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FIG. 4. — Obs.

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| ï A CONSIDERATIONS GENERALES. "4 Ces cur ieux tracés où coexistent do séries d'ondes P | indépendantes autorisent les quelques remarques suivantes

1°) Si l'onde P correspondant à l'hémisystole auriculaire droite est ‘toujours positive, la morphologie de l’onde P° est variable ; celle-ci est tantôt positive (plus petite que P), tan- 11 Or diphasique, tantôt négative. Cet aspect de l’onde P’ contredit les notions classiques sur la valeur des indications four- nies par la morphologie de celte onde, quant à la naissance du stimulus et à sa direction (1).

ed tar) Le indépendance des contractions auriculaires droite Une gauche implique l'existence de deux centres rythmiques . Ayant chacun sa fréquence propre. Il s'agit nécessairement de formations nodales, car le tissu nodal est considéré comme / seul susceptible de donner naissance à un rythme régulier et : Fidel’ entretenir. La doctrine classique n’admet pas l'existence Dr de tissu. nodal spécial à l'oreillette gauche. Géraudel expli- AE que ses tracés par l'hypothèse d'un ‘dédoublement du vesti- bule sinusal qui est partagé en deux territoires : l’un confinant à une partie de. l’atrio-necteur et au ventriculo-nécteur .. tout entier, se manifeste sur le tracé par PR ; l’autre coufinant uniquement au reste de l’atrio-necteur ne se Hors PAT par P’. Toutefois, les recherches de Bruni, reprises : Pace-et Segré, tendraient à prouver l'existence d'un ide sino-auriculaire gauche, destiné ? à la commande de l'oreillette gauche. Une libération de cé nœud, échappant à la subordi nation du nœud de Keith et Flack expliquerait. aussi bien l’indépendance des contractions auriculaires gauches. Rappelcnis “enfin, que, comme l'a démontré Carrel par culture de tissus, si le myocarde indifférencié n’est susceptible que d’un automatisme ‘anarchique, il suffit de la présence d’une cellule de Purkinje pour entraîner un rythme régulier. On sait que pour certains auteurs (Rjlant) il existerait sous l’endocarde auriculaire, un réseau comparable au réseau de Purkinje du ven- tricule.

(1) De même, le tracé de Kerr et Sampson nous montre deux séries de ventriculogrammes R et R’' de forme à peu près semb’able, caractérisés l’un et l’autre par une phase initiale dirigée vers le haut. L’ onde R paraît bien exprimer le passage du stimulus dans le ventricule droit, et l'onde R’ le passage dans le ventricule gauche. Ce tracé est bien difficilement compatible avec la théorie classique « topographique ». de la propagation du stimulus (dextroet lévogramme de Lewis),

Mons

3°) Il est à noter que la coexistence de deux séries d'ondes P indépendantes ne s’observe que de façon transitoire et. dans des circonstances particulières : sur le fœtus après utérotomie, chez l’enfant au cours des premiers jours de la vie, chez les sujets atteints de cardiopathie grave, au cours des né . riodes de Cheyne-Stockes, au cours des pauses ventriculaire: du syndrome de Stockes-Adams. Dans la majorité des cas, la perturbation de l’hématose est manifeste. Cette circonstance est à rapprocher des résultats expérimentaux que nous avons rappelés plus haut, oblenus par les procédés réalisant l’ischémie du myocarde auriculaire. :

On © 4 Pa

Deuxieme groupe de tracés :

coexistence de deux séries d'ondes P interférant entre elles

Au lieu de s s'ignorer comme dans le groupe précédent, les deux séries d ondes P, reconnaissables à leur opposition morphologique, interférent plus ou moins entre elles. La série des

ondes P d'entrainement sinusal est modifiée dans son rythme où momentanément submergée jpar des auriculogrammes atypiques. : 2 à

A ce groupe appartiennent des faits qui, Contrairement à ceux du groupe précédent, sont fréquents et dans leur ensemble assez bien connus. Selon la combinaison rythmique réalisée par J’interférence des deux centres normotope et hétérotope, on peut observer, soit la très classique extrasystolie auriculaire, soit la subs stitution plus ou moins prolongée d’un rythme auriculaire bétérotope, au rythme sinusal.

