater nettement une stricture profonde. Pendant plusieurs jours on renouvela ces dilatations ; mais, dès après la première, le cathétérisme évacuateur devint très facile.

Obs. XX (Obs. vi du mémoire de G. KusS partiellement résumée).

VAN H. François, 70 ans, terrassier, entre le 25 Avril 1905, salle Civiale, lit 7, parce qu'il ne peut plus pisser depuis 24 heures. Début des troubles urinaires en 1898 par difficulté de la miction ; première crise de rétention totale il y a 7 ans ; le 24 avril 1905, 2° crise de rétention complète : on le sonde, il entre à l'hôpital le 25 Avril 1905.

ANTÉCÉDENTS. — Blennorrhagie à 25 ans ; chancre de la verge vers la même époque et quelque temps après un bubon qui a été incisé ; le 25 Avril, vessie en rétention. On passe avec un mandrin courbe une sonde béquille n° 19 qui retire 500 gr. d'urine fortement hématique ; hématurie terminale assez abondante, sonde à demeure, prostate grosse assez dure, régulière ;

Le 13 Mai, le malade continuant à ne pouvoir émettre spontanément une seule goutte d'urine, on se décide à intervenir.

OPÉRATION le 15 Mai par M. Lecène ; prostatectomie transvésicale, anesthésie chloroformique ; incision de la vessie, énucléation de la prostate en un seul bloc, composée de deux lobes latéraux de même volume, réunis par une commissure postérieure. Type de la prostate adénomateuse en fer à cheval. Ebauche de lobe moyen visible seulement sur la face antérieure de l’isthme prostatique postérieur ; largeur totale transversale 7 centimètres, hauteur du lobe droit 4 1/2 hauteur du lobe gauche 7 c. 1/2 ; le lobe gauche est plus développé dans le sens vertical ; le droit dans le sens anteropostérieur ; débris de coque prostatique appartenant à un plan de clivage postérieur à celui qui a été utilisé sur la paroi postérieure du lobe droit. Muqueuse sur la partie postérieure de la gouttière uréthrale ; poids 90 gr., durée de l’opé-

ration 6 minutes, drainage vésical par les tubes de Perier Guyon. |

SUITES OPÉRATOIRES. — Le 22, ablation des tubes siphons ; mise en place d’une sonde de Pezzér ; le 2? juin, il commence à uriner par la verge ; le 7 juin, passage des béniqués 50, 02, 04 ; les jours suivants, la fistule hypogastrique ne se ferme pas et donne toujours passage à la majeure partie de l’urine. On remarque qu'il s'est établi une cysto-stomie idéale par réunion cutanéo-muqueuse ; le 28 juin, cure sous chloroforme de la fistulette cutanéo-muqueuse ; dédoublement, suture des plans profonds aux catguts, de la peau aux crins de Florence ; mise en place d’une nouvelle sonde de Pezzer qui tombe d'elle-même le premier juillet.

Le 24 juillet, ablation définitive de la sonde à demeure ; le 25 juillet, fistule hypogastrique en bonne voie de guérison.si le malade se.met debout et essaye d’uriner, l'urine sort en nappe par la fistule hypogastrique ; quelques gouttes seulement passant par l’urèthre ; mesure de la capacité vésicale, la fistule étant obturée par un tampon de gaze iodorformée, maintenue par pression : capacité minima 90 gr.

À 100 gr., l'urine sort entre la sonde et le canal ; on peut aller néanmoins jusqu'à 150 cemce volume qui marque la capacité vésicale maxima moins l'urine sortie entre la sonde et le canal. Miction spontanée : 8 gr. par cathétérisme, l'eau injectée dans la vessie revient fortenfent teintée en rouge ; on retire 130 gr. d'urine. Résidu vésical 130 gr. Urèthre : le bec de la sonde béquille arrivé dans la région prostatique se 'dévi» nettement à la droite du malade pour la franchir. Longueur de l’urèthre mesuré de l'œil distal de la sonde au méat, après arrêt de l'introduction de la sonde dès qu'apparaît la prèmière goutte d'urine à son pavillon et enlèvement de la sonde, l’ongle fixant le niveau du méat, la verge étant flasque : 23 centimètres. Sensation très nette de barre transversale au niveau du col.

Au toucher rectal, la paroi antérieure du rectum n'est pas souple. On sent parfaitement par le toucher rectal une prostate de consistance rénitente très large, à partie latérale dura ; la région du col vésical ou mieux la région rétro vésicale sus prostatique est assez souple ici.

