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. OOUANDYS ET 2P AUBUSSIMNOIIE JBAB “A SPUOT LUE ep: S1801d UOHEUMOISUBLL — ‘40H SQO — SE DM ee de > ? & À x \ > : ” = î

. onde P> encore positive mais réduite d' amplitude et une onde.

LBE

L'enregistrement synchrone réalisé die cette | obseiva tion est particulièrement suggestif puisqu'il nous moutre l'inversion progressive ct non simultanée de l'onde P. en D et DIIT. Nous voyons en effet se produire en même lemps une

P3 négative, puis une onde Po: encore/moins positive et nu onde P3 plus profondément négative. E on une ohde Po ets une onde P3 toutes deux négalives. RE LM

On pourrait s'étonner de ce que l'onde P3 soit néga alors qu'au même instant | onde Po est encore positive. Lee la construction du triangle équilatéral d'Einthoven en em. À ployant les hauteurs respectives de P. dans les trois. dérivations, montre qu'en réalité la chose est parfaitement concevàble ; le parallélisme des déformations progressives en DIT et. DHL est le seul élément qui puisse caractériser un déplace: ment progressif du point de départ du stimulus, entraînant une modification corrélative de l'axe électrique auriculaire.

Dans |’ observätion rapportée par Wilson et dans la nôtre, : l'intervention du facteur vagal est manifeste au Moment OP EE s'opère la inansformation du sens de l’onde P et le raccourue de PR. Quant à la « bradvarythmie à ondes.P, sa)

“ables » dont nous avons reproduit plus haut la description, | seule une stricte fidélité à la conception classique concernant x la morphologie de l'onde P, interdit de la considérer comme une arvthmie sinusale. Nous avons vu que des faits nouveau À (DE cliniques et expérimentaux permettent d'envisager des exCep= 1% lions au schéma topographique de Lewis. C’est pourquoi | nous pensons que le point de départ du stimulus conserve, sur . les tracés que nous avons pu analyser (1), une origine haute, . sinusale ou parasinusale. Dans cette hypothèse, les modifiées tions de P et de PR peuvent se concevoir de deux façons : Ou bien il s’agit d’un trouble de la conduction Re. provoqué par l'effet vagal (mais il faut reconnaître : ‘que cet. effet allonge, plutôt qu'il ne raccourcit l’espace PR) ; OU Encore il Se produit un déplacement du point d'origine du sti. mulus du sein des formations aavo-auriculaires. Rappelé À qu ’expérimentalement, le déplacement du point d’origine de l’influx de la partie haute à la partie basse du nœud de Keith. et Flack — déplacement obtenu par refroidissement de la parlis haute — a pour expression - RARES une inversion de ne avec raccourcissemènt de PR.

[S AV Pen \ WA

{l ) Nous ne prendrons pas position en ce qui concerné SR cés de Wilson, n'ayant pu COREQUES nn origine}

a Ci

b) Acc ÉLÉRATION DU RYTHNE AURICULAIRE

: Dans l' ‘observation suivante, Ja Re de l'onde Se positive en onde P négativé a pour transition un aplatisse- ‘ment de l'onde P : elle s effectue au cours d’une accélération du rÿthmie auriculaire qui paraît « s'emballer »... Une pause . rardiaque survient, et le rythme recommence. SPAS

de Madame EAN: 22 ans, vient trouver lé Docteur: Jouve pour pal- | pitations, sensations de pauses cardiaques, dyspnée angoissænte . survenant par périodes de plusieurs jours, à la suite d'émotions et efforts. Les bruits du cœur sont vibrants, le rythme cardiarue 6 au moment des crises, variant entre 70 et 90. La tension artérieile : : est à 12-6. L'examen radioscopique révèle un cœur de dimensions Feu Po inférieures à à la normale, avec un arc inférieur” gauche plat. L'enreg istrement électrocardiographique montre les anomalies” suivantes res HR Re à ue vi

be ri ne

| L'intervalle PP présente une « et réeülière », faite dé TE .tycles- ‘comportant cinq, révolutions cardiaques présentant entre er - elles les intervalles. suivants . : 0792, (PTT, past (re 16... L apres + sn le ‘cycle. recommence. De * L'onde P qui succède. à à l'intervalle le plus long ‘est ioatite EtN, . relativement ample. Celle qui lui fait suite s'aplatit. Les trois ondes P précédées par les intervalles les” plus Gus sont: ‘franc her