17 LES EXTRASYSTOLES AURICULAIRES |

Une CRUE auriculaire se reconnaît à trois caractères :

: La PRÉMATURITÉ : impliquée par la définition même de l’extrasystole ; ce caractère est constant, et, sur un tracé élecrocardiographique, Je Giagnostic d’ extrasystolie ne peut être envisagé qu'en. présence d’ un accident ‘électrique anticipant sur le rythme fondamental.

b}) LA MODALITÉ RYTHMIQUE. : est càractérisée par la pause qui lui fait suite. Dans la majorité des cas (P. Veil) cette pause n'est pas compensatrice et la distance qui sépare l’onde P? ex- trasystolique de l’onde P normale Suivante est simplement un plus longue que celle qui sépäre deux ondes P normales. Parfois, mais assez rarement, l’extrasystole est compensatrice Fe ia durée qui sépare ‘J'onde P qui la précède de celle qui la suit est égale à deux intervalles PP normaux.

Dans le cas où la pause n’est pas compensatrice, on admet que le stimulus hétérotope se dirigeant à travers la paroi auriculaire aussi bien vers le haut que vers le bas, traverse le sinus et le décharge. Pour que la contraction suivante se produise il faudra once attendre le temps que met le sinus à

LA

hu,

obtenir sa charge normale et que mesure sur le tracé l'inter-

valle PP. La distance séparant l'onde P° extrasystolique de l’onde P suivante comprend donc le temps mis par le stimu-

lus hétérotope pour remonter jusqu ‘au sinus, et le temps

nécessaire pour que la charge du sinus ait atteint un niveau

suffisant’ pour déclencher la ‘contraction (intervalle PP du tra

cé électrocardiographique).

Si l’extrasystole est Compensatfice, les véto de l’influx sinusal et de l'incitation hétérotope se présentent de facon différente. Celle-ci naît à une période plus tardive de la diastole. Avant que le stimulus hétérotope ait atteint le sinus,

cejui-ci à eu de temps de se décharger, mais son influx est.

bloqué dans sa progression, par la période d’inexcitabilité auriculaire créée par la contraction extrasystolique ; il restera

donc sans expression électrique, et il faut attendre le prochain

influx sinusal pour voir réapparaître un AU RU Ne auriculoventriculaire normal.

En résumé : comme l’observent Veil et Codina-Altès, une l à pause non compensatrice modifie la

extrasystole auriculaire à cadence du rythme en se substituant à une contraction nor-

male ; une extrasysiole à pause compensatrice escamote sim-

plement une contraction normale, et Je rythme reprend à sa place prévue dès la contarction normale suivante.

c) LA MQRPHOLOGIE DE L'EXTRASYSTOLE AURICULAIRE constitüe son troisième caractère distinctif. Elle est formée d’un

complexe auriculo-ventriculaire, mais présente en principe

une onde P et une séquence PR différentes de l’onde P et de.

la séquence PR des complexes d'entraînement sinusal.

D'après le schéma classique, la forme de P est subordon-

née à deux facteurs : le siège du stimulus hétérotope, et la préocilé de l’extrasystole. Le siège commanderait la direction suivie par l'onde d’excitation : il aurait donc pour conséquen-

ce selon Lewis, la simple déformation de l'auriculogramme

ou son inversion. De la précocité de l’extrasystole et de l’imperméabilité relative du muscle auriculaire dépend la déformation de l’onde P, mais non son inversion.

Le temps de conduction auriculo-ventriculaire est en principe raccourci puisque l'onde d’excitation naît plus près

de la région nodale. Cependant pour une extrasystole très -

précoce, survenant avant que la période réfractaire soit entiè-

rement dissipée, on peut théoriquement prévoir un allonge-

ment, de la séquence PR.