27 juillet, sonde béquille n° 20, remise à demeure. 1* août : fistule hypogastrique fermée ; ablation de la sonde à demeure. Au bout de 17 jours, la fistule recommencçait à donner pasage à quelques gouttes d'urine. À ce moment, le malade urinait de 15 à 20 fois par jour. La quantité d’urine émise à chaque mict'on est essentiellement variable. Légères douleurs avant la miction. Celle-ci est impérieuse et de-

mande à être satisfaite aussitôt. Les urines sont claires, pas d'incontinence ; jamais d'hématurie. Alternatives de pseudo fermeture et de réouverture de la fistule. Pendant trois jours il reste sans uriner par sa fistule, puis pendant trois jours, il urine goutte à goutte par elle. Tel a été l'état du malade jusqu'au 29 ocobre 1905, date à laquelle le malade est convoqué pour être examiné. On constate : cicatrice hypogastrique très solide avec dans son centre un petit orifice étoilé plutôt perceptible au cathétérisme qu'à la vue. La petite extrémité du stylet qu'on y introduit sans peine, pénètre dans la cavité vésicale après avoir franchi l'épaisseur d'une paroi abdominale solide, son retrait n'est suivi de l'apparition d'aucune goutte de sang à l'orifice de la fistule. Nombre de mictions loujours idéntique le jour 15 à 20, la nuit 4 à 5, les miclions sont moins douloureuses. Cathétérisme uréthral. L'explorateur à boule n° 20, s'arrête à 13 centimètres 1/2 du méat, dans la région sus périnéale postérieure ; les explorateurs 13, 15 et 8 s'arrêtent dans la même région. La sonde béquille n° 20, passe facilement dans le canal jusqu'à 18 centimètres du méat, à ce point l'urine s'écoule par la sonde, mais la son. de ne peut être poussée plus loin. Les quelques grammes d'urine recueillis sont de coloration jaune claire légèrement trouble sans filaments.

VESSIE : Envie d’uriner légère à 230 cemc., à 250 cemc. la contractilité vésicale est manifestement en jeu. A 260 cemc, l'envie d’uriner est impérieuse, capacité vésicale utile maxima ; le jet'est gros, non déformé et a une portée moyenne. À aucun moment del'injection vésicale l’eau de lavage n'est sortie par la fistule hypogastrique. Résidu : le cathétérrsme pratiqué aussitôt apres la miction commandée, spontanée, ne ramène absolument rien.

TOUCHER RECTAL : On trouve, le périnée très épais étant franchi, et sans pouvoir constater l'existence d’une zone libre correspondant à l’'urèthre membranneux, un plan prérectal présentant une dureté ligneuse sur la ligne médiane, dureté qui se continue à dot jusqu’à la paroi pelvienne ; à gauche on trouve un plan plus irrégulier, plus plein aussi, présentant une dureté moins grande que le plan droit et s'étendant également jusqu'à la paroi pelvienne homo-latérale. Le doigt explorateur arrive à peine à franchir à bout de course cette région prostatique.

Le 9 septembre 1906, un an et 4 mois après l'opération, l'opéré est examiné de nouveau : « Il pisse bien, n’a jamais eu de nouvelle crise de rétention et ne perd pas ses urines.

Il pisse 10 fois dans la journée. Quand l'envie le prend d'uriner, il ne peut la retenir longtemps ; la nuit il se lève deux

ou trois fois pour uriner, quelque fois une fois seulement suivant la quantité de boisson ingérée. »

La cicatrice hypogastrique est profonde, étoilée. La fistule hypogastrique ne s'est fermée complètement et définitivement qu'en janvier 1906, (8 mois après l'opération).

Il urine spontanément sur notre demande quelques grammes d’une urine claire parfaitement limpide où nagent quelques plaquettes évidemment épithéliales ; les sondes béquilles n° 21, 20 et 19 sont également arrêtées au niveau de l'u-: rèthre sous-vésical ; une pression soutenue ne les fait pas pénétrer plus avant ; le malade n’accuse aucune douleur ni sensation de ténesme. A cette distance de pénétration, où on se sent arrêté, coincé par un obstacle dur donnant la sensation d’une déformation de l’urèthre pré-vésical l'urine apparaît au pavillon des sondes, mais sans s’écouler quelle que soit l’inclinaison donnée à ces sondes.