ment négatives et légèrement pointues. \ | L'espace BR mesure 0°°16 à la suite des ondes € positives, et co à la suite des ondes P négatives. \ EE Les. ADessmimés its être considérés comme mir. ; maux. HN PSS ee | |

s Fic, 13. — Obs. Lan. — Transformation progressive du sens de

l'inde P, .vec raccourcissement de la séquence PR, au cours d’ime ‘uccélération du rythme auriculaire, Transformation en 3 temps ;: Fe po, Li ape 12 Der

pues par un coup ba Hétne ry imique. A Fais P est ; poéitiye cs pose # pace PARLE = 016 pour les intervalles PP de 072 et plus à elle est Sene el PR = TUE pour les intervalles PP inférieurs pe ég aux à ne HE Aie 0e ini RS AR ce pe RS JE Gi

Laon à cette. Rats AS PRES NE Trois éventualités nous paraissent en effet ie

(8) En évoquant les réserves que l'étude critique dE de PR nous ont inspirées, ‘on peut se demander s’il ne s pas simplement d’une instabilité du rythme sinusal, [ue risée par des, phases d’ emballement rythmique inter omp 188 LS par uni coupi de frein vagotonique, phases d’ embal SP COMTS desquelles la conduction intra- auriculaire s 1 fiée. A MAT PRES PRE PE NOR te A AR one ; jé bp). Pour snefaiiee au moins nee une certaine mesure LA ‘aux notions. classiques, on peut. envisager un. déplacement

Ve D Us du a a ue du Re s os ae Ja

RATER ARR “dé PR. Toutetots, on D dé ul …. dot sus CEE ds . accélération ee don auriculaire dans la es

cave ‘supérieure.

Oo) OA peut enfin concevoir un déficit de are ie jui sinusal qui se traduirait. tout d’abord par pen jen ronde auriculaire, puis par Ja libération d'un centre inft : ER / sinusal caractérisé par des complexes à ondes P négatives. K! É Après {rois « extra- contractions », une pause cardiaque pro-. longée permettrait au rythme sinusal de reprendre la commande et le cycle recommencerait. Si cette troisième éventii lité était la bonne, l'observation era alors pra ace dans le paragraphe suivant. ME

A ë y Gt) NRA S * A

ne . ©) ALTE RNANCE DE DEUX. sus: TOPHMIQUES MANIFESTENE \'HE DIFFÉRENTES. | Dns une observation de Brand et Léon. Gallavärdin que nous avons rapportée plus haut, on assiste à l'interférence d’un rythme sinusal à paroxysme bradycardique “ét dues : rythme auriculaire hétérotope considéré par les auteurs comme nodal, et caractérisé par une onde P négalive | et LP raccourcissement relatif de PR. Dans la plupart des cas, le rythme sinusal et le rythme « nodal » 8e » succèdent, sans an

ATOS Mais au. cours d’ une de ces transformations, entre l'onde P négative et 1 ‘onde P positive, s'insinue une onde P aplatie qui ‘constitue une forme intermédiaire. Les auteurs admettent que cette onde E aplatie traduit la somme algébri- : que des deux auriculogr ammes sinusal et nodal qui se produisent au même moment. Le caractère exceptionnel de cette anomalie et le fait que cette onde P survient à peu près * la eo devait se produire l'onde P négative, no une oe solide à cette interprétation.