On sait que dans la règle, les extrasystoles spontanées ne surviennent pas en un moment quelconque de la pause diastolique, mais dans la première partie de celle-ci (« phase super-

CA

Es ET

- j ne" Fax Le CRE ss À è us =

normale » de Lewis et-Master). Ainsi le début de l’onde P est-

“hi proche de l’onde T précédente. Pour une extrasystole très

précoce, la déflexion auriculaire P’ pourra même s'inscrire sur le ventriculogramme précédent. En pareil cas, la période réfractaire ne s’est pas toujours dissipée dans la région SoUuspen de la nfusculature cardiaque, et la propagation de - l'onde d’excitation peut être ralentie, ou même bloquée, aux divers étages du système de commande. | Si le ventricule est en période réfractaire relative, il exis- te des déformations électrocardiographiques traduisant un ralentissement de la conduction dans les branches hisiennes l'onde R est large, l’onde T est aplatie ou inversée. Si l’excitation est plus précoce encore, seule l'oreillette est à même de. l1i répondre ; l’extrasystole s’exprime alors simplement par

‘une onde P greffée sur le ventriculogramme précédent.

Le diagnostic d’extrasystole auriculaire est donc facile.

| Ôn! la distinguera d’une extrasystole sinusale grâce à ce fait que

la pé.iode qui lui fait suite est au moins aussi longue qu’un intervalle PP normal, tandis que dans l'extrasystole sinusale cette période peut être raccourcie. f

Dans le phénomène de l’échappement ventriculaire, comme dans l’extrasystole auriculaire, P et PR peuvent être un peu modifiés, mais si la morpholozie des complexes est sem- ‘blable dans les deux «as, dans le premier, le complexe auriculo-ventriculaire anormal est retardé, dans à second il che préniaturé

Nous n'’insisterons pas sur la répartition dal le temps, des extrasystoles auriculaires, qui est celle de toute les extrasystoles. L’ extra-contraction peut survenir à l’état isolé (extra- systole sporadique) où réaliser une ont (bigéminisme, trigéminisme, quadrigéminisme...):; parfois enfin, les extrasystoles se succèdent sans interruption : ce sont les extras vstoles sommées, qui sont envisagées dans le paragraphe sui-

VAE 1 pee

9°) SUBSTITUTION TRANSITOIRE AU RYTHME SINU- SAL D'UN RYTHME AURICULAIRE HETEROTOPE.

Les ondes de contraction hétérotopes peuvent se succéder sans interruption, et le rythme sinusal disparait alors pour un temps du tracé. On identifie les phases hétérotopes aux trois

caractères suivants : la déformation de l’onde P’, le raccourcissement habituel de l’espace P' R’, la fréquence des contractions qui est différente de la fréquence sinusale.

Il s’agit alors de « l’extrasystolie auriculaire à paroxys-

me tachycardique » de Gallavardin,

ÉS

extrasystole sporadique. — Au centre : rythme

Logurie (a

di té}

FA ai À ROSE SN PNA HIS FIG. 5, — Extlrasystoles auriculaires. En haut

trasystolique bigéminé, En bas : brusque su titution transitoire au rythme sinusal, d'un »*

me auriculaire hétérotope. (DIIL de l'obs. M4

AE NE rapporterons ici deux observations où l’on voit sur

le même tracé : d’une part une extrasystolie allorythmique, d'autre part des. phases au cours desquelles le centre hétéroj qe assure pour un temps la commande du cœur.