La sonde bougie n° 17 passe bien dans la vessie, sans difficulté et ramène 50 gr. d'urine claire et transparente ; à 210 cemc, légère envie d’uriner ; à 230, demande qu'on cesse l'injection, sans que nous percevions de contraction vésicale bien nette. Il urine seul par saccades avec un jet assez fort d’une portée de 20 à 25 centimètres très déformée en lame de ciseau ; il nous est impossible de le cathétériser à nouveau pour mesurer le résidu vésical. Sondes béquilles ni bougies ne passent, Comme dans nos tentatives de cathétérisme quelques gouttes rosées apparaissent au méat, nous abandonnons tout examen plus complet.

Comme le malade se rhabille, nous le prions de se coucher à nouveau pour mesurer son urèthre. À notre grand étonnement, nous introduisons jusque dans la vessie une sonde béquille 19 par le pavillon de laquelle s'écoule un peu d’eau de lavage légèrement teintée en jaune. La longueur totale de l’urèthre est de 17 cent. traitement prescrit, revenir à la consultation externe pour se faire passer des béniqués.

Obs. XXI (Observation 18 du mémoire de Kuss. Résumée)

B..., employé, âgé de 62 ans, entre dans le service de M. Terrier pour difficultés de la miction. Mictions paresseuses, fréquentes le jour et la nuit. Urèthre libre à la sonde béquille, n° 18 ; cathétérisme facile. Au toucher, prostate de volume moyen, pas très grosse, de consistance partout égale et élastique bombant en arrière dans le rectum. Jamais d’hématurie.

OPÉRATION le 2 novembre : Prostatectomie hypogastrique :

par le procédé de Freyer, par M. Gosset aidé de M. Küss. A l'ouvertur2 de la vessie, difficile à cause des lésions très marquées de péricystite fibreuse, on reconnaît l'existence d’une cystite à fausses-membranes. On enlève une fausse membrane moulée sur la cavité vésicale. Incision semi-circulaire rétro cervicale ; Enucléation de la prostate facile, les lèvres vésicales sont suturées aux lèvres de la boutonnière musculo aponévrotique.

Suites : 5 novembre ; un peu d'urine a passé par la verge. 6, pisse un peu par la verge.

21, pour hâter la fermeture de la fistule vésicale, le malade ayant assez du séjour au lit, nous mettons une sonde à de-

meure que nous retrouvons le soir dans le lit, nous n’en mettons pas d'autre. A partir du 25, le malade se lève et depuis ce moment, il commence à uriner par la verge ; il persiste une petite fistulette à la place du drain.

5 décembre : la petite fistulette hypogastrique persistant encore, sonde à demeure, forme bougie n° 17 ; la sonde béquille de même numéro ne passe pas ; elle est arrêtée juste au niveau du bec de la prostate topographique.

6 et 7 décembre jusqu’au soir, la fistulette n’a donné passage à aucune goutt2 d'urine ; le 7 au soir, la sonde à demeure est bouchée, à moitié sortie du canal. Le malade se plaint d’une douleur cuisante au niveau du méat ; malgré notre intention première de laisser la sonde à demeure, en place pendant 4 jours pleins, comme la fistulette a l'air définitivement bouchée occluse, qu'il n’y a plus nul suintement aussi minime soit-il depuis quelques heures, que d’ailleurs le malade pissait bien par son canal avant qu'on lui mît cette sonde à demeure, nous cédons à ses prières et retirons la sonde. Après notre départ, il urine « magnifiquement », exclusivement par la verge ; dans la soirée, à une deuxième miction, il urine par la verge et par l'abdomen.

Le 8 au matin, en allant à la selle, il urine de nouveau très bien rien que par la verge. Une deuxième miction se fait par la verge et par la fistule. Nous rappelant que son canal était un peu serré et l'impossibilité que nous avions eu à passer quelques jours auparavant la béquille n° 17, nous passons les béniqués 36, 38, 41 et 42. Tout le canal est un peu étroit, serré, pas de sensation spéciale au niveau de la partie terminale sous prostatique de l’urèthre.

Le 9, le malade sort de l'hôpital ; le 10, le malade revient se faire passer les béniqués 41, 43, 45. Au moment des mictions seulement, la fistulette suspubienne livre toujours passage à un petit jet d'urine de 40 cemc. de portée. Dans l'intervalle des mictions « elle ne mouille presque pas » il est ab-

solument impossible de décour “ir son orifice à la simple inspection.

