ÉTÉ

DEEE 70e

Troisième groupe de tracés .

ni Transformation progressive É du sens de l'onde P

Nous avons groupé dans ce paragraphe des iracés où

On des variations dans l’ amplitude et le sens du l’on-.

de P. Ces variations sont le plus souvent nettement progressives : l'onde P, d’abord positive et relativement ample, di- | minue d’abord de hauteur, puis devient négative, et augmente enfin de profondeur. Dans des cas plus rares la modification de sens de l'onde P s'effectue plus rapidement, les termes de transition disparaissant, mais la régtilarité du rythme auriculaire ne permet pas de rattacher ces tracés comme on serait tenté de le faire, au groupe Il précédemment étudié : il s'agit d'une. véritable transformation « à bascule » tlu sens de 15e sie

Cette Re di électrocardiographique peut représenter la seule anomalie du tracé, le rythme auriculaire conservant son allure « sinusale » : en d’ autres cas, on note sur les tracés l'alternance de deux séries rythmiques interférant entre elles. Ce groupe ne compose donc pas un ensemble homogène, mais il nous à paru cependant intéressant d’en rassembler ici

es diverses variétés pour mettre en relief les anomalies graphiques et envisager dans son ensemble le problème pathogénique: : ARE GA

Ces tracés nn oertont des faits rares et dont il n’est, pas fait mention dans la plupart des ouvrages consacrés à l'électrocardiographie. À ce titre ils retiennent déjà notre attention. Mais ils semblent de plus difficilement compatibles avec la théorie classique, el fournissent de ce fait, une intéressante matière à discussion. |

Si l'on fait état des réserves que nous avons formulées en conclusion de notre deuxième partie, ces transformations progressives de l'onde P peuvent, à priori, admettre plusieurs interprétations. :

Conformément à l& conception classique qui interprète ja forme el le sens de l’ondé P en fonction de la topographie du point d'origine dù stimulus, on peut envisager le dépla- . cement de ce point d'origine, depuis le sinus jusqu'au centre nodal, ou tout au moins jusqu'à son voisinage,

“tue,

Ce déplaëement peut également se ; concevoir dans Les Fu

tes du pace maker auriculaire. Dans cette hypothèse, le point d'origine du stimulus descendrait et remonterait le long du.

nœua de Keith et Flack. Rappelons qu’un refroidissement par- pr tiel de la partie supérieure du nœud de Keith et Flack permet

de constater l'apparition de l’électro- négavité dans sa partie. inférieure et d'enregistrer des . où l'onde D s ‘inverse et où l'espace PR diminue.

En faisant état des travaux de l'Ecole italienne qui décrivent à côté du nœud de Keït ih et Flack un nœud sinO- auriculaire

gauche (Pace) relié au précédent par un cordon précave, on peut envisager un déplacement du point d’origine‘de }'influx,

à l'intérieur même des formations cavo- ones Si l’on

admet, par hypothèse — et les faits de dissociation inter-auri-

culaire décrits plus haut étayent cette hypothèse — que la pro-. d Ê

pagation du stimulus, commençant par l'oreillette gauche, peut avoir pour expression une onde P négative, on peul envi- ! sager l’explication suivante : le point de départ de l’influx se

déplacerait du nœud de Keith et Flack au nœud de Pace à tra- “a

vers le cordon jprécave ; l° onde P serait positive lorsque cet influx prendrait son origine au niveau du nœud de Keith et Flack, négative lorsque ce point d'origine serait le nœud de. Pace. | \

L’ PI Aa Budliste du mécanisme cardiaque peut: : |

élle fournir à ce problème une solution particulière ? La chose doit être envisagée et Calo à propos d’une observation qui sera rapportée plus loin, estime que la théorie de Géraudel

de”

paraît la seule capable d expliquer, dans son cas, les anoma-

lies électriques et leur variabilité. Il semble que cette théoiie puisse offrir deux interprétations : les modifications chrono-

logiques susceptibles d’être observées entre oreillettes et ven-

tricules pourraient tenir à un changement dé la hauteur rispective des seuils. Mais ce changement n'explique pas une modification morphologique ; pour expliquer celle-ci, peut-on. imaginer que le stimulus, élaboré dans la région vestibulaire, ne traverserail plus obligatoirement le nœud de Keith AE Flack pour parvenir aux oreillettes, mais atteindrait celles-ci

directement en des points de plus en plus proches du nœud: d'Aschoff-Tawara ? Ce serait là ajouter à une ponte une %

autre hypothèse également invérifiable.