. Mme. Ros..., âgée de 50 ans, vient consulter pour palpitations

: hs péribles et dyspnée d'effort. Le rythme cardiaque est effecri-

vemnt ‘très irrégulier. A l'écran radioscopique, on note une forte augniéntation de volume du cœur. DR s <A l'examen électrecard: ographique, on voit que dans l’ensemmble du tracé, il existe un trigéminisme extrasystolique net (espace PPS=:0"76 ; ; espace PP = 0 Mr: espace PP: -="1708). La mor-

phologie de P est normale dans je trois dérivations : l’espace PR = 02; Le: ventriculogramme comprend un segment RT décaié - au-dessous de la ligne isoélectrique t légèrement curviligne, eétrine - onde T d'phasique à première déflexion négative. L’onde P? est $ positive en DI mais négative et pointue en DII et DIT. P'R° = 918 :

en DI et. DII et 02? en DIT. Le ventriculogramme extrasys:oli-

que ne présente qu'une légère modification d'e forme. [En un point du tracé enregistré en DIII, apparait une série de contractions de

morphologie extrasystolique, se succédant à la fréquence de 0’’48:

. Remarquons ici que la morphologie de P? est tout à fait différente de celle de P,et que cependant l'espace PR est à peine plus iong que PB’ R’ en DI et DIT. et de même longueur en DIT. Remarquons également que l'intervalle P E ae même durée ne J'intepy ae PETER

ULR.., GERVAISE, 30 ans, est envoyé. au /Docteur Jouve par le

médecin principal H. Journe pour arÿythmie ayant snçcédé à un br auinatisme de. Ja région précordiale. :

Les bruits di cœur. sont assez sourds: Les ventricules sant

by pertrophiés.

Des tracés. électrocardiographiques ont été enregistrés le

26 avril et le 18 octobre 1944. Ils sont pratiquement identiques.

Ces tracés sont remarquables par la présence de deux séries

de complexes auriculo-ventriculaires, qu’opposent leur morpholo-

gie’ et leur rythme.

LE

Du point de vue morphologique, les complexes de la première

variété offrent les caractères suivants : en DI et DIT, l'onde P st

positive, de faible amplitude, bifide ; l’espace PR = (020 ; le veitriculogranme est normal. En DIII, l'onde P est négative, le ventriculogramme est atypique : flèche R cisaillée, onde T plate, probablement négative. Les complexes de læ deuxième variété diffèrent des premiers par la forme de l'onde P’, qui est constamment

négative, plate en DI, profonde et pointue en DIT et DIIT, et par la durée de P° R’ un peu plus court que PR. 2

séries d'ondes P interférant entre el.es. Tracés recueillis dans les 3 dérivations périphériques. En DI, la 1° et la 2° systoles forment un couple bigéminé ; puis après une contraction d'entrainement Snusal, viennent

FiG, 6, — Obs. Ulr. Gervaise, __ Coexistence de deux

4 contractions hétérotopes, En DIT, fin d'une phase de rythme hété-

l'otope parfaitement régulier,

Les relations chronologiques de ces deux variétés he sont pas constantes. Le plus souvent, les deux variétés alternent réguliére- ‘ment, réalisant un aspect bigéminé. Un complexe PR est suivi d'un ee : complexe p’ R° ; P' débute sur le versant descendant de T, qu'i: pas prolonge au- Ne de Ja ligne isoéléctrique ; l'intervalle PP? =

056. Une pause succède à ce couple ; elle est terminée par l'ap- 24 . parition du couple suivant ; |” intervalle PE est de 120 à 1'28. La durée complète du cycle Dons calculée. par l'intervalle PP, est " de 180. a à À Plus rarément, on “observe. urie gérie continue de complexes de la seconde variété P’ (He Les intervalles P' P’ sont de. 0764 à 0768, Bee" é sauf le premier de la série, qui est plus long : variant selon es

(ee séries, de 068 à 0784. De même, la séquence P’ R'-est de 0716,

se sauf là première : 018. Les ventriculogrammes R° T’ sont identi- # A, ques à RT, sauf le premier de la série qui présente les petites mo-

difications morphologiques déjà décrites dans la modalité rythmi-

que bigéminée, à propos du 2° élément du couple. A la-fm de la re - Série, pause de 1720 : à 1128, après laquelle reprend le mie bigé-

Winé. TA Re ÿ ;

Diverses épreuves ont été pratiquées.