Obs. XXII (Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé LEGUEU)

H... A.., 60 ans, représentant de commerce, entre le 14 novembre 1904, à l'hôpital Tenon, dans le service du docteur Legueu ; il présente depuis un an, des troubles urinaires. À cette époque, les mictions deviennent difficiles ; elles se reproduisent toutes les heures et s’accompagnent de douleur terminale. Les urines sont claires, jamais d’hématurie. Il voit alors son médecin qui constate une rétention inccmplète avec résidu de 300 gr. Le malade se sonde 2 fois par jour, régulièrement, depuis lors : une fois le matin et une fois le soir. Le résidu est de 3 à 500 gr. Les urines sont troubles ; dans l'intervalle des cathétérismes, il urine toutes les trois heures le jour, la nuit toutes les heures et demie ; telle est la situation quand nous le recevons dans notre service. L'urèthre est libre, la traversée prostatique un peu longue. La prostate est volumineuse au toucher. Elle fait dans la vessie une saillie plus marquée du côté droit.

Le malade demande à être débarrassé de cette infirmité eênante pour son travail. Comme il est incontestable que la prostate est seule cause de cette rétention, je propose une prosatectomie hypogastrique qui est acceptée.

Urines purulentes, 1750 cemc par jour sans sucre ; contenant 18 gr. d’urée par litre et 12 gr. 70 de NaCe.

Le 21 novembre 1908, prostatectomie suspubienne anesthésie au chloroforme, petite incision de la vessie. La prostate fait une saillie médiane de petit volume. Enucléation assez facile d’une prostate en fer à cheval pesant 45 grammes. La paroi antérieure de l’urèthre est conservée. Tubes de Guyon.

Suites normales. — La plaie hypogastrique est fermée vers le 20 décembre. Il sort en bon état le 25 décembre. Je revois l’opéré en avril 1909. Les urines sont troubles, je cherche à me rendre compte de l'importance du résidu vésical que je crois sentir par le toucher rectal. Je fais de multiples essais de sondages épuisant toutes les variétés de sondes, dures ou molles de mon arsenal (explorateurs, sondes béquilles de tous calibre, sondes molles, bougies filiformes et conductrices, sondes bougies à béquilles). Elles s'arrêtent toutes à la place de l’ancien col vésical, au-dessus de la portion membraneuse de l’urèthre, à un endroit localisé par le toucher

rectal, à l’ancienne traversée prostatique. Le malade ayant d'ailleurs des mictions spontanées et se trouvant en bon état, on se contente d’un traitement médical. Cet homme revient me voir sur ma convocation, en juin dernier. Nouvelles tentatives de cathétérisme tout aussi vaines que les précédentes. Malgré cela la santé générale est excellente. Les urines sont toujours un peu troubles. Mais il urine sans difficulté 4 à D fois par jour et une fois la nuit,

Obs. XXIII et XXIV (dues au docteur LOUMEAU, de de Bordeaux) (1)

1° Rétrécissement cicatriciel de l'urèthre consécutif à la prostatectomie transvésicale

D..., 72 ans, de Montevideo, en proie depuis nombre d’années, à des troubles de la miction, est pris à diverses reprises d'accès de rétention complète persistants, pendant plusieurs semaines. Venu à Bordeaux, en mai dernier, pour se faire opérer, il est porteur d’une grosse prostate et d’une rétention incomplète se chiffrant par un résidu louche de 350 gr. L'état général est excellent. La prostatectomie transvésicale pratiquée le 10 mai 1909, suivant la technique de Freyer, me permet d'extraire en une masse unique l’urèthre et l’adénome prostatique ; pesant dans leur ensemble 140 gr. A cette masse, fait suite inférieurement, sous forme d’un lambeau déchiqueté, une certaine longueur du canal préprostatique. Les suites de l'intervention n'offrirent guère d’anormal qu'une assez grande lenteur dans la fermeture de la plaie opératoire.