Le même phénomène se retrouve dans une observation que ie nous avons déjà on (observation LES fig. 14). Ici ‘encore

[ [4 à j \ DA | *

RE AIER Fc. 14. = “Obs. Bea.. AÏtert —. Transformation progre essive ie Sens de l'onde P, avec raccourcissement de la séquence PR au cours de l’alternance de 2? séries rythmiques. Transformation en 3 temps, dans le sens : P Ne 7 pet É Ne à

VF: FE

ï w 4 de: “ \

ee une onde. ve nbfaue à Here à la place prévue de L° die P négative qui continuerait la série précédente ; elle inaugu d'autre part une série plus rapide d'ondes P positives. se pourrions adopter à notre tour l'hypothèse d’une production simultanée d’un stimulus à point de départ sinusal et d’un & stimulus à point de départ juxta nodal. Toutefois, nous éprorn- QE quelque hésitation à envisager une pareille coïncidence; cet de plus, un peu plus loin sur le tracé, survient un auriCu- F Jogramme négatif suivi d'un PR présentant la même durée que celui auriculogrammes négatifs de la phase de ralen- = tissement, et à partir duquel repr end la série des ondes P no- … sitives. Ces nr rythmiques sOnt ceux d'une eætrasys- tole décalante. Or, pour qu'une extrasystole soit décalante, il faut qu'elle se produise au lieu même d'élaboration habitueile . de l'influx. Si nous n ‘étions pas accoutumés par la théorie ? | classique. à ‘considérer qu'une “onde P négative avec raccour-

qu'à la suite d’une épreuve d'effort. Elle présente ici une net-.

L'examen physique révèle un premier bruit fortement dédouh'é. 5 La tension artérielle est à 13-7. L'image cardio-vasculaire est nor à 1

eu R — , AR net de PR a un point de départ auriculaire. inférieur, nous n’hésiterions pas à admettre que tous les auriculogrammes figurant sur ce tracé ont une origine sinusale ou parasinusale, et que les modifications dans le sens de P et la durée su de PR tiennent à une modification passagère du dromoto- é pisme auriculaire. Aussi bien cette modification peut-elle être : conçue dans son sens le plus général : un déplacement de l’origine du stimulus au sein même où au contact immédiat du tissu différencié cavo-auriculaire constituerait une Re prétation conciliant à la fois les modifications de l’ auriculogramme et de la séquence PR, et le caractère décalant de Fr lrasystole qui interromipl la série des ondes P positives.

Dans RAR nn suivante, comme dans l'observation BÉAï da transformation progressive de l'onde P n ’appar’ RCE

teté qui justifie une attention particulière. FRS , RES 4, Madame Lav.…. , 30. ans, consulte le Docteur Jouve pour des. cri | ses de palpitations ‘cardiaques avec pauses, durant 10 à 15 minutes, provoquées par les contrariétés, les efforts, fréquentes surtout le matin au réveil, et survenant par périodes de quelques semaines.

male à l'écran. cé | TA SÉRTONRE Examen électrocardiographique NDS ARS LA AN RIDE DIRE

L'étude des intervalles PP montre des cycles. assez réguli:: ms | composés de phases accélérées et ralenties. Au cours des phases accélérées, l’onde P est négative et pointue, l'espace PR mesure 016. Au cours des phases ralenties, l'onde P est PRES moins & ample, et PR mesure de 0718 à 0°*20. S

En période de repos, l'arythmie auriculaire présente une rer taine régularité. Le premier tracé de la figure 15 nous en offre an #2 exemple assez caractéristique. Après une pause de 1720 survient. un complexe auriculo-ventriculaire à onde P positive. Puis G'R8 plus tard, un second complexe à onde P positive : 0’’76 et 0"68 plus tard se produisent deux complexes à onde P négative. Après | une pause qui sera aussi de 120 se présentent à nouveau deux? ondes P positives distantes de 090 ; puis trois ondes P négatives. précédées d’un intervalle PP'de 072. Après une pause de 1716, ies deux ondes P positives sont distantes de 0”92 ; elles sont suivies de quatre ondes P négatives précédées ERseNRE: d'un intervalle air de 0”72.

Ces tracés ‘inspirent quatre remarques ; + S

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ER rs H'OUMIOTIET II LE - arr -UCS 0 980 HISSOLSOI 9197981809 99 D'O'H 91 Juepuod : svq ux ‘sed

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APE rythme | à Monde: P négatives a une remarquable régus 4

rité, puisque, sauf au cours du premier cycle, ses éléments se s c-r 4 eèdent à la fréquence de 0772. ol est d’ailleurs à noter que ee Hs se An de, deux nisteles : PP

É gen Eire UNE °b} Ce nn à pe B EU S A) à À partir dernière des, tee positives do le. pare un espace PP«

, est par aitement. rég

AU 0 à one cycle, davale PP cn + A TN ONSS POSTS chaque ce ie nue à ondes P né is augmente d’une RICE TEE UE 4 ds à) Le passage du rythe à + née gatifs au rime comporte toujours une ‘pause: de 116 à A 120.