es VAE reflexe oculo-cardiaque ralentit le rytine bigéminé sans en = modifier lordré de succession. :

Une épreuve -d effort (une minute de’ pas de ! gymnastique sur pen) a l'effet inverse : accélération du Tue sans UE Om du bigéminisme. | /

“LE inhalation de nitrite d'° us pr ovoque Xpparition de ‘lus en plus fréquente de phases du type P’ R’, puis pendant 30” environ s’installe de façon continue cette modalité mal Ge big éminisme reparaît ensüite sans transition, 4 2

Sur le troisième tracé, enregistré après eo par-la bel. . ladone, le rythme est uniformément accéléré. Les seuls complexes . auriculo-ventriculaires visibles sur le tracé sont de type P° R’. Le réflexe oculo- cardiaque ralenfit fortement le rythme et rétablit ro- - visoirement le bigéminisme habituel.

Ces deux observations différent de celles. rapportée: par . Gallavardin en ce que le rythme hétérotope tout en étant plus . rapide que le rythme sinusal, ne- présente pas cependant une fréquence très élevée (107 et 125 contractions par minute). Dans une observation rapportée plus loin (observation Lan.), la fréquence du rythme hétérotope est de 83 contrac- . Lions par minute.

b) Ex D’AUTRES CAS, DES RYTHMES QUI INTERFÈRENT, LE IYTHME HÉTÉROTOPE EST LE PLUS LENT.'

La libération du centre hétérotope pose en certains cas

La Te Re. F1G. 7. — Obs. Ulr. Gérvaise. — à) Après traitement par Ja bella-

MS A PR, 3 donne, le rythme hétérotope est permanent ; b) et c) Pendant le SE R.O.C., quelques pauses permettent la éapparition d’une conirac- ; . : en tn . SRE -Hion-de type siquéals er RCE ARE = 2

RRRAL EE 4 Res nr

un Mio problème de phySiopathologie que nous n 'aborderons pas ici. Du point de vué purement morphologique, la substitution transitoire du rythme hétérotope au rythme sinusal peut s'effectuer de deux façons :

a) Le rythme sinusal peut s'abaisser de telle sorte, qu il atteigne un taux inférieur à celui du centre ectopique. Une observation récente présentée par André Bérard et Léon Gal- Javardin, nous en offre un exemple démonstratif.

s'agit d'un jeune garçon, suivi de 1935 à 1943. I1 consulta :a première fois à 12 ans pour palpitations ; les choses ne firent qu'empirer jusqu'en 1943 où le malade commence à Des des troubles de décompensation.

Des enregistrements pris en 1935, 1941 et 1945, il Fort: des troubles constants de la conduction auriculo-ventriculaire PR 0730) ; une extrasystolie auriculaire isolée ou en courtes salves ; un rythme bradycardique légèrement irrégulier, entre 48 et 50, ‘ formé en réalité de la succession et l’intrication constante de deux rythmes différents, l’un à P positifs, l’autre à P négatifs.

Les auteurs, étudiant particulièrement ce troisième fait, l'expliquent par l'hypothèse suivante : pour eux l’enfant présentait en réalité deux rythmes distincts : une bradycardie‘sinusale au taux moyen de 47, à P positif (PR = 030) ; et un rythme nodal à P négatif antérieur et de taux très régulier à 43 (PR = 020). Les complexes auriculo-ventriculaires : ‘sont sensiblement identiques dans les deux rythmes.

\ Ces d'eux rythmes se font suite sans aucune régularité. Plas exactement, sous des influences difficiles à apprécier et probablement non respiratoires, lé rythme sinusal varie autour de 47, et chaque fois qu’il s’abaisse à 43 et va descendre plus bas, on assiste à l'échappement du rythme nodal à P négatif, qui se trouve pré- | cisément à ce taux de 43. Ce rythme se maintient jusqu'au moment ‘ où la fréquence sinusale redevient supérieure à 43. Ainsi s’étab'it une sorte de chicane entre ces deux rythmes de taux mitoyens, qui produit l'émergence, tantôt de l’un, tantôt de l’autre.