Il peul s'agir également d’une Modification dans la conduction intntauriculaire, le point de départ du stimulus restant immuable, Dans cette hypothèse, le mécanisme demeuré:

bien entendu incertain ; cependant, les expériences de Lam-

bert nous permettent de penser qu'un trouble de la vasculari-

sÙ HD | re 7

Kliont du myocarde peut éventuellement provoquer des modifications de cet ordre, On sait que les variations de l’équilibre vago- -sympathique sont susceptibles d'entraîner des changements dans l’amplitude et le sens des accidents élec- triques, et il n'est pas exclu que ces changements n'aient pour mécanisme des modifications de la vaso-motricité locale. En théorie, une sirième eæplication demeure possible les variations de sens de l’onde P seraient dues à des modifi:

cations du potentiel électrique subordonnées à des causes

FA

étrangères au cœur, le lieu d’origine du stimulus et la con- - duction intra- auriculaire restant inchangés. De SAUT point de vue purement analytique, la. transformation progressive de l'onde P peut s ‘accompagner ou non d’une : modification de l’espace PR : cette circonstance nous servira de base de classification. és | 12}: TRANSFORMATION PROGRESSIVE DU SENS DE L ONDE P SANS MODIFICATION DE LA SEQUEN CE PR,

L'étude de nos tracés nous montre que cette » éventualité

peut. survenir dans trois circonstances.

a) LE RYTHME AURICULAIRE DEMEURE RÉGULIER (ne

Nous avons précédemment rappelé que certains auteurs (Par dee, Clerc, Lambert) avaient rapporté des observations où linveson de l'onde P survient sans modification du rythme qui conserve tous les caractères d’un AiEtS d’entrai- nemen!{ sinusal. Es k

Nous disposons d'une observation présentant des donné:

de Mi du même ordre.

Cox. Max., âgé de 6 ans, est un enfant présenté à la consultation du ee Giraud, pour mauvais état général, déforraation du thorax en entonnoir, thrill et souffle systolique à l’extrémité interne des deuxième et troisième espaces intercostaux gau-

ches. Claquement diastolique perceptible à la main à ce niveau. A la radioscopie, masse ventriculaire PROPOS, sans autre défor-

mation de l’image cardio- vasculaire.

(1) Bien qu'il n'v ait pas ici Fi anomalie des intervalles PP, les tracés répondant à cette variété ont, croyons-nous, leur place dans ce paragraphe : ils sont très voisins, en effet, des tracés où l'inversion progressive de P se fait au cours d'anomalies du rythme '‘aur'culaire et peuvent ainsi contribuer à éclairer leur discussion, ; |

Pre, 9. Obs. Con Mar > Transtorma,

de l'onde P en DII et DIIT. En DL r plitude de R, ie

éduction progressive de

tion progressive du

ss l’'am-

Be ME

Un électrocardiogramme fait par le docteur Jouve le 3 juin 1941 permet de faire les constatations suivantes : La fréquence moyenne du rythme auriculaire est de 90 contractions par minute. Les intervalles PP sont, par moment, légèrement inégaux, le rythme -présentant alors des phases alternées/ d'accélération et de ralentissement. Pendant toute la première partie du tracé, l'espace PR est rigoureusement normal, mesurant 0712.

L'onde P est constamment positive en DI. En DII on constate sur un premier tracé, une transformation progressive de l'onde P, qui, d'abord nettement positive, s’aplatit, s’inverse, et devient franchement négative, sans qu'il se produise aucune modification de l'intervalle PP et de la séquence PR. Sur un deuxième tracé, l'onde P est constamment positive, malgré des variations impor- tantes de la durée de PP, qui passe de 0”’56 à 0’’76. Sur les tra:és enregistrés en DIII, l'onde P présente les mêmes transformations. Ell peut être, soit diphasique à première déflexion positive, soit, négative et pointue. Sur un tracé, on assiste à cette transformation morphologique qui s'accompagne ici d'un allongement de l’intervalle PP précédant l’inversion de P. La même transformation est retrouvée en DIV F.