Le 5 juillet, celle-ci était complètement cicatrisée, mais à partir de c2 moment, le malade n'a jamais cessé d’accuser une incontinence permanente d'urine dans l'attitude verticale, tandis que dans la position couchée il ne sentait guère que toutes les neures et demie le besoin d’uriner, dont la satisfaction nécessitait des efforts de plus en plus violents, au point de faire bientôt éclater la cicatrice hypogastrique. Le 23 septembre, cet état persistant et l’urèthre n'admettant qu'avec peine une bougie n° 10, je pratique sous le chloroforme une intervention complémentaire destinée, par une

(1) Voir aussi compte-rendu de l'Association Française d'Urologie, 1909p. 613 et614,et Ann. des mal. des organes genito-urinaires, 1910, n°1, p.89.

cautérisation au fer rouge, à aviver et faire cicatriser la fistule suspubienne et, par une urétrotomie interne, à 4 sections, suivie de la mise à demeure d’une sonde à bout coupé n° 18, à rétablir la perméabilité de l’urèthre, à mon sens, cicatriciellement rétréci

Le 3 octobre, la fistule était complètement oblitérée, et le canal largement dilaté permettait la facilité et la régularité de la miction physiologique.

2 mois plus tard, je recevais d'excellentes nouvelles de mon opéré rentré guéri en Amérique. Il urinait à volonté, très librement, et, fidèle à mes recommandations, continuait à se sonder de temps à autre pour assurer le calibrage uréthral avec une bougie n° 20. Il n’est guère douteux pour moi que le rétrécissement uréthral post opératoire de ce malade ne soit dû à l’arrachement d’un lambeau du canal préprostatique au moment de l’extirpation de la prostate. C’est là un accident à coup sûr fâcheux et regrettable, mais uniquement imputable à la défectuosité de mon acte opératoire qui ne s’est pas borné, comme cela est nécessaire, à l’ablation exclusive du seul adénome prostatique.

Il ne peut, en aucune façon, selon moi, être mis à la charge de la prostatectomie transvésicale, à laquelle, en toute équité, l'on ne saurait en faire supporter la responsabilité, cette dernière incombe à l'opérateur, nullement à l'opération.

2° Rétrécissement spasmodique (1) R..., 69 ans, opéré le 17 mai 1909 de la prostatectomie transvésicale qui me permit de retirer un adénome prostatique de 130 grammes, très soigneusement énucléé, sans entraîner aucune parcelle d’urèthre pré-prostatique. Les suites opératoires furent aussi simples que possible, dirigées comme l'intervention elle-même, conformément à la pure technique de Freyer. Mais, un point me frappa toujours chez ce malade, c'est l'impossibilité où je me trouvai d'introduire aucune sonde par l’urèthre dans sa vessie et, le 16 juin, au moment où la plaie hypogastrique était complètement cicatrisée, une rétention d'urine éclata horriblement douloureuse et absolument invincible, l’urèthre bouché comme un mur restant profondément infranchissable à toutes tentatives de cathétérisme. Pour couper court aux accidents véritablement dramatiques de l’heure présente, je débridai au bistouri la cicatrice opératoire et rétablis Le courant de l'urine à travers la fistule suspubienre ainsi reconstituée. Mais, au bout

{1} On verra plus loin, qu'une autre interprétation de ce rétrécissement nous paraît plus plausible.

de 6 jours, cette fistule s'étant refermée, les mêmes crises de rétention complète aiguë, intolérables, éclatèrent, se compli- -quant des mêmes impossibilités que précédemment, d'introduire aucune sonde uréthrale dans la vessie.

. Dans ces conditions, je pratiquai, sous le chloroforme, par une large périnéotomie prérectale en fer à cheval et sans conducteur une urétrotomie externe de l’urèthre profond, urétrotomie singulièrement laborieuse qui ne me révéla aucune trace de sténose cicatricielle et que me permit seul, de mener régulièrement à bonne fin, le cathétérisme rétrograde réalisé à travers la brèche hypogastrique ouverte une seconde fois. Une sonde à bout coupé n° 18, fut mise à demeure dans la vessie, par le canal et chacune des plaies hypogastrique et périnéale suturées partiellement avec un drainage temporaire à sa partie déclive.

Au bout de cinq semaines, le malade était entièrement guéri de cette nouvelle et très complexe intervention ; depuis cette époque, il urine librement et vide complètment sa vessie sans sonde.

Par quoi, dans ce cas était produite la fermeture insurmontable du canal ? Je me sens bien incapable de le dire, même après le vaste débridement périnéal qui me permit de rétablir la perméabilité uréthrale. Je ne pense pas, toutefois, que l’on puisse incriminer ici l'existence d’un rétrécissement aicatriciel, car dans cette prostatectomie, j'avais uniquement pelé, aussi minutieusement que possible l’adénome prostatique, sans entamer aucunement la portion du canal, située au-dessous de la tumeur. Et, je crois jusqu’à plus ample informé, qu'il dût s'agir, chez ce malade d’ailleurs particulièrement nerveux, excitable et violent, d'un spasme insurmontable consécutif à la prostatectomie.