Les deux remarques suivantes prouvent, disent les auteurs, la . justesse de cette interprétation : « Toutes les fois qu’un lambeau de rythme nodal apparaît, on constate que la période du rythime sinusa}l qui précède immédiatement l'échappement du rythme ùodal est toujour$ longue (rythme, à 40). A l'inverse, lors de la :'estauration du rythme sinusal qui fait ‘suite à cette tranche de rythme nodal, læ première Dérifie d'installation de ce rythme . nouveau est au contraire relativement courte (rythme à 46), ce qui explique la reprise du rythme sih6- auriculaire et la capture de l'oreillette par l'incitation née; dans, le sinus, en effaçant le ryth're noda! alors Feb lent », :

ie

« (Ordintirement, 1h y. à pas d’intermédiaire Gntre. les P po-

sitifs du rythme sinusal et les P négatifs du rythme nodal : c'est l’un où l’autre. Mais il peut. exceptionnellement arriver que la mure de l'activité sinusale se fasse au moment. même où

éclate la dernière incitation nodale, On a alors une véritable inier-

férence sue des deux influx : d'excitation de l'oreillette, sinu- ‘ sal et nodal. L’ ondulation P tr aduit donc dans ce cas la somme

‘algébrique des deux complexes sinusal € et nodal, avec Hits à peine f

marquée et légèrement bifide.».

: Ces auteurs, se basant sur là ro CRUE très légèrement irréculière entre 40 et 50, le raccourcissement relatif de PR, les Pré gatifs, « n'hésitent PASS à reconnaître à un tel rythme un caractère nodal ».

de 45, et qui, lors de l'échappement nodal descend au-dessous de 43, les auteurs admettent qu'il s’agit « d’une bradycardie sinusa!e

| organique » par lésion sinusale ; ils n'écartent cependant. pas |

l'dée d’un « bloc sino-auriculaire à 2/1, le rythme sinusal à 45

n'étant plus que l'expression d'une automaticité sinusale à 90 ».

(l'enfant ayant au dire de sa mère, présenté en période de caline, un, rythme assez Kégulier autour de 90). !

En terminant, les ‘auteurs attirent l'attention sur l'importa - ice : des troubles électrocardiographiques, pour une gêne fonctionntile très légère, et sur la précession importante de ces troubles, par rapport à la décompensation survenue sept ans plus tard

B) Le rythme hétérotope peut se substituer au rythme si nusal sans abaissement de la fréquence de celui-ci. Les deux observations suivantes serviront à illustrer cette combinaison

rythmique qui soulève un intéressant problème pathogénique. . Mlle Mar. Thérèse, âgée de 16 ans consulte le Docteur Jouve

pour un Donna ee articulaire aigü ‘à tendance nettement évolu- ‘tive, au cours duquel elle présente au point de vue cardiaque : un

gros souffle systolique de la pointe, tournant dans l'aisselle, et an.

double souffle de la base. La tension artérielle est à 14-5. A l'écran radioscopique, le cœur est nettement augmenté de volume, avec une dilatation élective de l'oreillette gauche.

Un enregistrement électrocardiographique nous montre que

dans son ensemble, le rythme est rapide (intervalle PP 055 en moyenne), et légèrement irr égulier, entrecoupé d’extrasystoles ventriculaires gauches. L'espace PR = 020. L'’onde P est positive dans les trois dérivations. Les ventriculogrammes sont sub-normaux. Ê | |

: Sur ces données de base,tse grefient les: anomalies suivantes

Le rythme auriculaire présente des variations de fréquence. Au cours de celles-ci, l'onde P augmente d'amplitude à mesure

+ + (rt PAT LE Er 4 À

Quant à Ja vi de cette bradycardie sinusale au voisinuge. ne

gr PE |

que le rythmé s sr “à lle diminue lorsqu'il se ralentit. À deux. + reprises; le rythme devient brusquement, après une pause de J’’80 : et de 0’’84, régulier et plus lent (PP = 072). Pendant ces phases | de ralentissement, l'onde P est aplatie mais toujours positive &n DITI, aplatie et négative en DIIT. Au cours de ces PRÊees l'espace PR à une durée de PAGE, k