Le: ventriculogramme est de forme normale en DI et DIL. En DIIT, la phase initiale est largement crochetée et de faible amplitude, l'onde T ést négative. En DIV F, on note une image de prépondérance ventriculaire droite. Dans les trois dérivations, l’am-. plitude de la fièche R est très variable. Elle présente par instants, des phases d'augmentation et de diminution. Au cours d’une phase d’accélération du rythme, la flèche R passe progressiveme:t de 12 mm. 5 à 7 mm. Pendant une transformation de l'onde P

enregistrée en DIT, le rythme demeurant strictement régulier, l’onde R augmente d'amplitude cependant que la profondeur de P s'accroît. Les variations en sens inverse de P et de R ne sont cependant ni proportionnelles ni rigoureusement synchrones.

A la fin de l'enregistrement électrocardiographique, l'espace PR devient brusquement irrégulier. On constate en effet l'apparition de périodes de dissociation iso-rythmique, liées à un léger ralentissement intermittent du rythme auriculaire, avec aplatissement de l’onde P ; le rythme ventriculaire demeure constant.

En résumé, nie pouvons retenir de cette observation, trois . faits :

Tout d’abord, la transformation progressive, observée à Fiusieurs reprises en cours d'enregistrement, d'une onde P positive en un onde P négative, cette transformation s ’opérant soit en rythme parfaitement régulier, soit au cours de variations périodiques légères du rythme auriculaire.

| Îl est à noter aussi des ‘modifications également progressives inais non strictement parallèles de l'amplitude de l’onde R.

Remarquons enfin que l’espace PR est ‘rigoureusement Et he

quel que soit le rythme aur iculaire, au ‘début de l'enregistrement ; ce fait contraste avec son étonnante labilité en fin d'examen, e traduisant par des périodes de dissociation iso- rythmique. % La régularité des intervalles PP, la constance de l espacet PR, permettent d'éliminer ici l'hypothèse d’un déplacement du point d’origine de l’influx, du nœud sinusal en direction de celui d’ Aschoff- Tawara. Il s'agit donc, soit d’un déplacement du stimulus au sein des Sons) CaVO- auriculaires, soit d' une modification de la conduction intra “auriculaire, le

- point de départ du stimulus restant immuable. Per

Toutefois, nous sommes frappé par certaines analogies”

entre ces tracés et ceux. recueillis expérimentalement. par "De

Somer. On constate en effet, par endroits, des modifications périodiques de la flèche R dont l’ amplitude se réduit presque de moitié ; plus loin, la hauteur de R s'élève à la suite de l’in-.

version de l’onde P. Les variations en sens inverse de P et de.

. R constituent deux séries de phénomènes analogues bien que.

non toujours simultanés ; or, elles ont été observées et décri-

tes expérimentalement par De Somer. Cet auteur ‘signale que lorsque P et T diminuent d’ amplitude ou s’inversent, la flè-

* che R s'élève, il attribue ces modifications à une diminuticn

du potentiel de base dont le rapport avec les potentiels locaux

systoliques déterminerait, on s’en souvient, le sens des onces. “a

P,R, et T.

De l'hypothèse de De Somer, que noûs n'avons pas come

pétence pour juger, retenons cependant celte notion géné- *

rale : l’activité physiologique du cœur demeur ant inchangée, la traduction physique de cette activité, telle qu’elle se présente sur nos tracés éleclrocardiographiques, peut être modifiée par une circonstance étrangère, | De l'observation précédente, nous : pouvons rene un autre fait de variabilité progressive du sens de l’onde P, cours d’une cardiopathie congénitale, rapporté par Calo. Il s’agit d'un enfant de trois ans porteur d’une tétrad'e de Fallot, et présentant parmi d'autres troubles électrocardiographi-