Inoins on netteté, cu En es teur 4 je nn. à soi.

HUTAUICES phases accélérées à àondes P négativés. Sur le Dette gure 1 x une He de 1710, se a à trois CO

À P née Le est Men par. une nue 12 ha:

succède un seul complexe à onde EP positive. Après une

… 14, le rythme à ondes P négatives recommence à ve 4 une durée de base de 0772. Cette épreuve met donc en k NE VAL UN la remarquable constance du rythme à pres EP négatives. :

/ Mr | : \ 'ée Gare Ses re D (une minute de pas He ‘que sur place), Le rythme s'accélère tout d’abord! ; op les au. PAU culogramimes ont une onde FF positive et l'intervalle PP varie d 0754 à 0758 Gig. M é UP DA QUAOE AE

un peu a lent et Ra me ser l'intervalle PP Dre surant en moyenne 064 : s'il est? maintenant interrompu par des pores P: négatives 2 par TUE fois suivent l'onde B morale à à

sys CR

saûr ) À Notons ég element une pause de Fe séparant deux ondes BP à il positives.

FIG. ‘6: 2 Lobs Lav. Eu c lranstormation progr essive.du sens de : } l'onde. By Fe raccourcissement de la séquence PR, au cours Lee

Jalter ance de 2 séries rythmiques. La progressivité est particu di lièrement. nette sur le tracé inférieur ; elle correspond à une pro- ’

é dans lPaccélération ou RUE aies ire. \

dci s'opère une Porn Rene Fo D sens te onde, pe see 1e tra: ’é en effet, nous ARE È ue dure

ue, es nouveaux espaces PP de ds MT ON rondes P négatives plus amples encore À une pause de 4 16 survie après quoi tu) cycle analogue s ‘ébauche ; il ‘achève par une sél d'ondes 1 Négatives,. distantes. rég ulièrement de 07e Aa 2

v Me VI nes 1 une ere lente, ‘assez ir irrégulière, mn ne onde P positive et un espace PR de o°°18 à 0° 0, l’autre ph

rapide, rigoureusement fixe, comportant une onde A ne

tive et un espace PR fixe de 016. Eh Mes !

a "+4 75°) Les relations : qui unissent ces deux & séries ar élat de repos sont très particulières ; le passage dés phases à ondes Fe positives aux phases à ondes P: négatives s'effectue toujc a

au cours d’une accélération du rythme ; l'intervalle q

pare la dernière onde P ositive de la première onde P Mir} 2. Vitive est de-07 79/s0it if intervalle qui sépare deux ondes P | gatives. Le passage des ondes P négatives aux ondes ke posit ves comporte toujours une pause de l'ordre de fai 16 à

TE 3°) Aussitôt après l'épreuve d'effort, la série ee ond P positives à une fréquence beaucoup plus élevée et les “ue © P négatives disparaissent du tracé (la forme de |’ onde Psne ést JÉSNEA done pas subordonnée à la-fréquence cardiaque). et

y 4°) L'indépendance de ces deux séries ne est confirmée ar l'allure franchement extrasystolique que prés sentent les “complexes auriculo- ventriculaires à à ondes 0 nég tives, quelques instants après l "épre cuve d'effort. |

ti :. b°) Toutefois quelques minules après l'épreuve fe ete DES on constate au cours d’une accélération progressive du ryth- Re * nre auriculaire, une fransformation également progressive comportant au moins trois formes de trans ition entre 1 onde

P positive et l'onde P négalive. AUS PRE, RETUES 4740 En somme, toute une sériè d arguments met. en. évidence Pate la dualité des deux séries rythmiques. Mais le fait que d inter: A, valle PP qui sépare la dernière onde P positive de la première | onde P Res a eæactement la durée qui sépare de façon.

“constante les ondes P. négatives, est unñ argument en faveur Me ce: l'unicité d° ‘origine de ces deux séries rythmiques.