En résumé, ces tracés offrent deux modalités rythmiques : un rythme de fréquence plus élevée, instable, comportant un P pnsitif et un PR de 020 NAT rythme plus lent, dont la fréquence, re- : À marquablement fixe, | se retrouve identique à elle-même d’une EM phase à l’autre, présentant une onde P différente (P2 aplati se Us inversé) et un PR de- 0°16 (fig. 5).

BEA... Albert, âgé -de 19 ans (malade du Docteur Jouve), à pré-

- senté depuis l'âge de 7 ans plusieurs crises d'e rhumätisme articu- 2 laire aigu. Le malade se plaint de dyspnée et de palpitations. Il . présente un double soüffle de la base. La tension artérielle est à

* 15- 5. On note de l'hépatomégalie et de l’encombrement de la rise gauche. A la radioscopie, de Cœurv Est ent dame- -jeanne », avec

- comblemient des espaces pré- et rétrocardiaques. Le profil droit révèle une image à double contour superposé.: L'arc moyen est Mons et bombé, la pointe plongeant sous le diaphragme, Enfin, des

5 ue côtés, les hiles sont empâtés. i FE: Pres éleétrocardioraphique fournit les renseignements ‘suivants : : {

Le rythme est régulier, à ‘à fréquence moyenne de 88 contractions par minute, Le PR = 0290. L'onde P, d’une durée de 012. est nettement bifide dans les trois dérivations, surtout en DIT. La flèche rapide du ventriculogramme est légèrement élargie.

À Après une épreuve. d'effort (ascension rapide de . 80 marches

d’ escaliér), on constate une nette accélération du. rythme qui st

HE légèrement irrégulier, à la fréquence moyenne de 106 contractions | par minute (PP = 0754). P demeure positif et PR = 0720.

HUE : Brusquement survient, après une légère pause de 0’’80, une phase de cinq contractions de fréquence moindre (PP = 0°’68), présentant une onde P franchement négative, et un PR de. 016. Le dernier ‘auriculogramme de cette phase est aplati, presqu'iso-él®c-

DTA trique! diphasique. A sa suite reparaît le rythme plus rapide, légèrement irrégulier, à ondes P positives. Un peu plus loin sur, 1e tracé, s'observe une contraction légèrement anticipée, présentant

: une onde P inversée, un PR de 016. Puis reparaît à nouveau ja

< série des ondes P positives, dont le rythme est « décalé » à partir

de la contraction prématurée, comme il s’ordonnait précédemment

= à partir de la dernière des cinq contractions de la phase de ralen-

tissement (fig. 8).

AL ana er 2 ae Fr

L'et

du rythme hétérotope. RE. ee rs

* L Fe Re ax ñ À FIG 87e Obs. Bea. Albert, — Brusque ue transit au nee sinusal, d’un rythme auriculaire hétér otope. EUR

De cette étude des modainés hu ne

nous faudrait préciser la topog pe du centre responsable

D'après la doctrine classique, Aa nedoE topographi. que est relativement aisé, le point d’origine du stimulus ‘esltet ‘“’autant plus proche du nœud d’ Aschoff- Tawara que la négativité de l’onde P est plus nette, et l’espace PR plus court ou

même inversé. Le rythme nodal proprement dit aurait pour, de

- pelés plus haut. En fait, l'étude critique de |’ onde P nous

exemples que nous rapporterons plus. Join, montrent ue ces \. réserves paraissent dustifiées. Re D ME Rs" Ur l' Ie

l'Ecole Lyonnaise des caractères précis que nous avons rap- x de

avertit déjà des réserves qu’inspire une détermination ta graphique baséè sur la seule: morphologie de l’onde P. ‘es |

i Re RUE EE CE AT E +