Obs. XXV et XXVI (Dues au docteur RAFIN de Lyon)

1° Dysurie prostatique datant de # à 5 ans, rétention complète, sans distension, datant de 55 jours. Etat général d'abord mauvais, puis satisfaisant ; urines peu infectées au moment de l'opération. Prostatectomie hypogastrique. Rétention ; cathétérisme impossible. Uréthrotomie externe. Guérison. Résidu nul.

T.., 66 ans, depuis 4 ou 5 ans, 5 à 6 mictions la nuit. Rétention à peu près complète, brusque après boire, le 6 sep-

tembre 1908. Sondé avec grandes difficultés chez lui, il entre à l'hôpital St-Joseph, le 16 septembre. Urines purulentes et sanglantes. À partir de son entrée, cathétérisme régulier et désinfection de la vessie.

31 octobre 1909, la rétention persiste sans distension, à peu près complète. 55 jours après la crise de rétention et après 45 jours de cathétérisme à l'hôpital, M. Rafin pratique la prostatectomie suspubienne suivant la technique de Freyer. Pas d'incident opératoire. L'urèthre membraneux ne paraît pas avoir été lésé (Poids de la prostate 40 gr., adénomyome).

£1 novembre, orchite droite.

28, rétention d'urine. On ne peut introduire une Nélaton 14 qui esl arrêtée en un point correspondant au bec de la prosdate.

4 décembre, rétention. Tout cathélérisme est impossible. Les explorateurs à boule, bougies, béniqués, sont arrêtés au bec de la prostate.

On dilate l’orifice de la plaie et une sonde est introduite pour vider la vessie.

10 décembre. — La rétention persiste, de même le cathétérisme est impossible. On introduit cependant un béniqué, dont le numéro n’a pas été marqué sur la feuille d’observations.

Urétrotomie externe. Au cours de cette opération, et sans : doute en raison des adhérences, le rectum est perforé, suture, sonde à demeure.

15 décembre, sonde enlevée.

5 janvier 1909, la plaie rectale s’est réunie. Etat général et local bons, 5 mictions la nuit, capacité vésicale 130 grammes. Résidu nul, urines un peu troubles. Par le toucher rectal, indurations comme à l'ordinaire.

N'a pas été revu depuis.

2. Réteniion complète avec distension. Urines infectées. Cathétérisme. Amélioration de l'état général etlocal. Prostatectomie hypogastrique. Plate fermée le 20° jour. Deux mois après fistulette pendant trois à quatre jours. Cathélérisme impossible avec Nélaton 15 jours après l'opération. 7 mois & après difficulté de cathétérisme, rétrécissement, résidu 600.

J..., 69 ans. Le 12 mars 1909, il fait appeler le docteur Bronche, à l’occasion d’une chute. Ce médecin lui trouve un globe vésical remontant a l’ombilic et apprend que le malade a de l'incontinence depuis 6 ans, d’abord de temps en temps et depuis 3 ans à peu près toutes les nuits.

80 FAITS CLINIQUÉS

À son entrée à l'hôpital St-Joseph, l'état général est assez bon, l'appétit de même, mais la soif est vive. Urines très purulentes. Le globe vésical remonte à l’ombilic ; le canal esi libre, la prostate est nettement hpertrophiée. Du 15 mars au 6 avril, il est soumis d’abord à l'évacuation progressive, puis au cathétérisme régulier. L’urine est devenue limpide et l’état général est bon. Le 6 avril 1909, prostatectomie suspubienne sans incident ; la masse enlevée ne pèse que 7 gr. C’est un adéno-fibromyome. Suites simples, plaie fermée le 20° jour ; deux mois après, une fistulette se forme qui dure trois à quatre jours. Le 29 avril, tentative de cathétérisme ; une nélaüior ne peut entrer, elle bute au fond de l’urèthre.

Le malade est sorti sans qu’on ait vérifié l'évacuation de sa vessie.

Le 25 novembre 1909, vient sur convocation.

Etat général excellent. Mictions trois à quatre la nuit, et encore, dit-1l, c’est parce qu'il est obligé de donner des soins à sa femme paralytique.