FC LON ‘seule. solution que nous puissions envisager est celle d’un deuxième centre d’incitation très voisin du point de départ habituel du stimulus, de fréquence un peu plus élevé 7. -que lui, et échappant auË influences vagales qui manifeste- ‘ments "exercent. sur le rythme à ondes P\ positives. On peut admettre dès lors, pour expliquer la transformation progres- -: sive de P constatée quelques minutes après l épreuve. d'effort, un glissement du point d'origine du stimulus, du centre nor- A mal au centre secondaire. Ce glissement s'effectuerait peutêtre à la faveur d’une libération OCRNE IE du système de CA commande cardiaque vis-à-vis de l'effet vagal qui paraît toul . à La fois imposer le rythme à ondes P positives et en ralentir la fréquence. Il est à noter en effet que chaque passage du rythme’ à P négatifs au rythme à P ons $ effectue. à à la faveur d'une Pouse cardiaque. |

AS Fe VUE D'ENSEMBLE SUR LES TRAGES DU | = TROISIEME GROUPE

Nous avons, en commençant l'étude des transformations progressives du sens de l'onde P, envisagé les diverses inter- L : prétations que l’on pouvait à priori. apporter à à cette anomalie | électrocardiographique. Les observations que nous avons ° - versées au débat permettent de cerner de plus près le pro- Dim j

ox Un premier point paraît hors de ou te : sous réserve que l’inversion de P ne soit pas subordonnée à une cause étrangère au cœur’et susceptible d'entraîner des modificalions de son potentiel électrique, cette inversion progressive ; du sens de l'onde traduit une modification de la conduction | auriculaire. £

ba Hébrié classique interprète celle inversion comme ca-:

__ ractérisant une conduction rétrograde. Cette conception, SOUS une forme aussi absolue, ne cadre pas avec les faits que nous -— avons observés. La transformation progressive peut en effet RE ‘Se produire sur un rythme d'entraînement sinusal. Les complexes. auriculo-ventriculaires à onde P négative inlerférent en certains points .avee les eomplexes à onde P positive, sur le mode des extrasystoles décalaniés, ce qui implique un * : point d'origine du stimulus très voisin sinon identique. Fail plus caractéristique encore, sur certains fracés (obs. Lav., le

rythme à ondes P négatives, s’ordonne à partir d'une onde P , positive, l'intervalle P P’ étant très exactement égal aux in-

tervalles P’ P’. L'inversion de P eut ne. pas s accompagner P P

de modifications de Ja séquence PR, et quand ces modifica- |

tions existent, elles ne sont pas telles que limpliquerait la doctrine classique.

Pour expliquer les tracés que nous avons analysés, nous

ne voyons donc que deux interprétations convenant à la ma-

porité des cas.

Un trouble de conduction auriculaire sans modificalion du point d’origine du stimulus.

>°) Un déplacement de’ ce point d’ origine compris dans ies limiles du nœud de Keith et Flack, ou, si elles existent vraiment, des diverses formations ‘de tissu différencié que l’on a groupées sous le nom de système cavo-auricülaire.

d < Considérations Générales

pret

dE étude des Don lies de PÉttenvalle PP avec rmodifiée. 2 üon de l'onde P permet de dégager deux séries de considéra- R rTUons. |

a) Les PREMIÈRES ONE TRAIT À LA VALEUR TOPOGRAPHIQUE : DE LA MORPHOLOGIE DE L'AURICULOGRAMME. Cette valeur inspire de sérieuses réserves que nous avons déjà formulées en conclusion de l'étude critique de l’auriculogramme, et que l'analyse de nos tracés nous permel de reprendre avec plus de 18, 20 EME « - à

Il existe en effet des faits expérimentaux qu'on peut op- | poser aux expériences classiques de Lewis. Ce sont les’ transformations progressives de l'onde P observées par De Somer. Ce sont également les enregistrements de dissociation inter-

j auriculaire réalisés par Scherf et Sieédeck : ici l'auriculogramme gauche. est tantôt positif, tantôt négatif, el il est bien dif- ficile d'admettre que le stimulus se déplace de haut en bas dans le premier cas, et de bas en haut dans le deuxième.