Un explorateur à boule 18 est arrêté à l'entrée de l'urèthre membraneux ; un 12 franchit et est arrêté dans la traversée de la prostate. Nélaton 16 ne passe pas. Une béquille 16 est arrêtée dans la traversée prostatique. Un béniqué 32 est arrété un instant à ce point et passe ensuite en donnant une sensation nelle de ressaut. On passe ensuite des béniqués jusqu'au 40.

Après cette dilatation une béquille 16 est introduite et évacu 600 gr. d'urines résiduelles, troubles et un peu malodoräntes. Capacité vésicale 800 gr. N'est plus revenu malgré nos recommandalions.

Obs. XXVII (due à M. le Professeur ROCHET, de Lyon),

J..., âgé de 65 ans, rétentionniste depuis 2 ans. Il y a trois mois, crise de rétention même complète. On essaie d'abord de traiter par les sondages répétés trois ou quatre fois par jour.et même par la sonde à demeure. Mais, les urines restent sales, de la pollakiurie douloureuse persistant, malgré les cathétérismes, on propose l'opération. Au mois de mars 1906, prostatectomie transvésicale.

On décolle facilement la prostate sans incident opératoire. File est amenée au dehors, ressemblant à une orange percée à son centre par la sonde introduite par l’urèthre avant l’opération. Suites opératoires simples. Au mois de mai, double orchite ; depuis l'opération, la plaie hypogastrique ne s'est pas fermée complètement, elle est restée fistuleusé.

Les sondages de l’urèthre se sont faits de temps en temps assez facilement, mais rien qu'avec des béniqués.

Au mois de novembre, le sondage ne peut plus se faire qu'avec des conducteurs ; aucune autre sonde ne passe, sur le conducteur on passe à frottement des sondes 16 et 18. Au commencement de 1907, production de lithiase dans la vessie qu: est restée ouverte. On en fait la lithotritie en endormant ie malade, mais l'introduction du lithrotriteur est très difficilc ; on'se sert d’un tout petit lithrotriteur et on ne peut passer de grosses sondes évacuatrices après l'opération ; l'opération a été forcément incomplète, par conséquent, les troubles dus à la lithiase vésicale s'aggravant, on se voit obligé de fair2 bientôt une intervention sanglante. On la fait par le périnée pensant qu'on agirait ainsi plus facilement sur l’urèthre profond pour trouver le rétrécissement de l’ancien foyer opératoire et agir sur lui. Après décollement du rectum on aborde la région du col de là vessie et sur un petit conducteur préalablement introduit dans l’urèthre on incise l’urèthre profond et on l’explore avec un stylet. On trouve alors que le canal laisse passer facilement les instruments métalliques comme un stylet, mais à condition de recourber l'extrémité du stylet en concavité antérieure, en crochet assez accusé et d2 pousser ensuite l'instrument presque verticalement de bas eu haut comme si l’urèthre néoformé était plaqué derrière la face postérieure du pubis. 11 y a donc là une déviation en b&ionnette du nouvel urèlhre très accusé et qui explique comment les sondes un peu volumineuses venaient toutes buter scus le coude de la baïonnette.

On dégage l’urèthre de Ses adhérences post-pubiennes de façon à le redresser et à le refouler en arrière en lui rendant une direction rectiligne.

On met une mèche derrière la symphyse, un peu volumineuse pour tenir l’urèthre refoulé ‘en arrière. Enfin, par l'ouverture de cet urèthre profond on introduit de petites tenettes qui vont écraser les calculs vésicaux pour les extraire et on nettoie ainsi complètement la vessie de sa lithiase.

Suites opératoires immédiates très simples.

Au bout de 5 à 6 semaines le malade urine librement et le

cathétérisme est redevenu assez facile, à condition de se servir d'instruments à forte courbure.

. La guérison de la fistule suspubienne s’est faite aussi rapidement et le malade revu près de deux ans après la deu- ‘xièeme intervention reste guéri de sa fistule et de son rétrécissement.

82 FAITS CLINIQUES Obs. XXVIII

Prostatectomie hypogastrique pour adénome sans lésion de l'urètre prostatique (?) Oblitération complète de l'urètre prostatique 5 semaines après l'intervention. Taille périnéale. Incontinenc consécutive. (Josepn Jr. Wiener. Harlem, médical ass. of New-York, March. 1904 et Journal of the american medical association, XLI, May 14, 1904.

W... L..., âgé de 57 ans, me fut adressé par le docteur J.-D. KHODoOrFF. J’observai le malade pendant plusieurs semaines avant de l'envoyer dans le service du docteur Lilienthal à Mount-Sinaïs hospital, le 3 juillet 1903. Je dois à la courtois du docteur Lilienthal d'avoir pu ajouter ce cas à cette série. |

À plusieurs reprises le docteur Khodoff avait constaté la présence de sucre dans les urines ; on n’en trouve pas durant le séjour à l'hôpital. A l’âge de 42 ans, le malade avait eu une poussée de cystite qui dura quelques semaines. 10 mois avant son. admission à l'hôpital, les mictions commencent à devenir douloureuses et de plus en plus fréquentes. Douleurs et fréquence augmentèrent jusqu’à ce que le patient en vint à pisser toutes les 10 ou 15 minutes le jour et 4 à 5 fois durant la nuit ; mauvais état général. La douleur constante et les effurts répétés pour uriner avaient fait de ce malade une véritable ruine. Le toucher rectal montre une prostate modérément grosse.

OPÉRATION le 6 juillet 1903. Sous l’anesthésie par le. gaz hilarant, je fis une‘incision médiane suprapubienne. Une petite ouverture péritonéale fut suturée au catgut. Après passage dés fils de support, la vessie fut ouverte. La prostate était modérément développée, mais faisait saillie dans la vessie.

La capsule était solidement adhérente à la glande et elle en fut séparée avec difficulté. La masse entière avait environ le volume d'un citron ; l'hémorragie fut abondante mais facilement arrêtée par l'introduction d’un gros drain. Pas de suture, durée 19. La tumeur entière était derrière l'urèthre prostatique, aucune portion d'urèthre ne fut enlevée.

b jours après l'opération, le malade pouvait se lever ; la température s'élevait à 100° F., mais elle ne tardait pas à. tomber à la normale pour y rester. 6 jours plus tard, l’opéré se plaignit d'une violente douleur dans l’hypogastre ; elle disparut à la suite d'un lavage vésical ; la douleur revint le jour suivant et disparut en partie à la suite d'un nouveau lavage.

18 jours après l'opération le drain fut enlevé de la vessie

pendant un jour entier. La douleur abdominale et le malaise furent si grands qu'il fallut laver plusieurs fois la vessie. Le soir, le drain fut réintroduit et le malade soulagé. Le jour suivant, le malade se plaignit de diplopie et de douleur dans l'œil gauche. Le 31 juillet, une sonde passée dans l’urèthre rencontre un obstacle au niveau du col de la vessie. Cependant, le jour suivant, 26 après l'opération, une sonde molle fus facilement introduite par l’urèthre dans la vessie. On pouvait supposer que l’urèthre resterait perméable et qu'il n'y aurait désormais plus lieu de recourir à aucun sondage ou cathétérisme. L'événement déjoua notre espérance.

Le 15 août, la plaie étant presque guérie, le malade est incapable d'uriner volontairement. Ni cathéters ni sondes ne peuvent passér par l’urèthre dans la vessie. Sous anesthésie chloroformique, de multiples essais sont vainement tentés pour traverser l’urèthre prostatique avec les sondes et les cathéters les plus variés. Une taille périnéale permit d'aller ouvrir l’urèthre et on trouva l’urèthre prostatique oblitéré. La plaie suspubienne fut agrandie. Un cathétérisme rétrograde essayé sans succès. Avec un doigt vésical et un doigt périnéal on palpa ce qui semblait correspondre à l'orifice uréthral. On ouvrit en ce point la vessie à travers l’incision périnéale et on y plaça un gros drain.

Quelques semaines plus tard le malade gardait son urine plusieurs heures pendant la nuit et n'avait qu'un écoulement gcutte à goutte pendant le jour.

Dernièrement, cependant, l’incontinence devint complète et nécessita le port d’un urinal. Le besoin ne s’en fit sentir que peu de temps. Bientôt il pût garder son urine pendant 4 heures la nuit et une heure et demie le jour. On peut, croyons-nous, espérer une amélioration ultérieure.

J'eus le tort de ne pas cathétériser le malade régulièrement après la 4° semaine, cette précaution eut évité la taille périnéale et mis à l’abris des séquelles ennuyeuses.

(Ce malade, contrairement aux prévisions de Wiener, resta incontinent. Deux ans plus tard, Lilienthal tenta sans succès chez ce malade l'opération de Gersuny. (Howard Lilienthal, New-York surgical sociéty, 22 nov. 1905, in annals of surgery XLIITI. 6 juin 1906 : Gersuny operation for incontinence following prostatectomy).