Les faits “cliniques sont à ce point de vue aussi impot- Fe Dans les observations de dissociation inter-aurieulaire ‘que nous avons analysées, l’onde P gauche est le plus souvent positive, mais elle peut être aussi négative, D'autre part, nous venons dé rappeler les raisons qui nous interdisent d'interpréter ; par la doctrine classique les tracés de transformalion progressive de londe P. Soulignons à ce propos que dans des

3, Observations du deuxième. groupe (obs. Ros.) caractérisées

par l'interférente de deux séries d'ondes P, Fun positive, l'autre-négative, nous avons {rouvé en certains Cas, Un I

Len lervalle PP’ égal aux intervalles P'P'. Dans ce cas cependant ÿ l’onde P’ est ‘franchement négative, l’espace P’ R° est plus HT, court de 0 ‘04 que l’espace PR : l’ identité des intervalles PP’ et

Re P'Pone, plaide- t-elle pas. ne en faveur de la DONNE ou de l'identité du point d'origine de P et de P°. Ds. Ces constatations sont troublantes ; elles s'opposent trop A: rénchement aux données traditionnelles, pour qu'on ne + conserve pas à leur égard la plus grande-circonspection. Mais nous mous croyons autorisé cependant à adopter dès mainte- & nant Ja position suivante.

Des expériences démonstratives ont montré que lorsque le stimulus parcourt l'oreillette de bas en haut, le sens de l'onde P est négalif : maës cette négativité n'est pas l’apana;e

de la Éd Une orale Elle Peur $ observer dans des- cas oùüya tout lieu de penser que le stimulus a pris son origine dans la région cavo-auriculaire, et traduit à notre : el no anomalie de la conduction auriculaire, que celle-ci soit dûe un déplacement du point d’origine du stimulus où à une . difications du pouvoir dromotrope dù myocarde. frais b) LA DEUXIÈME SÉRIE DE CONSIDÉRATIONS QUE. Nous. T ie GR UPES <

RE NOTRE ÉTUDE, A TRAIT AUX CARACTÈRES DES TROIS D'ANOMALIES RYTHMIQUES QUE NOUS. AVONS DISTINGUÉS. pars Un de ces ee correspond ne des faits aujour

YÉéhmic NES 71e . donnant FRE san P extrasystolie cle où à “à substi 4 tution au rythme sinusal, d'un rythme auriculaire. hétéro-

. lope. Ces faits s’observent avec une fréquence relative. Ils __s: présentent pas dans des conditions étiologiques particul un Ce mais traduisent? une ane pros Fa es

une bras eoneas ae de He Le mo cup ma uuriculaire, caractérisée par l'indépendancé des contractions LAN quriculaires droites e et gauches. Cette ‘anomalie présente trois | de caractères essentiels : elle est rarissime : elle ne s’observe que. à dans des circonstances très particulières qui impliquent un. trouble important de la nutrition du myocarde (cardiopathies | graves, états asphyxiques, prenne ue de Ja vie) ; enfin elle est toujours transitoire. AE RS RTE La transformalion progressive de l'onde. P ne constitue pas à en pois un groupe bién AéAnI à in s agit 4 une

nr ou encore sur un tracé présentant es séries rue .çjues alternant entre elles. Cette anomalie se présente ‘don ; comme une découverte fortuite, un hasard heureux de Vei

:, registrement. Elle ne correspond. pas exactement à = pathologique ; cependant nous. pouvons : re Ta manifeste du facteur neurotonique ; les tracés de cette

ti . rie s’observent en effet surtout chez les sujets. jeunes ; ans } A0 deux cas chez des sujets porteurs de cardiopathie congénitale Ve d'autre part la transformation progressive : de P apparait sous l'influence de la respiration, ou des RS Apte DhS es 1 : logiques d’excitation vagale. : ° LUE SES

| Cette anomalie est- elle: aussi rare que le laisserait suppo- Là ser le silence qui l’a entourée jusqu'ici ? — Il ne le paraît Das 4e si l’on fait état des six cas relevés parmi un millier sd’ observa- 11 lions dépouillées en vue de la PAPAOR ce ce mere ail. :